La fractura de cadera y la demencia aumentan con la edad y los pacientes que sufren ambas muestran peor recuperación funcional y mayor morbimortalidad. El manejo de estos pacientes supone un desafío para los equipos de ortogeriatría y rehabilitación ya que, a pesar de la evidencia sobre su beneficio, los resultados siguen siendo peores que los pacientes sin demencia. Por este motivo, y por la limitación en recursos sanitarios, muchos de ellos presentan dificultad para acceder a ellos, o se les excluye a una rehabilitación de menor intensidad. Actualmente, no disponemos de estudios suficientes sobre las mejores intervenciones rehabilitadoras en este grupo de pacientes pero se sugiere: 1) utilizar un modelo rehabilitador multidisciplinar adaptado al paciente con demencia, y 2) redefinir los resultados rehabilitadores no solo en términos de mejoría funcional, sino destacar otros objetivos como la calidad de vida, la disminución de complicaciones o la optimización del soporte social.
Hip fracture and dementia rates increase with age, and both groups of patients suffer increased morbidity and mortality and functional impairment. The management of these patients is a challenge for the orthogeriatric and rehabilitation team process, as despite the evidence on the benefit, the results analysed are still worse than in patients without cognitive impairment. For this reason, and due to the limitation in health resources, many of them have problems in accessibility to them, or are limited to a less intense rehabilitation. There are insufficient studies on the best rehabilitation interventions in this group of patients, but it is suggested: 1) to use a multidisciplinary rehabilitation model adapted to the patient with dementia, and 2) to redefine results of the rehabilitation of these patients not only in terms of functional improvement, without highlighting other concepts, such as quality of life, decrease in complications or improved social support.
Con el envejecimiento poblacional cada vez es más habitual la combinación de demencia y fractura de cadera. En España, según el Proyecto EURODEM, la prevalencia de demencia es del 8% en mayores de 65 años, llegando alcanzar el 30% en mayores de 85 años1. Respecto a la fractura de cadera, se ha llegado a calcular una incidencia aproximada de 45.000 fracturas de cadera al año, previniendo un aumento en mayores de 80 años2. En el informe anual del 2017 del Proyecto de Registro Nacional de Fracturas de Caderas por Fragilidad (RNFC) se ha registrado que casi la mitad de los pacientes presenta deterioro cognitivo medido por el Short Portable Mental Status Questionnaire de E. Pfeiffer (SPMSQ)3. La prevalencia varía en los diferentes estudios dependiendo de los criterios utilizados para el diagnóstico de demencia. De este modo, podemos encontrar en el metaanálisis de Seitz et al.4, que incluyó un estudio español de Formiga et al.5, la presencia de demencia en pacientes con fractura de cadera mediante criterios de DSM III/IV en un 19,2% y de deterioro cognitivo mediante el Mini Mental State Examination (MMSE) en un 41,8%. El mismo autor, en una cohorte canadiense de 45.602 fracturas de cadera, detectó un 23,9% de demencia al definirla como aquellos pacientes que tenían el diagnóstico determinado por un médico en los 5 años anteriores a la fecha de la fractura de cadera6.
La relación entre la fractura de cadera y la demencia ha sido descrita en la literatura como «amistades peligrosas», compartiendo características comunes propias de 2grandes síndromes geriátricos como ser frecuentes e invalidantes pero también prevenibles, así como sus complicaciones7. Se estima que presentar deterioro cognitivo moderado-severo multiplica al menos por 2el riesgo de presentar una fractura de cadera y también para una segunda fractura de cadera8. Igualmente, se ha relacionado con la pérdida de memoria autopercibida en estadios incipientes del deterioro cognitivo9. Las causas de caída en pacientes con demencia son multifactoriales: trastorno de la marcha y equilibrio (alteración función ejecutiva y apraxia marcha), trastornos conductuales y uso frecuente de psicofármacos. Sin embargo, existen otras causas de fractura de cadera relacionadas con la demencia independientes de la caída, como son: la mayor prevalencia de caquexia/ sarcopenia, osteoporosis, déficit de vitamina D y depresión10.
Los pacientes con demencia tras fractura de cadera tienen mayor número de complicaciones, mayor estancia hospitalaria, mayor riesgo de institucionalización y mortalidad en comparación con aquellos sin demencia, pudiendo llegar a doblar este riesgo6,11. Pero también se ha demostrado que en ocasiones presentan una menor accesibilidad a los programas de rehabilitación, que ingresan en servicios de rehabilitación de menor intensidad o en servicios que no están preparados para su manejo12,13. Esto pone de manifiesto que, a día de hoy, la rehabilitación sigue siendo un reto a la hora de determinar qué pacientes son los más adecuados para continuar el tratamiento rehabilitador y qué tipo de rehabilitación requieren. En vista de esta situación, decidimos realizar una revisión sobre los modelos de rehabilitación aplicados en pacientes con demencia y fractura de cadera, así como los resultados obtenidos a corto y largo plazo, y describir las características de los pacientes con mayor potencial rehabilitador.
Impacto de la demencia en la fractura de caderaEn un estudio comparativo australiano de Mitchell et al.13 de 8.785 pacientes con fractura de cadera y demencia respecto 23.500 sin demencia se observó que los primeros presentaban al mes mayor mortalidad (11,7% vs. 5,7%), menor porcentaje de regreso a domicilio (17,3% vs. 24,3%) y mayor estancia media hospitalaria (22,2 días vs. 21,9 días). En nuestro país se han realizado pocos estudios sobre la rehabilitación en este grupo de pacientes y los resultados muestran también peores datos funcionales y mayor mortalidad. En el estudio de Baztán et al.14 de 116 pacientes con fractura de cadera en una Unidad de Recuperación Funcional, los pacientes con demencia (60% de la cohorte) mostraron, al año, peores resultados funcionales (deambulación de forma independiente 10% vs. 73%), mayor mortalidad (21% vs. 9%) y mayor institucionalización (31,8% vs. 13.8%). Estos resultados se reprodujeron en una cohorte valenciana de Tarazona-Santabalbina et al.15 con 1.258 fracturas de cadera (demencia en un 28,1%). En el estudio de Alarcón et al.16 de 502 pacientes (demencia en el 18,5%) se analizaron, aplicando la clasificación de Penrod17, el pronóstico funcional y el riesgo de mortalidad a los 3, 6, 12 y 24 meses, objetivando que en el grupo de pacientes mayores de 84 años con mayor dependencia y demencia presentaban peores datos funcionales (probabilidad de recuperar su situación funcional previa el 11,1, el 19,2, el 23,9 y el 23,9%) y mayor mortalidad (probabilidad de fallecer el 35,7, el 40,5, el 47,6 y el 71,4%). Finalmente, se debe destacar el ensayo clínico de Vidán et al.18 que analizó la eficacia de la colaboración ortogeriátrica en fase aguda; mostró en el subgrupo de pacientes con demencia peores resultados funcionales pero señaló que en ambos grupos existían ganancias funcionales. De esta forma, estos resultados deberían valorarse con prudencia, ya que puede existir un beneficio aunque los datos funcionales sean peores, pues en la práctica clínica los objetivos terapéuticos son individuales y pueden estar condicionados por la complejidad de las características de los pacientes y, por tanto, para una mejor interpretación es necesario conocer el potencial rehabilitador de cada paciente.
Factores pronóstico de rehabilitaciónCaracterísticas de la demenciaEl tipo de demencia puede interferir en la rehabilitación al afectar diversas funciones cognitivas, determinar alteraciones de la marcha y presentar distintos trastornos del comportamiento. El mayor grado de demencia se ha relacionado con peores resultados funcionales, como se mostró en el estudio retrospectivo de Tarazona-Santabalbina et al.15 (deambulación a los 6 meses: leve 72%, moderado 56% y severo 41%). La severidad limitará la reproducción de ejercicios y seguimiento de instrucciones por afectación en la planificación y capacidad organizativa. De este modo, se ha demostrado que pacientes con dificultades en la orientación y la construcción visual en el MMSE necesitan más tiempo de rehabilitación19. Sin embargo, la mejoría funcional se puede lograr en pacientes con demencia moderada a severa, ya que el entrenamiento motor utiliza la memoria de procedimiento, que permanece conservado incluso en etapas más tardías, aunque hay estudios donde incluyen pacientes con demencia severa que no han demostrado mejoría significativa20-23. Además, el estadio de la demencia puede implicar mayor complejidad en su manejo al estar asociado a mayor comorbilidad, polifarmacia y complicaciones24. Por otro lado, uno de los pilares para la correcta adherencia al tratamiento rehabilitador es el control de los síntomas conductuales y psicológicos (SCPD). La tendencia al vagabundeo, alteración del sueño-vigilia, agresividad, alucinaciones, depresión, ansiedad, apatía y la mayor presencia del síndrome poscaída puede llegar a entorpecer la calidad y la cantidad de sesiones realizadas. En este sentido, el manejo combinado de los trastornos afectivos y cognitivos ha demostrado ser fundamental para obtener mejores resultados25.
Situación funcional previaEl deterioro cognitivo y la situación funcional previa a la fractura contribuyen a presentar peores resultados funcionales, pero se ha demostrado que la peor situación funcional previa se asocia con mayor fuerza a peores resultados funcionales, más que el propio deterioro cognitivo23,26,27.
Situación nutricionalEl paciente con demencia presenta frecuentemente, y de manera progresiva, pérdida de peso ponderal en el transcurso de la enfermedad, de manera que le predispone durante el periodo perioperatorio a mayor riesgo de desnutrición, agravándose durante la estancia, influyendo negativamente en la evolución, con peores resultados funcionales y mayor mortalidad14. La intervención nutricional es esencial para el proceso rehabilitador y mejora la calidad de vida del paciente y su cuidador (consejos dietéticos, técnicas para facilitar el abordaje de los trastornos de comportamiento alimentario y la suplementación oral).
ComorbilidadLos pacientes con demencia presentan a menudo múltiples enfermedades crónicas contribuyendo a la complejidad de sus cuidados. La comorbilidad asociada a la demencia ha mostrado ser un marcador pronóstico independiente de mortalidad28, aunque también se ha observado que la propia demencia resulta ser un factor de riesgo para presentar fractura de cadera y mayor mortalidad independiente de otros factores29. En el estudio de Vidán et al.18 se mostró que tras la intervención geriátrica multidisciplinar los pacientes presentaron un 45% menos de muerte o complicaciones mayores.
DeliriumLos pacientes con fractura de cadera desarrollan delirium en un 35-65% tras el ingreso hospitalario y, en especial, los pacientes con demencia tienen 6veces mayor probabilidad de desarrollar delirium postoperatorio que los que no la presentan30. El delirium tiene un impacto significativo en el pronóstico del paciente, presentando mayor riesgo de complicaciones y mortalidad, siendo independiente de presentar demencia31. Además puede ser predictor de acelerada disminución cognitiva adicional32. En este sentido, se han observado diferentes trayectorias cognitivas medidas por MMSE durante la convalecencia tras la fractura de cadera (mejoría, deterioro y estabilidad cognitiva), siendo de utilidad, como punto de partida, para informar a los cuidadores sobre el pronóstico y planificar correctamente los cuidados33. No obstante, un estudio reciente no mostró asociación entre resultados funcionales y ganancias cognitivas en el MMSE al final del proceso rehabilitador entre pacientes con y sin demencia34.
DolorEl manejo del dolor en el paciente con demencia es complicado, y aunque no se aprecian cambios en el umbral de respuesta al dolor, sí existen en su tolerancia al mismo ya que el componente afectivo del dolor se encuentra modificado, siendo más frecuente la aparición de SCPD. Esta peculiaridad, junto a la dificultad para expresar verbalmente el dolor, impide la identificación del mismo, provocando un mal uso analgésico. En una revisión sistemática se evidenció que los pacientes con demencia tras la fractura de cadera no recibían la misma cantidad de analgésicos opioides que los pacientes sin demencia35.
Nuevas caídasEn estos pacientes, que presentan mayor riesgo de caídas, resulta prioritario el tratamiento preventivo de nuevas caídas, no solo por el riesgo de fracturas, sino también por la alta incidencia de síndrome poscaída. Existe poca evidencia sobre la efectividad de las intervenciones para mejorar el bienestar físico y psíquico tras las caídas en pacientes con demencia y los componentes de intervención dirigidos a factores de riesgo conocidos para caídas no han demostrado ser consistentemente efectivos para ellos36,37, siendo pocos los estudios que muestran beneficio mediante una intervención multidisciplinar38,39. Respecto a la sujeción mecánica para evitar caídas, se describe un uso del 75% para pacientes con vagabundeo errático no controlado. Existe gran controversia entre los estudios y la práctica clínica, ya que el uso de sujeciones no solo no logra disminuir el número de caídas de forma significativa, sino que, por el contrario, las caídas que se producen, tienen consecuencias en ocasiones más graves. En la toma de decisión de la misma se debe valorar el beneficio/riesgo e intentar asegurar un plan de cuidados complementario (actuaciones ambientales, mayor ratio personal, revisión farmacológica y formación en el personal sanitario)40.
Soporte socialUn óptimo soporte social en el anciano se asocia a una mayor adherencia a largo plazo para la actividad física y el ejercicio. Y, en particular, en pacientes con demencia la participación de la familia o cuidador puede mejorar los resultados funcionales41. Por otra parte, debemos mostrar medidas para la prevención, detección y tratamiento de la sobrecarga del cuidador ya que es frecuente antes de la fractura o secundario a esta por el empeoramiento funcional.
Medios terapéuticosFisioterapia y terapia ocupacionalLa rehabilitación en estos pacientes se enfoca en mejorar la movilidad y potenciar habilidades de autocuidado, así como en reducir estados confusionales y controlar los SCPD. Por esta razón, una de las claves fundamentales en el programa rehabilitador es el trabajo conjunto del fisioterapeuta y terapeuta ocupacional. El entrenamiento físico está suficientemente demostrado que aumenta el rendimiento físico y cognitivo, y controla los trastornos de comportamiento en pacientes con demencia42. Aunque los ejercicios requieren mayor supervisión, existe evidencia sobre el beneficio del ejercicio estructurado, tanto aérobico y anaerobio, así como en variedad de formas mediante fisioterapeutas, enfermeras, auxiliares de enfermería o cuidadores. Sin embargo, se han desarrollado pocos estudios respecto cómo debe manejar el fisioterapeuta a estos pacientes y se desconocen el tipo, la cantidad y la frecuencia de ejercicio a realizar pero las últimas revisiones apuntan a que debe ser temprano y lo más intensivo posible43. En la mayoría de los estudios analizados, se incorporan actividades de la vida diaria (AVD) en el programa de rehabilitación, ya que parece obtener mayor adherencia al tratamiento al encontrarse el paciente más familiarizado. En una encuesta del Reino Unido dirigida a fisioterapeutas que trabajaban con pacientes con demencia, expusieron que se sentían presionados para ajustar al enfoque rehabilitador convencional en su práctica diaria, a pesar de considerar que no era el más apropiado para ellos, y reconociendo que muchos de ellos presentaban potencial rehabilitador44. Respecto a la terapia ocupacional, además de ser considerada un puente entre el cuidador y el paciente, y mejorar las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, participa en las sesiones de terapia cognitiva reduciendo SCPD y disminuyendo sobrecarga cuidador, mejorando de esta forma la calidad de vida45.
Enfermería y auxiliares de enfermería. Formación personal sanitarioLa colaboración por parte del personal sanitario para la AVD fuera de las sesiones terapéuticas durante la mayor parte del día es básico para el programa rehabilitador. Además, se ha mostrado mayor éxito rehabilitador en aquel modelo donde el personal sanitario no solo colabora en la rehabilitación, sino que ha sido formado sobre las características del paciente con demencia, principalmente en el manejo del dolor y el delirium. Por otro lado, se debe mencionar el papel de la enfermera de enlace («specialist liaison nurse») para la mejor continuidad asistencial en estos pacientes46.
Integración del cuidador principalEn la atención al paciente con demencia urge un enfoque integral de cuidados cercano a las realidades de cada familia, en el que los profesionales han de tener en cuenta la experiencia no solo del paciente, sino de toda la unidad familiar. Este modelo de abordaje sistemático familiar es fundamental en el manejo diario y es una de las claves para el éxito rehabilitador. El papel del cuidador principal se basa, principalmente, en que presenta un vínculo que le permite conocer la personalidad del paciente, así como sus habilidades y comportamientos. De este modo, podrá indicar de qué manera funciona el paciente y participar de manera integrada en el proceso rehabilitador42. Destacar que, en ocasiones, en nuestro medio disponemos de centros de rehabilitación que se encuentran geográficamente lejos del núcleo familiar, dificultando la colaboración del cuidador. No obstante, es necesario que estos cuidadores dispongan de apoyo y formación, ya que en ocasiones asumen funciones para las que no están preparados.
Tecnologías de la información y comunicaciónLa incorporación de nuevas tecnologías en los servicios de salud implica un cambio en la concepción, organización y gestión de estos servicios. En este sentido, los pacientes con demencia pueden beneficiarse de programas de telerrehabilitación adaptados a sus necesidades, así como disfrutar de las ventajas que plantea el sistema de telemedicina a través de la teleconsulta, ya que puede mejorar la calidad asistencial evitando desplazamientos en pacientes ingresados tanto en centros de rehabilitación como en residencias.
Recursos rehabilitadoresLos beneficios de la rehabilitación en estos pacientes exigen que puedan ser admitidos con mayor facilidad en los recursos sanitarios. Sin embargo, los recursos son limitados y la distribución de estos varía en función de la geografía, la organización particular de cada centro hospitalario, las características del paciente y preferencias de los cuidadores. En el registro de RNFC del 2017 el destino de los pacientes con fractura de cadera con y sin demencia variaba según el hospital y solo un 23% utilizaba al alta Unidades de Recuperación Funcional y un 31% centro residencial3. En el estudio canadiense Seitz et al.12 de 11.200 pacientes con demencia y fractura de cadera, se comparó la efectividad de los distintos recursos rehabilitadores disponibles y se observó que un 40% de los pacientes no recibía tratamiento rehabilitador y que la rehabilitación hospitalaria, que se realizó en un 28%, se asociaba a menor riesgo de reingreso y mortalidad, y mayor recuperación funcional a largo plazo, en comparación con formas menos intensas de rehabilitación, como fueron centros de cuidados crónicos y rehabilitación domiciliaria, que se utilizaron en un 22 y un 10%, respectivamente.
Medio hospitalarioLa efectividad de la rehabilitación varía según el modelo utilizado, obteniendo resultados muy heterogéneos; aunque se dispone de una creciente evidencia sobre la rehabilitación específica de los pacientes geriátricos complejos, incluidos aquellos con demencia, existen dudas por parte de los propios profesionales sobre su efectividad. Particularmente, se observó en el estudio australiano de Mitchell et al.13 que presentar demencia tenía menor probabilidad de realizar rehabilitación en Unidades de Recuperación Funcional. Los factores que pudieron limitar el acceso a estas unidades australianas fueron analizados: mal manejo de la información hospitalaria (informes al alta, codificación), manejo subóptimo de comorbilidades (evitables como el delirium), actitud de los profesionales sanitarios, la disponibilidad de recursos sanitarios, la falta de calidad de evidencia científica y, finalmente, la falta de formación del personal sanitario47.
Medio residencialLos centros residenciales son uno de los recursos que se utilizan con mayor frecuencia en este tipo de pacientes ya que, de por sí, presentar demencia es uno de los factores determinantes para la institucionalización, junto la edad avanzada, la comorbilidad y el deterioro de la marcha. Se ha observado que aquellos pacientes institucionalizados previamente tienen más probabilidad de regresar a la residencia, sin la posibilidad de valorar individualmente posibles ganancias funcionales en unidades de rehabilitación48. Por otro lado, destacar el papel de la residencia temporal en nuestro medio como recurso rehabilitador con mayor acceso a los cuidadores, aunque, a día de hoy, no existen estudios específicos sobre los beneficios en estos pacientes.
DomicilioExiste poca evidencia sobre la efectividad de la rehabilitación domiciliaria en pacientes con demencia y fractura de cadera. El estudio de Seitz et al.12 mostró que los pacientes con demencia tenían peores resultados funcionales y mayor mortalidad respecto a los que ingresaron en centros de cuidados crónicos u hospitalarios, junto a mayor riesgo de caídas respecto a los que no se rehabilitaban (probablemente determinados por la mayor inmovilidad). En el estudio de Moseley et al.49, que compara la eficacia del ejercicio de alta y baja intensidad en domicilio, no se observaron diferencias significativas, pero en la submuestra de pacientes con demencia aquellos que recibieron ejercicio de alta intensidad presentaron mejoría funcional. El estudio de Giusti et al.50, que compara los beneficios funcionales de la rehabilitación en medio residencial y domiciliaria, no encontró diferencias significativas entre ambos grupos, aunque señaló que los pacientes en domicilio presentaban previamente mejor situación funcional.
Modelos de rehabilitación multidisciplinarLa mayoría de las intervenciones en rehabilitación para fractura de cadera no están diseñadas para satisfacer las necesidades específicas de los pacientes con demencia. Y aunque se confirma cada vez más que debe existir una intervención multidisciplinar en pacientes con enfermedades crónicas, como la demencia, se desconoce el tipo de programa rehabilitador que debemos aplicar. El grado de evidencia respecto a las mejores intervenciones no es concluyente debido a la heterogeneidad y la falta de calidad de los pocos estudios encontrados en los últimas revisiones sistemáticas realizadas51,52 pero parece que la rehabilitación multidisciplinar es posible y que los resultados son mejores que la rehabilitación convencional, mostrando ganancia funcional que persiste a largo plazo, disminuyendo el riesgo de caídas y presentando mayor probabilidad de regreso a domicilio (tabla 1).
Descripción de estudios
| Autores, año, ubicación | Diseño | Características de la muestra y medida del deterioro cognitivo | Intervención | Seguimiento | Medidas de resultado | Conclusiones |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Goldstein et al.63, 1997, EE. UU. | CP | n=58 (38 demencia)Edad media 84 añosEscala MDRS | Colaboración ortogeriátrica en fase aguda. Rehabilitación en hospital. Equipo multidisciplinar, reunión con familia, 2h diarias de fisioterapia y terapia ocupacional | 1 mes | Funcionalidad (FIM)Regreso a domicilioEstancia media | Los pacientes con demencia presentaron mayor estancia hospitalaria y peores resultados funcionales. Pero en ambos grupos presentaron similares ganancias funcionales absolutas. No se encontraron diferencias respecto al porcentaje de regreso a domicilio |
| Heruti et al.54, 1999, Israel | CP | n=204 (54 demencia)Edad media 80 añosEscala MMSE | Colaboración ortogeriátrica en fase subaguda. Rehabilitación en centro geriátrico. Equipo multidisciplinar, reunión semanal, rehabilitación 6h semanales | 1 mes | Funcionalidad (FIM, IM)Estancia media | Los pacientes con demencia presentaron peores resultados funcionales. La ganancia absoluta funcional pareció ser independiente de tener demencia, mientras que la ganancia funcional relativa dependía de ello. La estancia media fue mayor en pacientes con demencia |
| Rolland et al.20, 2004, Francia | CP | n=61 (31 demencia)Edad media 84 añosEscala MMSE | Colaboración ortogeriátrica en fase subaguda. Rehabilitación en centro geriátrico. Equipo multidisciplinar, reuniones semanales, 2sesiones diarias de rehabilitación de una hora durante 5días a la semana | 2 meses | Funcionalidad (FIM, IM)Estancia media | Los pacientes con demencia presentaron peores resultados funcionales pero la ganancia funcional absoluta fue parecida en ambos grupos. La estancia media fue mayor en pacientes con demencia |
| Giusti et al.50, 2007, Italia | CP comparativo | n=96n=41 domicilion=55 residenciaEdad media 84 añosEscala SMPSQ | Colaboración ortogeriátrica en fase subaguda. Rehabilitación en domicilio con programas determinados por los fisioterapeutas e intervención equipo multidisciplinar vs. rehabilitación medio residencial con fisioterapia varias veces por semana | 3, 6, 12 meses | Funcionalidad (IB) | No se observaron diferencias entre los niveles de recuperación funcional en ambos grupos |
| Al-Ani et al.26, 2010, Suecia | CP | n=246Edad media 85 añosEscala SMPSQ | Colaboración ortogeriátrica en fase subaguda. Rehabilitación en centro geriátrico.Equipo multidisciplinar, fisioterapia y terapia ocupacional diaria vs. rehabilitación habitual con fisioterapia varias veces a la semana en la residencia. Si procedían de residencia, regresaban a residencia | 4 y 12 meses | Funcionalidad (AVD)Deambulación | Los pacientes con demencia tras la intervención presentaron mejores resultados funcionales y de deambulación. La mejor situación funcional previa resultó ser predictor de mejoría funcional en estos pacientes |
| Huusko et al.21, 2000, Finlandia | EAR | n=243 (132 demencia)n=120 (79 demencia)n=123 (67 demencia)Edad media 80 añosEscala MMSEDemencia leve (18-23) n=68; demencia moderada (12-17) n=36; demencia severa (0-11) n=28 | Colaboración ortogeriátrica en fase subaguda. Rehabilitación en centro geriátrico. Equipo multidisciplinar, reunión semanal, fisioterapia y terapia ocupacional 2veces al día, apoyo de enfermería en AVD durante el día, asesoramiento familiar y visita antes y después al domicilio vs. rehabilitación convencional en otro centro | 3 y 12 meses | Funcionalidad (AVD)Regreso a domicilioEstancia mediaMortalidad | En el grupo de intervención los pacientes con demencia leve o moderada presentaron menor estancia media hospitalaria y mayor probabilidad de regreso a domicilio a corto y largo plazo. No se observaron diferencias en mortalidad y estancia media en ambos grupos |
| Naglie et al.22, 2002, Canadá | EAR | n=279n=141 (35 demencia)n=138 (39 demencia)Edad media 81 añosEscala sin registrar | Colaboración ortogeriátrica en fase aguda. Rehabilitación en hospital. Equipo multidisciplinar, formación personal, reunión semanal, supervisión por geriatra, rehabilitación 2veces al día durante 5días a la semana vs. rehabilitación convencional con acceso limitado a fisioterapia y terapia ocupacional | 3 y 6 meses | DeambulaciónRegreso a domicilio | No se objetivaron beneficios en la deambulación respecto al grupo control pero se encontró mayor porcentaje de regreso a domicilio |
| Vidán et al.18, 2005, España | EAR | n=319n=155 (39 demencia)n=164 (39 demencia)Edad media 81 añosEscala sin registrar | Colaboración ortogeriátrica en fase aguda. Rehabilitación en hospital. Equipo multidisciplinar, valoración geriátrica temprana con seguimiento diario y reunión semanal vs. rehabilitación convencional en hospital con visita del geriatra a demanda del traumatólogo | 3, 6 y 12 meses | Funcionalidad (Katz)Deambulación (FAC)Estancia mediaMortalidad | Los pacientes con demencia mostraron peores resultados en funcionalidad y deambulación respecto a los que no la presentaban. Pero en ambas intervenciones se observó ganancia funcionalNo se objetivaron diferencias en estancia media hospitalaria ni en la recuperación funcional a largo plazo. Menor mortalidad hospitalaria en los pacientes con y sin demencia en el grupo de intervención |
| Shyu et al.38, 2008, Taiwán | EAR | n=160n=79 (35 demencia)n=81 (32 demencia)Edad media 81 añosEscala MMSE chino | Colaboración ortogeriátrica en fase aguda. Rehabilitación en hospital. Disponían de 4visitas de enfermería, 3de fisioterapeuta y una del geriatra y después en el domicilio 8visitas de enfermería y 3de fisioterapeuta durante 3meses vs. rehabilitación convencional en el hospital y en la residencia | 1, 3, 6, 12, 18, 24 meses | Funcionalidad (AVD)DeambulaciónNuevas caídas | Los pacientes con demencia en el grupo de intervención tuvieron mayor probabilidad de recuperar la marcha que en el grupo control. No diferencias en riesgo a institucionalización a largo plazo. Se observó disminución del riesgo de caídas en el grupo de intervención pero solo en los pacientes sin demencia |
| Moseley et al.49, 2009, Australia | EAR ciego por parte del evaluador | n=160n=80 (30 demencia)n=80 (24 demencia)Edad media 82 añosEscala SPMSQ | Colaboración ortogeriátrica en fase aguda. Rehabilitación con ejercicio de alta intensidad: 60min/día en hospital y domicilio durante 3meses vs. ejercicio de baja intensidad: 30min/día durante un mes sin visitas en domicilio | 1 y 3 meses | Funcionalidad (IB) Velocidad de la marcha | El programa no mostró mayor beneficio en generalSin embargo, los pacientes con demencia obtuvieron mayor beneficio con ejercicio de alta intensidad |
| Stenvall et al.39, 2012, Suecia | EAR | n=199 (64 demencia)Edad media 82 añosMedido por diagnóstico previo en historia | Colaboración ortogeriátrica en fase aguda. Rehabilitación en hospital. Equipo multidisciplinar, rehabilitación temprana, formación sanitaria de enfermería, 12pacientes para un fisioterapeuta y un terapeuta ocupacional vs. rehabilitación convencional con 14pacientes para un fisioterapeuta y 54pacientes para un terapeuta ocupacional | 4 y 12 meses | Funcionalidad (IB) DeambulaciónNuevas caídasRegreso a domicilioEstancia media | En el primer trimestre de intervención los pacientes habían recuperado la marcha dentro del domicilio y al año las actividades básicas que realizaban antes de la fractura. El riesgo de caídas disminuyó en ambos grupos y la estancia hospitalaria resultó menor en el grupo de intervenciónNo se encontraron diferencias en el porcentaje de regreso a domicilio |
| McGilton et al.53, 2013, Canadá | Diseño cuasiexperimental antes y después | n=149n=76 (22 demencia)n=73 (17 demencia)Edad media 82 añosEscala MMSE | Colaboración ortogeriátrica en fase subaguda. Rehabilitación en centro geriátrico centrado en el paciente con demencia. Programa de prevención de delirium, formación profesionales sanitarios y cuidadores, énfasis en las capacidades del cuidador y entender la personalidad del paciente vs. rehabilitación convencional en otro centro | 3, 6 y 12 meses | Funcionalidad (FIMM) Deambulación (NMS)Regreso a domicilio | No se observaron diferencias en aumento de funcionalidad y deambulación. Sin embargo, los pacientes del grupo de intervención tenían más probabilidades de regresar a domicilio |
AVD: Actividades de la vida diaria; CP: cohorte prospectivo; EAR: ensayo aleatorizado; FIM: Functional Independence Measure; FIMM: FIM-Mobility; FIMS: FIM Subescale Activities of Daily Life; IB: índice de Barthel; IM: índice de Montebello; MDRS: Mattis Dementia Rating Scale; MMSE: Mini Mental State Examination; NMS: New Mobility Score; SPMSQ: Short Portable Mental State Questionnaire.
En los estudios se interviene con una rehabilitación de tipo multidisciplinar con colaboración ortogeriátrica en fase aguda o subaguda. En ninguno se describen con precisión las técnicas de rehabilitación realizadas, aunque todo apunta que la sesión terapéutica debe ser temprana, intensiva (tan alta como sea posible), individualizada y continuada. En general, y partiendo del prototipo de rehabilitación del estudio de Huusko et al.21, se trata de intervenciones realizadas por un equipo multidisciplinar (principalmente médico especialista de geriatría, rehabilitación y traumatología, enfermera, trabajadora social, fisioterapeuta y terapeuta ocupacional, junto a otras especialidades) con valoración geriátrica integral, planificación al alta, colaboración permanente del fisioterapeuta y terapeuta ocupacional y, en muchas ocasiones, de enfermería, acompañado de formación sobre fractura de cadera tanto para el personal sanitario como para el cuidador. Destacar el estudio de McGilton et al.46, con un programa centrado en las necesidades del paciente con demencia, que pone énfasis en la formación del dolor y delirium, y en la integración del cuidador (tabla 2). También otras intervenciones más peculiares, como los estudios de Shyu et al.38 y Stenvall et al.39, que intervienen sobre el riesgo de caídas, o el estudio de Moseley et al.49, con un programa de ejercicios de diferente intensidad en domicilio.
Características de la rehabilitación geriátrica multidisciplinar
| Componentes | Personal sanitario | Efectos |
|---|---|---|
| 1. Rehabilitación | ||
| Evaluación funcional y cognitiva | ME en rehabilitaciónME en geriatríaME en traumatologíaEnfermeraAuxiliar de enfermeríaFisioterapeutaTerapeuta ocupacionalLogopedaTrabajadora Social | Mejoría funcional18,21,54,63Disminución institucionalización18,21,22,39,63Disminución estancia hospitalaria18,20,39,54,63 |
| Objetivo individualizado | ||
| Tratamiento multidisciplinar | ||
| Rehabilitación temprana e intensiva | ||
| Reuniones semanales para valorar el progreso del paciente | ||
| Planificación del alta desde la primera semana | ||
| 2. Manejo de la demencia | ||
| Herramientas de valoración | ME en geriatríaME en psiquiatríaME en neurologíaME en rehabilitaciónEnfermeraAuxiliar de enfermeríaFisioterapeutaTerapeuta ocupacionalNeuropsicólogo | Mejoría funcional53,56Disminución agitación56 |
| Correcta comunicación | ||
| Control ambiental | ||
| Mejorar habilidades | ||
| Identificar cuidador principal | ||
| Conocer personalidad del paciente | ||
| 3. Manejo del delirium y dolor | ||
| Herramientas de valoración | ME en geriatríaME en psiquiatríaME en rehabilitaciónEnfermeraAuxiliar de enfermeríaFisioterapeutaTerapeuta ocupacional | Disminución de complicaciones55,56Disminución estancia hospitalaria58Mejoría funcional57 |
| Prevención | ||
| Detección y tratamiento | ||
| 4. Manejo de la comorbilidad y las complicaciones | ||
| Prevención | ME en geriatríaME según patologíaEnfermeraAuxiliar de enfermeríaNutricionista | Disminución estancia hospitalaria18,20,39,54,63Disminución mortalidad18,20Disminución riesgo caídas38,39 |
| Detección y tratamiento | ||
| Riesgo caídas y desnutrición | ||
| 5. Apoyo y educación al equipo sanitario | ||
| Talleres y sesiones sobre principales síndromes geriátricos | ME en geriatríaEnfermeraEnfermera de enlace | Mejora la actitud del equipo hacia pacientes con demencia46,59Mejora el conocimiento y las habilidades del cuidado al anciano60Mejora el ambiente de trabajo61 |
| Formación de nuevas enfermeras y enfermeras de enlace | ||
| 6. Apoyo y educación al cuidador/ familia | ||
| Talleres y sesiones sobre conocimiento en cuidados de pacientes con demencia | ME en geriatríaEnfermeraAuxiliar de enfermeríaTerapeuta ocupacionalPsicólogoTrabajadora social | Disminución institucionalización62 |
| Detección sobrecarga cuidador | ||
ME: médico especialista.
Cuadro modificado de McGilton et al.46.
A corto plazo (< 3 meses): en todas las cohortes prospectivas20,26,50,54,63 los pacientes con demencia presentaron peor situación funcional al inicio y al final del estudio pero presentaron beneficios en ganancia funcional absoluta20,54,63. En todos los ensayos aleatorizados18,21,22,38,39,49,53 que compararon intervención geriátrica multidisciplinar con rehabilitación convencional se demostraron mejorías en ganancia funcional. En Stenvall et al.39, en el primer trimestre de intervención, los pacientes habían recuperado la marcha dentro del domicilio. En Moseley et al.49, los pacientes con demencia que realizaron ejercicio de alta intensidad presentaron mayor velocidad en la marcha (+ 0,2 m/s).
A medio plazo (3-6 meses): todos los ensayos18,21,22,38,39,49,53 indicaron que los beneficios de la intervención se mantenían a medio plazo. Al-Ani et al.26 mostraron que la recuperación funcional a los 4 meses se relacionaba con la funcionalidad previa y con el beneficio a corto plazo de la rehabilitación multidisciplinar. En Stenvall et al.39 se observó mejoría en la deambulación (21% vs. 3%) y en Moseley et al.49 en la velocidad de la marcha a los 4 meses (+ 0,24 m/s).
A largo plazo (> 6 meses): los resultados a corto y medio plazo parecieron persistir a largo plazo26,38,39,50. Al-Ani et al.26 objetivaron que al año la mejor situación funcional previa (OR 2,5) y la intervención multidisciplinar (OR 5,5) se asociaba a mejores resultados funcionales. En Stenvall et al.39, los pacientes habían recuperado las actividades básicas que realizaban antes de la fractura al año (53% vs. 21%). En Vidán et al.18 no se mostraron diferencias significativas entre los grupos de intervención para la recuperación funcional a largo plazo.
Regreso a domicilioA corto plazo (< 3 meses): Goldstein et al.63 encontraron un aumento no significativo del riesgo de institucionalización para los pacientes con demencia. McGilton et al.53 observaron que la intervención aumentaba las posibilidades de regresar al domicilio para pacientes con demencia (73% vs. 54%).
A medio plazo (3-6 meses): Huusko et al.21 mostraron mayor probabilidad de vivir en el domicilio tras intervención para los pacientes con demencia moderada (63% vs. 17%) y leve (91% vs. 67%). En Naglie et al.22, los pacientes con demencia tras la intervención presentaron mayor probabilidad de regresar a domicilio. En Stenvall et al.39 no se encontraron diferencias significativas.
A largo plazo (>6 meses): Huusko et al.21 tras la intervención se redujo el riesgo de institucionalización solo en pacientes demencia moderada (62% vs. 33%). En McGilton et al23 los pacientes del grupo de intervención al año tenían más probabilidades de seguir en domicilio. En Stenvall et al.39 de nuevo no encontraron diferencias significativas.
Estancia media hospitalariaLa estancia media fue más prolongada en los pacientes con demencia54,63. En Goldstein et al.63 resultó ser 2 días mayor de promedio y en Heruti et al.54 28±13 vs. 21±9 días. Los ensayos demostraron que la intervención podía disminuir la estancia. En Huusko et al.21 la duración disminuyó con la intervención solo para pacientes con demencia moderada (47 vs. 147 días) y leve (29 vs. 46 días). En Stenvall et al.39, aunque no fue significativo, los ejercicios de alta intensidad disminuyeron la duración. En Vidán et al.18 no mostraron cambios significativos.
Riesgo de nuevas caídasStenvall et al.49 analizaron el efecto del programa multidisciplinar sobre las caídas hospitalarias y lesiones relacionadas, y encontraron una menor incidencia. Shyu et al.38 observaron menor riesgo de caídas en el grupo de intervención pero solo en pacientes sin demencia de manera significativa.
MortalidadEn Huusko et al.21 no hubo diferencias significativas en mortalidad entre la intervención y el grupo control para ningún grado de demencia a corto y largo plazo (28% demencia severa, 17% demencia moderada, 10% demencia leve y 12% sin demencia). En Vidán et al.18 los pacientes asignados a la intervención mostraron una menor mortalidad hospitalaria tanto en pacientes con demencia como sin demencia (0,6% frente a 5,8%).
LimitacionesParticipantes: el número de participantes fue escaso, con diferentes criterios de inclusión y exclusión (dependencia y demencia severa, fractura patológica, metástasis, enfermedades crónicas y reumatológicas avanzadas, ausencia de cuidador, institucionalización), el diagnóstico de demencia variaba según la herramienta utilizada, sin poder diferenciar en muchas ocasiones el componente añadido de delirium o depresión. En ningún caso se describieron las características de la demencia, la comorbilidad o el soporte social de los individuos.
Metodología: los estudios no fueron desarrollados para pacientes con deterioro cognitivo y los resultados se analizaron de datos secundarios por subgrupos de pacientes. Existen muy pocos ensayos aleatorizados y solo en uno de ellos fue ciego para el evaluador. Se utilizaron diferentes escalas no solo para valoración del deterioro cognitivo, sino para la funcionalidad y la deambulación.
Tipo de intervención: no se describió el tipo de tratamiento rehabilitador realizado (volumen, intensidad, frecuencia, duración y descripción de componentes particulares de las sesiones) ni la adherencia al tratamiento (tiempo de participación en sesiones terapéuticas y motivos por la falta de asistencia). Estímulos realizados por otro tipo de personal como enfermería o auxiliares de enfermería durante las AVD fuera de las sesiones de terapia, así como la participación de los cuidadores, no estuvieron cuantificados. La mayor parte de estudios no son nacionales y los recursos rehabilitadores utilizados, así como preferencias individuales, varían respecto a nuestra población.
Resultados: en la mayoría de los estudios los beneficios se valoraban por funcionalidad, movilidad y riesgo de institucionalización, en pocos se valoró el riesgo de caídas y no se plantearon factores como la optimización de recursos sociales, control de las comorbilidades, evitar complicaciones y reingresos, o favorecer la mejor calidad de vida en estos pacientes. El seguimiento de los pacientes fue corto, sin poder conocer beneficios más allá de un año. No disponemos de estudios sobre la rentabilidad económica.
ConclusionesEl manejo del paciente con demencia en ortogeriatría es cada vez más frecuente y, sin embrago, existe escasa literatura científica respecto a las mejores prácticas en rehabilitación para estos pacientes, haciéndose necesario la realización de nuevos estudios para describir el tipo de ejercicio practicado y las estrategias utilizadas para mejorar la adherencia al tratamiento. No obstante, con la evidencia de que disponemos, se recomienda realizar un programa intensivo y temprano, con integración del cuidador principal y la colaboración ortogeriátrica dentro del equipo multidisciplinar. Este modelo de rehabilitación parece ser más eficaz que el convencional en el paciente con demencia leve y moderada, no solo por el impacto en la recuperación funcional y menor tasa de institucionalización a corto y largo plazo, sino también por la disminución de complicaciones, reingresos y mortalidad, mejorando de esta forma la calidad de vida del paciente y su cuidador. Estos beneficios exigen que los pacientes con demencia puedan acceder con mayor facilidad a los diferentes recursos sanitarios de igual intensidad que los pacientes sin demencia. Sin embrago, se necesitan estudios que analicen la efectividad de esta intervención a más largo plazo, incluyendo las ganancias potenciales en medio residencial, y además incluir en ellos factores pronóstico de rehabilitación como los diferentes tipos y grados de demencia, los SCPD, la comorbilidad, el estado nutricional, el riesgo de caídas, el soporte social y la integración del cuidador.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
