La colitis por Clostridium difficile (C. difficile) es una enfermedad con una alta tasa de recurrencias: el 20-35% de riesgo después del primer episodio, el 40% después de la primera recurrencia y hasta el 60-65% después de 2 o 3 recurrencias.
Los pacientes ancianos son uno de los grupos de riesgo para padecer recurrencias, que habitualmente se tratan con antibióticos, aunque en ocasiones son refractarias al tratamiento convencional.
El transplante fecal es una terapia emergente recomendada en casos de recurrencia de colitis por C. difficile moderada o severa. Su relativa sencillez técnica y sus excelentes resultados, hacen probable que este tratamiento vaya expandiéndose en los próximos años.
Describimos a continuación del caso de un paciente de 91 años, atendido en el programa de enfermedad crónica del servicio de geriatría de nuestro centro, con antecedentes de miocardiopatía dilatada, fibrilación auricular, insuficiencia renal crónica, anemia crónica y artropatía degenerativa, con múltiples ingresos hospitalarios en los últimos meses, parcialmente dependiente para las ABVD y con demencia vascular.
Desde junio del 2016 hasta setiembre del 2017, había presentado 6 recurrencias de colitis por C. difficile tratadas según protocolo1 (dosis decrecientes de vancomicina durante semanas y en una ocasión con fidaxomicina), transcurriendo habitualmente solo de 3 a 5 días desde la finalización del tratamiento y la recurrencia de los síntomas. Durante este tiempo se retiró tratamiento con omeprazol, se aconsejó tratamiento con probióticos y dieta con fibra, sin mejoría.
Finalmente, en septiembre del 2017 se decidió realizar un transplante fecal en el hospital de día. Se buscó un donante (conocido del paciente) al que se realizó analítica de sangre y heces según protocolo2. Por edad y comorbilidad del paciente, se descartó la vía colonoscópica (para evitar sedación) y se optó por colocar una sonda gastroyeyunal. A las 24h de su colocación, la punta de la sonda había migrado a nivel de yeyuno, por lo que se procedió a la infusión de las heces previamente diluidas con 150cc de suero salino. El procedimiento se realizó sin efectos adversos y el paciente fue dado de alta a las 4h del procedimiento. Desde entonces (6 meses de seguimiento) no ha presentado ningún rebrote más de la enfermedad, incluso habiendo estado sometido a tratamiento antibiótico por otras causas.
El transplante fecal es una terapia nueva que ofrece resultados prometedores en la colitis por C. difficile con múltiples recurrencias. El primer «report» fue publicado en 1958, y desde entonces, se ha ido realizando diversos estudios que avalan su uso en esta enfermedad3.
Actualmente se dispone de evidencia científica procedente de estudios randomizados y controlados a favor del uso de esta técnica3-5, y recientemente se ha publicado un documento de consenso sobre la misma (Sociedad Europea de Microbiología y Enfermedades Infecciosas y Colegio Americano de Gastroenterología)6.
Actualmente se recomienda el transplante fecal ante casos de recurrencias por C. difficile moderadas y severas, y para casos refractarios al tratamiento. A los donantes potenciales se les debe realizar una historia clínica exhaustiva y una analítica de sangre y de orina2 para descartar enfermedades potencialmente contagiosas.
La eficacia global de esta técnica está alrededor del 80%. Se recomienda utilizar heces frescas entre 6-24h después de su evacuación, la cantidad necesaria es variable (alrededor de 50g) y se suele disolver en 150cc de suero salino e infusionar el sobrenadante. También pueden utilizarse heces congeladas y almacenadas en bancos específicos.
Se recomienda usar antibiótico (vancomicina o fidaxomicina al menos 3 días antes del procedimiento).
La vía de infusión puede ser por colonoscopia, por enema o por sonda nasogástrica o nasoduodenal. Se describen pocos efectos adversos, habiéndose probado la técnica en ancianos inmunocomprometidos y pacientes críticos. La mayoría de efectos secundarios son gastrointestinales (náuseas, dolor abdominal y diarrea posterior al procedimiento). Las complicaciones más severas son debidas a la instrumentalización (perforación, aspiración por vómito), pero muy poco frecuentes.
La relativa complejidad de administración del producto por estas vías limita su implementación7, por este motivo se han realizado estudios de trasplante de microbiota fecal a través de cápsulas orales8 con resultados de no inferioridad, en recurrencias de diarrea por C. difficile respecto a SNG/FCS. Un estudio reciente preclínico9 realiza trasplantes de filtrados fecales estériles (sin contener bacterias), suscitando la hipótesis de que las bacterias no serían componentes necesarios de los derivados terapéuticos de productos fecales y abriendo nuevas líneas de investigación en este campo. De todas formas, actualmente, el trasplante fecal está ocupando cada vez mayor protagonismo en el tratamiento de la recurrencia de diarrea por C. difficile.
