ORIGINAL
Validación del Índice de Valoración de Salud Oral en Geriatría en una población geriátrica institucionalizada de Granada
Pinzón-Pulido, S. A.* y Gil-Montoya, J. A.**
* Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada. España. ** Profesor Asociado. Unidad Docente de Odontología Integral en Pacientes Especiales. Facultad de Odontología. Universidad de Granada.
Correspondencia: Sandra Arlette Pinzón Pulido. Escuela Andaluza de Salud Pública. Campus Universitario de Cartuja. Apartado de Correos 2070. 18080 Granada. E-mail: m_pinzon@easp.es.
Recibido el 15-1-99; aceptado el 8-9-99.
RESUMEN
OBJETIVO: Validar el Índice de Valoración de Salud Oral en Geriatría en ancianos institucionalizados en población española.
MÉTODOS: Se seleccionó una muestra de 100 individuos en cuatro residencias de Granada, con criterios de inclusión (>= 60 años, hispanoparlante e institucionalizado) y exclusión (discapacidad cognitiva o verbal). Se estudió la validez de contenido con validación bibliográfica, de expertos y adaptación transcultural; la validez de construcción mediante análisis factorial e identificación de asociaciones con variables clínicas y sociodemográficas y la validez de criterio comparando con necesidad de atención por un odontólogo determinada mediante examen clínico completo. Se estimó la consistencia interna con el coeficiente Alpha de Cronbach.
RESULTADOS: La validez de contenido resultó satisfactoria. Se confirmó la estructura factorial de la escala original. Los factores identificados fueron: función física, psicosocial y dolor. Existe asociación con la motivación hacia higiene oral (p= 0,020). La asociación con variables sociodemográficas y clínicas no alcanza significación estadística. Se recomienda el punto de corte en 57 puntos (sensibilidad= 74,4%; especificidad= 90%). El coeficiente Alpha de Cronbach fue 0,8639.
CONCLUSIONES: El Índice de Valoración de Salud Oral en Geriatría no reemplaza el examen dental. Puede utilizarse como screening para determinar derivación a consulta odontológica, con sólo 10% de falsos positivos. Por su asociación con motivación hacia higiene oral puede utilizarse en planificación de programas de promoción y prevención en odontología, dirigidos a población de alto riesgo.
Palabras clave
Odontología geriátrica. Estado funcional odontológico. Cribaje-salud oral. Evaluación geriátrica. Indicadores estado salud oral.
Validation of the Assessment Index of Oral Health in Geriatrics in an institutionalized geriatric population in Granada
SUMMARY
OBJECTIVE: Validate the Assessment Index of Oral Health in Geriatrics in institutionalized elderly patients in the Spanish population.
METHODS: A sample of 100 subjects from 4 residences in Granada were chosen with the inclusion criteria (>= 60 years, Spanish-speaking and institutionalized) and exclusion criteria (cognitive or verbal discapacity). The validity of the content was studied with validation through bibliography, experts and transcultural adaptation. The validity of the construction was studied by factorial analysis and identification of associations with clinical and sociodemographic variables and the validity of criterion, comparing it with the care needs by a certain odontologist through a complete clinical examination. The internal consistence was estimated with the Cronbach Alpha coefficient.
RESULTS: The content validity was satisfactory. The factorial structure of the original scale was verified. The factors identified were: physical and psychosocial function and pain . There is an association with motivation toward oral hygiene (p= 0.020). The association with sociodemographic and clinical variables did not reach statistical significance. A cut off point of 57 points (sensitivity= 74.4%; specificity= 90%) is recommended. The Cronbach Alpha coefficient was 0.8639.
CONCLUSIONS: The Oral Health Assessment Index in Geriatrics does not replace the dental examination. It can be used as screening to determine the derivation to an ondontologist''s consultation, with only 10% false positive values. Due to its association with motivation towards oral hygiene, it can be used in planning odontologic promotion and prevention programs directed at a high risk population.
Key words
Geriatric odontology. Odontological functional state. Oral health screening. Geriatric assessment. Oral health indicators.
INTRODUCCION
La sociedad actual necesita proveer de los servicios necesarios a los ancianos para garantizar su calidad de vida y su bienestar. En este sentido se hace imprescindible evaluar de forma multidisciplinaria los problemas que aquejan a los adultos mayores, utilizando esta medición como factor predictor de necesidades de servicios. Dentro de los problemas de salud, los bucodentales muestran altas prevalencias en población anciana. Patologías como la caries dental o la enfermedad periodontal, afectan a más del 90% de los ancianos españoles dentados, mientras que más del 30% son desdentados totales (1-4). Sin embargo, típicamente los índices de evaluación de la salud general, que consideran la autopercepción, la salud física y mental y el rol social, no tienen en cuenta la salud bucodental. La medición tradicional del estado de salud/ enfermedad bucodental en el anciano se basa en la evaluación clínica de la articulación temporomandibular (ATM), lesiones en mucosa oral, estado periodontal, estado dental, flujo salival, estado protético y nivel de eficacia y motivación hacia la higiene oral. Actualmente, numerosos investigadores han abordado la posibilidad de iniciar la valoración del estado de salud oral desde la autopercepción del propio paciente, utilizando diversos índices y enfoques. Dentro de estas evaluaciones se han considerado aspectos como la dimensión psicosocial, la limitación del rol, el autocuidado, la limitación funcional, la apariencia, la autoeficacia y las expectativas de resultado (5-8). Se han establecido igualmente relaciones entre los hábitos de salud oral, los conocimientos, las actitudes y los factores sociales (9).
Estos instrumentos de evaluación basados en la autopercepción, tratan de englobar las dimensiones, relacionándolas a través de múltiples preguntas, administradas en entrevistas estructuradas o en forma de cuestionarios, preferiblemente en versiones reducidas que conserven la validez, fiabilidad y precisión a la vez que faciliten su aplicación y posterior análisis. Un instrumento de evaluación de estas características es el Índice de Valoración de Salud Oral en Geriatría, traducción al castellano del Geriatric Oral Health Assessment Index (GOHAI) (10), que evalúa tres dimensiones: 1. Función física, que comprende aspectos como comer, hablar y tragar; 2. Función psicosocial, que comprende los aspectos de preocupación acerca de la salud oral, autoimagen, conciencia de la salud y limitación de los contactos sociales por causa de problemas orales; y, 3. Dolor o incomodidad asociados al estado bucodental.
Es un instrumento diseñado para conocer el estado de salud oral en dos niveles: en primer lugar, en el nivel individual (paciente) puede ser utilizado como predictor de la necesidad de un examen oral completo; provee información acerca de los síntomas y los problemas funcionales y psicosociales que manifiesta el paciente; para el personal no-odontólogo, puede ser útil en la recolección sistemática de información acerca de las demandas de asistencia dental de los pacientes y la decisión de proveer estos servicios en forma oportuna. En segundo lugar, en el nivel de población general, para uso epidemiológico, puede ser una manera costo-efectiva de recoger información acerca de problemas de salud oral de las personas mayores (10).
Estos instrumentos han sido desarrollados para población blanca norteamericana. No se ha encontrado ninguna referencia de instrumentos que persigan fines similares específicos para la población geriátrica española. El objetivo de este estudio es validar el Índice de Valoración de Salud Oral en Geriatría (GOHAI) en su aplicación a la población geriátrica institucionalizada en Granada.
SUJETOS Y MÉTODOS
El estudio se realizó en adultos mayores institucionalizados en cuatro Residencias de la provincia de Granada (Rodríguez Penalva, Fuente Salinas, Virgen de la Paz y Nuestra Señora del Perpetuo Socorro). El tamaño de la muestra fue de 100 individuos que cumplían con los criterios de inclusión, tener por lo menos 60 años, estar institucionalizados y ser hispanoparlantes, y exclusión, personas con discapacidad cognitiva o verbal.
Se recogió de cada individuo la edad, género, estar o no casado, última visita al odontólogo, saber o no leer y escribir y nivel de ingresos mensuales, según criterios propuestos por otros autores (4). Se realizó un examen odontoestomatológico estandarizado mediante una guía clínica práctica (11) que consideraba la exploración de la ATM, de las mucosas, del estado periodontal, del estado dental, del flujo salival, del estado protético y del nivel de eficacia y motivación hacia la higiene oral. Los datos se recogieron según criterios de la encuesta de la Organización Mundial de la Salud (12) y se registraron en una ficha clínica adaptada.
La exploración de la ATM se realizó mediante la palpación extraoral e interrogatorio directo acerca de la sintomatología y se clasificó según presencia de ruido o chasquido, dolor, antecedentes de obstrucción autocorregible o normalidad. Las lesiones en mucosa oral se registraron según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9) y se categorizaron, según los criterios de Ekelund (13), en presencia o no de las lesiones que precisaran tratamiento, y que fueran observadas a simple vista. El estado periodontal (14) se valoró con el índice CPITN (15), por ser el más utilizado, aun cuando no refleja totalmente las características periodontales de la población geriátrica y que pudiera ser complementado con el uso de otros índices (16). Este índice puntúa independientemente los seis sextantes de la boca y se clasificó al paciente en la categoría más alta de las obtenidas: CPITN 0, sano; CPITN 1, sangrado al sondaje; CPITN 2, cálculo supra y/o subgingival o restauraciones desbordantes; CPITN 3, bolsa periodontal entre 4 y 6 mm y CPITN 4, bolsa periodontal mayor de 6 mm. El estado dental se determinó siguiendo los criterios diagnósticos propuestos por la OMS y modificado por Vigild (17) con el criterio de no tomar por caries la cavitación que se detectara oscura y dura al pasar la sonda. Se calcularon el índice CAOD para estado dental general y del Índice de Katz (18), para caries radicular (19, 20), se tomaron las categorías de clasificación del individuo según si no existe superficie radicular cariada ni obturada, si existe alguna superficie radicular con caries, si no existe superficie radicular con caries y existe alguna obturación, o, si no existe recesión gingival. El flujo salival se evaluó mediante interrogatorio acerca de manifestaciones subjetivas de xerostomía (sensación de sequedad bucal, percepción de sabor amargo, mucosa sensible y/o dolorosa, sensación urente, dificultad para masticar, tragar o hablar, alteraciones en la percepción gustativa y halitosis) y hallazgos clínicos relacionados (mucosa seca y atrófica, caries y enfermedad periodontal, inestabilidad de prótesis removibles, lesiones en mucosa asociadas a trauma o fricción y candidiasis) (21) y se clasificó en presencia o no de xerostomía. El estado de la prótesis se evaluó siguiendo la metodología propuesta por Gil-Montoya (3), clasificando como «mala» la prótesis con dientes gastados, perdida evidente de dimensión vertical, fractura de la base o de los dientes, poca estabilidad o retención por reabsorción ósea, «aceptable» cuando las alteraciones halladas no dificultan la masticación o la estética y «buena» cuando nada de lo anterior ocurre y la prótesis presenta un buen aspecto. El uso de prótesis, siguiendo los criterios de la OMS diferenciando las dos arcadas pero sin distinción por tipo de prótesis, se clasificó en «no usa», «usa prótesis parcial» y «usa prótesis completa». La necesidad de prótesis según el criterio de Budtz et al (22), en donde además de los motivos estéticos se tuvo en cuenta que existieran menos de tres molares en oclusión, se clasificó en «no requiere prótesis», «requiere reparación de la prótesis», «requiere prótesis parcial», «requiere prótesis completa» y «prótesis en buen estado». El nivel de eficacia de la higiene oral, considerado por muchos autores como tema de gran importancia en este grupo de población (23-27), se determinó según el Indice de O''Leary en los individuos dentados, considerando, según los autores, como «buena» cuando el índice de placa fuera inferior a 20%, «deficiente» cuando estuviera entre el 20 y el 40% y «mala» si fuera superior al 40%. Para portadores de prótesis la higiene oral se categorizó siguiendo el criterio propuesto por Vigild (28) clasificándola en «buena» si no existe ningún apósito en la prótesis, «regular» si existe algún apósito y «mala» si el acúmulo de apósitos es elevado. La motivación y actitud hacia la higiene oral se evaluó según la frecuencia y el tipo de cuidado clasificándola en «adecuada» si hay cepillado al menos una vez todos los días, «insuficiente» si hay algún que otro cepillado o enjuague con agua después de las comidas y «nula total» cuando no existe cuidado alguno de la boca (3).
Para cada una de las variables clínicas se determinó un punto de corte en su clasificación, para establecer la necesidad de atención profesional. Cada uno de los participantes en el estudio se clasificó a su vez en necesita o no atención profesional, según la presencia de al menos una patología que requiriera consulta con el odontólogo y a juicio del explorador.
Como variable dependiente se tomó la puntuación total y categorizada obtenida en el GOHAI. Se obtuvo el rango, la media y la desviación estándar, así como la distribución de frecuencias por categorías: «buena salud» (puntuación alta > 57 puntos) y «mala salud» (puntuación baja ¾ 57). Para la validación de criterio la puntuación global del GOHAI se categorizó tomando diferentes puntos de corte para obtener «sensibilidad» y «especificidad» de la prueba. Se iniciaron los cortes en ¾ 15 (baja) y > 15 (alta), cortando cada cinco puntos hasta llegar a ¾ 50 (baja) y > 50 (alta); los cortes siguientes se realizaron en 56 puntos, 57 puntos, 58 puntos y 59 puntos. La sensibilidad y especificidad más alta encontradas, de acuerdo a la curva Roc obtenida, se derivaron del corte ¾ 57 (baja) que detecta al 74,4% de los que necesitan atención por un odontólogo y > 57 (alta) que detecta un 90% de los que no necesitan atención (Fig 1).
Figura 1.Sensibilidad y especificidad del Indice de Valoración de Salud Oral en Geriatría para detección de necesidad de atención odontológica en población geriátrica institucionalizada en Granada. Criterio: necesidad de atención por un odontólogo determinado en un examen clínico bucodental completo. Fuente: Fichas clínicas adultos mayores evaluados en las Residencias Rodríguez Penalva, Fuente Salinas, Virgen de la Paz y Nuestra Señora del Perpetuo Socorro. Provincia de Granada. 1998.
El Índice de Valoración de Salud Oral en Geriatría, como ya se ha comentado, es una encuesta con 12 ítems y respuestas cerradas. El entrevistado debe responder a la pregunta: «En los últimos tres meses, ¿cuántas veces ha tenido problemas al masticar comidas como la carne o las manzanas?», y así sucesivamente con los 12 ítems. La puntuación puede variar entre 12 (puntuación mínima equivalente a baja valoración de la salud oral) y 60 (puntuación máxima equivalente a una alta valoración de la salud oral) como puede observarse en la figura 2. Aunque no está del todo consensuado una puntuación de 57-60 se considera «alta», entre 51-56 «media» y menos de 50 «baja».
Figura 2.Índice de Valoración de Salud Oral en Geriatría. | |||||
| N Pregunta: En los tres últimos meses ... | S | F | AV | RV | N |
| 1. Cuántas veces ha tenido que comer menos o cambiar de comida por culpa de sus dientes o de | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| su dentadura? | |||||
| 2. Cuántas veces ha tenido problemas al masticar comidas como la carne o las manzanas? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 3. Cuantas veces ha tragado usted bien? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 4. Cuantas veces no ha podido usted hablar bien por culpa de sus dientes o dentadura? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 5. Cuántas veces no ha podido comer las cosas que usted quería sin tener ninguna molestia? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 6. Cuántas veces no ha querido salir a la calle o hablar con la gente por culpa de sus dientes o dentadura? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 7. Cuando usted se mira al espejo, cuántas veces ha estado contento de cómo se ven sus dientes o | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| su dentadura? | |||||
| 8. Cuántas veces ha tenido que utilizar algún medicamento para aliviar el dolor de sus dientes o las | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| molestias en su boca? | |||||
| 9. Cuántas veces ha estado preocupado o se ha dado cuenta de que sus dientes o su dentadura no | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| están bien? | |||||
| 10. Cuántas veces se ha puesto nervioso por los problemas de sus dientes o de su dentadura? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 11. Cuántas veces no ha comido a gusto delante de otras personas por culpa de sus dientes o dentadura? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 12. Cuántas veces ha tenido molestias o dolor en sus dientes por el frío, el calor o las cosas dulces? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| S= siempre (1); F= frecuentemente (2); AV= algunas veces (3); RV= rara vez (4); N= nunca (5). Los ítems 3 y 7 tienen una valoración inversa al resto de los ítems (siempre= 5; frecuentemente= 4; algunas veces= 3; rara vez= 2; nunca= 1), conversión que se realiza al momento del análisis. La puntuación mínima total son 12 puntos (un punto por cada uno de los ítems) y la máxima son 60 puntos (cinco puntos por cada ítem). | |||||
Se realizó una descripción de la población estudiada según las variables clínicas y sociodemográficas. Para la validación de contenido el cuestionario original fue traducido al español por un traductor profesional y analizada su pertinencia con el apoyo bibliográfico disponible por el investigador (validación bibliográfica). Este cuestionario fue revisado por expertos en odontología geriátrica para estudiar la pertinencia de las preguntas y su adaptación a la cultura de la población objetivo. El cuestionario fue adaptado de acuerdo a las recomendaciones realizadas (validación de expertos y adaptación transcultural). Posteriormente el cuestionario fue pilotado en diez personas mayores y analizada la facilidad de comprensión de las preguntas y claridad de las respuestas por parte del entrevistado. Para la validación de construcción se realizó un análisis factorial y correlaciones de Pearson con variables identificadas en la bibliografía. Para la validación de criterio se estableció la sensibilidad y especificidad de la prueba según la curva ROC elaborada. Para el análisis de consistencia interna se utilizó el Alpha de Cronbach (29).
RESULTADOS
La descripción de la muestra según las variables propuestas por los autores del instrumento (10) y según variables clínicas se observa en la tabla I. La descripción según indicadores de higiene oral se observa en la tabla II.
Tabla I. Descripción de la muestra según variables sociodemográficas y clínicas. Validación del Geriatric Oral Health Assessment Index en población geriátrica institucionalizada en Granada. | ||||||
| Variable | Categorías | Frecuencia | Variable | Categorías | Frecuencia | % |
| Edad | De 60 a 64 años | 8 | Lesiones en mucosa | Asociadas a prótesis | 17 | 48,6 |
| (n=100) | De 65 a 69 años | 9 | (n=35)1 | Hemangioma | 4 | 11,4 |
| De 70 a 74 años | 15 | Aftas orales | 4 | 11,4 | ||
| De 75 a 79 años | 16 | Queilitis angular | 3 | 8,6 | ||
| De 80 a 84 años | 23 | Lengua fisurada | 3 | 8,6 | ||
| De 85 a 89 años | 21 | Fibroma | 2 | 5,7 | ||
| De 90 a 94 años | 5 | Otras lesiones | 2 | 5,7 | ||
| De 95 y más | 3 | Estado periodontal | Sano | 3 | 5,7 | |
| Género | Hombre | 25 | (n=54)2 | Sangrado | 4 | 7,5 |
| (n=100) | Mujer | 75 | Cálculos | 33 | 62,3 | |
| Casado | Sí | 20 | Bolsa de 4 a 6 mm. | 11 | 20,8 | |
| (n=100) | No | 80 | Bolsa de más de 6 mm. | 2 | 3,8 | |
| Sabe leer | Sí | 82 | Indice CAOD | Media | 26,79 | |
| (n=100) | No | 18 | (n=54)2 | Desviación típica | 6,93 | |
| Ingresos/mes | Más de 70000 ptas | 56 | Caries radicular | Recesión gingival sin caries | 11 | 20,4 |
| (n=100) | ¾ 70000 ptas | 44 | (n=54)2 | Alguna superficie cariada | 21 | 38,9 |
| Portador de prótesis | Sí | 59 | No recesión gingival | 22 | 40,7 | |
| (n=100) | No | 41 | Estado de la prótesis | Bueno | 57 | 50 |
| Visita al odontólogoúltimo año | Sí | 24 | (n=114)3 | Aceptable | 48 | 42,1 |
| (n=100) | No | 76 | Malo | 9 | 7,9 | |
| Número de dientes | 0 | 46 | Uso de prótesis | No usa | 88 | 44 |
| En boca | De 1 a 12 | 25 | (n=200)4 | Usa prótesis parcial | 31 | 15,5 |
| (n=100) | De 13 a 20 | 14 | Usa prótesis completa | 81 | 40,5 | |
| De 21 a 32 | 15 | Necesidad de prótesis | No necesita | 35 | 17,5 | |
| ATM | Normal | 86 | (n=200)4 | Requiere reparación | 22 | 11 |
| (n=100) | Ruido o brinco | 11 | Requiere prótesis parcial | 38 | 19 | |
| Obstrucción | 2 | Requiere prótesis completa | 55 | 27,5 | ||
| Dolor | 1 | Prótesis en buen estado | 50 | 25 | ||
| Fuente: Fichas clínicas adultos mayores evaluados en las Residencias Rodríguez Penalva, Fuente Salinas, Virgen de la Paz y Nuestra Señora del Perpetuo Socorro. Provincia de Granada. 1998. 1 Número de pacientes con al menos una lesión en la mucosa. 2 Número de pacientes con dientes. 3 Número de prótesis. 4 Número de arcadas exploradas (dos por pacientes). | ||||||
Tabla II.Distribución de la muestra según indicadores de higiene oral. Validación del Indice de Valoración de Salud Oral en Geriatría en población geriátrica institucionalizada en Granada. | ||||
| Indicador | Categorías | n | Frecuencia | % |
| Índice de O''Leary | 51 | |||
| Buena (< 20%) | 4 | 7,8 | ||
| Regular (entre 20 y 40%) | 14 | 27,5 | ||
| Mala (> 40%) | 33 | 64,7 | ||
| Criterio Vigild para prótesis | 55 | |||
| Buena (ningún apósito) | 25 | 45,5 | ||
| Regular (algún apósito) | 25 | 45,5 | ||
| Mala (elevado número de apósitos) | 5 | 9,1 | ||
| Motivación hacia higiene oral | 100 | |||
| Adecuada (al menos un cepillado/día) | 59 | 59 | ||
| Insuficiente (algún cepillado o enjuague) | 29 | 29 | ||
| Nula total (ningún cuidado de la boca) | 12 | 12 | ||
| Fuente: Fichas clínicas adultos mayores evaluados en las Residencias Rodríguez Penalva, Fuente Salinas, Virgen de la Paz y Nuestra Señora del Perpetuo Socorro. Provincia de Granada. 1998. | ||||
La validación bibliográfica dio como resultado un cuestionario traducido que tras ser revisado por expertos en odontología geriátrica (validación de expertos) fue nuevamente corregido. El pilotaje de la escala (adaptación transcultural) nos dio el formato definitivo que fue aplicado a la muestra (tabla III).
| Tabla III. Validación de contenido del Validación del Índice de Valoración de Salud Oral en Geriatría. | ||
| Geriatric Oral Health Assessment Index Original In the past three months... | Geriatric Oral Health Assessment Index Traducido En los últimos tres meses.... | Índice de Valoración de Salud Oral en Geriatría Pregunta: En los últimos tres meses... |
| 1. How often did you limit the kinds or amounts of food you eat because of the problems with your teeth or dentures? | ¿Cuántas veces tuvo que limitar la cantidad o tipo de comida que ingería a causa de problemas con sus dientes o con su dentadura? | ¿Cuántas veces ha tenido que comer menos o cambiar de comida por culpa de sus dientes o de su dentadura? |
| 2.How often did you have trouble biting or chewing any kinds or food such as firm meat or apples? | ¿Cuántas veces tuvo usted problemas al masticar algún tipo de comida dura, como podría ser la carne o las manzanas? | ¿Cuántas veces ha tenido problemas al masticar comidas como la carne o las manzanas? |
| 3. How often were you able to swallow comfortably? | ¿Cuántas veces pudo usted tragar de manera confortable? | ¿Cuantas veces ha tragado usted bien? |
| 4.How often have your teeth or dentures prevent you from speaking the way you wanted? | ¿Cuántas veces el hecho de llevar dentadura postiza o tener algún problema dental le ha impedido hablar de la forma que usted quería? | ¿Cuantas veces no ha podido usted hablar bien por culpa de sus dientes o dentadura? |
| 5. often were you able to eat anything feeling discomfort? | ¿Cuántas veces usted no puede comer las cosas que desea sin sentir algún tipo de molestia? | ¿Cuántas veces no ha podido comer las cosas que usted quería sin tener ninguna molestia? |
| 6. How often did you limit contacts with people because of the condition of your teeth or denture? | ¿Cuántas veces limita sus contactos sociales a causa del estado de sus dientes o de su dentadura postiza? | ¿Cuántas veces no ha querido salir a la calle o hablar con la gente por culpa de sus dientes o dentadura? |
| 7.How often were you pleased or happy with the looks of your teeth and gums or dentures? | ¿Cuántas veces está usted contento con el aspecto de sus dientes y encías o de su dentadura postiza? | Cuando usted se mira al espejo, ¿cuántas veces ha estado contento de cómo se ven sus dientes o su dentadura? |
| 8.How often did you use medication to relive pain or discomfort from around your mouth? | ¿Cuántas veces utiliza medicamentos para aliviar el dolor o el malestar de la boca? | ¿Cuántas veces ha tenido que utilizar algún medicamento para aliviar el dolor de sus dientes o las molestias en su boca? |
| 9. How often were you worried or concerned about the problems with your teeth, gums or dentures? | ¿Cuántas veces se preocupa o está usted consciente de los problemas de sus dientes y encías o de su dentadura postiza? | ¿Cuántas veces ha estado preocupado o se ha dado cuenta de que sus dientes o su dentadura no están bien? |
| 10. How often did you feel nervous or self-conscious because of problems with your teeth, gums or dentures? | ¿Cuántas veces se siente usted nervioso por los problemas de sus dientes y encías o de su dentadura postiza? | ¿Cuántas veces se ha puesto nervioso por los problemas de sus dientes o de su dentadura? |
| 11. How often did you feel umcomfortable eating in front of people because problems with your teeth or dentures? | ¿Cuántas veces ha sentido malestar al comer delante de otras personas a causa de problemas relacionados con sus dientes o con su dentadura postiza? | ¿Cuántas veces no ha comido a gusto delante de otras personas por culpa de sus dientes o dentadura? |
| 12. How often were your teeth or gums sensitive to hot, cold or sweets? | ¿Cuántas veces sus dientes o encías se han mostrado sensibles al calor, al frío o a los dulces? | ¿Cuántas veces ha tenido molestias o dolor en sus dientes por el frío, el calor o las cosas dulces? |
| Fuente: Cuestionario Original Atchinson, KA. Dolan, TA. Development on the Geriatric Oral Heath Assessment Index. J of Dental Education 1990; (54): 680-6. | ||
La validación de criterio se realizó obteniendo la sensibilidad y especificidad del GOHAI, ya explicado en el apartado de métodos.
La validación de construcción se inició con un análisis factorial. Este análisis permitió medir el grado de correlación entre los resultados obtenidos y la construcción de los factores o dimensiones incluidos en el instrumento (30). Con este fin se introdujeron los 12 ítems valorados con una escala Likert que mide la frecuencia con la que se ha percibido cada una de las situaciones planteadas durante los últimos tres meses.
El cuadro de comunalidades mostró que la magnitud de solapamiento entre los ítems y las dimensiones, es decir, el porcentaje que de cada ítem se explicaba en esta distribución factorial, oscilaba entre el 46,3% y el 86,3%. Los ítems 3 y 7, por encontrarse por debajo del 50%, fueron eliminados.
Excluidos éstos, el segundo análisis mostró un 71,2% de la variabilidad de las respuestas explicadas por esta estructura factorial (varianza total explicada) y una agrupación en tres factores. Dentro del primer factor, función física, se encontraron los aspectos de comer y hablar. Dentro del segundo factor, función psicosocial, los aspectos de preocupación y conciencia del estado bucodental. Dentro del tercer factor, las dimensiones de dolor e incomodidad. Se obtuvo el índice de adecuación muestral de Kaiser Meyer Olkin para la comparación de las magnitudes de los coeficientes de correlación observados con la magnitud de los coeficientes de correlación parcial. El resultado de este índice fue 80,1% (tabla IV).
| Tabla IV. Análisis factorial. Validación de Construcción del Índice de Valoración de Salud Oral en Geriatría en población institucionalizada en Granada. | |||||
| Ítem | Extracción inicial | Extracción definitiva | Función física | Factores o dimensiones Función psicosocial | Dolor |
| 1 | 77,5 | 73,8 | 79,7 | 31,7 | 4,60E-02 |
| 2 | 76,1 | 72,5 | 81,7 | 18,1 | 15,4 |
| 3 | 47,6 | ||||
| 4 | 77,8 | 65,0 | 78,6 | 3,622E-02 | 17,6 |
| 5 | 78,0 | 76,2 | 82,6 | 27,6 | 5,401E-02 |
| 6 | 74,7 | 56,7 | 72,1 | 19,8 | 8,646E-02 |
| 7 | 46,3 | ||||
| 8 | 77,1 | 74,4 | 14,0 | 10,1 | 84,5 |
| 9 | 86,3 | 87,6 | 23,8 | 90,3 | 6,718E-02 |
| 10 | 84,8 | 86,0 | 28,6 | 87,7 | 8,240E-02 |
| 11 | 56,7 | 55,7 | 56,1 | 49,0 | 4,905E-02 |
| 12 | 62,4 | 63,8 | 6,404E-02 | 41,4 | 68,0 |
| Varianza total explicada | 36,010 | 58,579 | 71,156 | ||
| Fuente: Fichas clínicas adultos mayores evaluados en las Residencias Rodríguez Penalva, Fuente Salinas, Virgen de la Paz y Nuestra Señora del Perpetuo Socorro. Provincia de Granada 1998. | |||||
La segunda fase de la Validación de Construcción se realizó mediante la identificación de Correlaciones de Pearson entre la puntuación global del GOHAI categorizado y las variables edad, género, estar casado, saber leer y escribir, nivel de ingresos, ser portador de dentadura removible, requerir con frecuencia tratamiento odontológico y número de dientes presentes en boca al momento del examen. Una de las diferencias estadísticamente significativa se halló entre portadores de prótesis dental removible, de forma que quienes tenían prótesis mostraron una puntuación más baja que los que no la portaban (p< 0,00055 y OR= 5,1 IC 95% 1,78< OR< 15,15). Se encontraron puntuaciones más bajas entre quienes tenían dientes remanentes, y dentro de ellos los que tenían menor número de dientes. La diferencia entre los que tenían dientes remanentes (con puntuaciones más bajas del GOHAI) y los edéntulos fue estadísticamente significativa (p= 0,023 y OR IC 95% 1,04 < OR< 7,04). La asociación entre una puntuación baja del GOHAI y la necesidad de prótesis dentales también fue significativa (p= 0,000017 y OR= 7,05 IC 95% 2,52< OR< 20,22), al igual que entre la puntuación del GOHAI y la motivación hacia la higiene oral (Test Fisher p= 0,020 y OR= 2,83 IC 95% 1,02< OR< 8,00). En cuanto a la asociación entre las variables clínicas y la puntuación del GOHAI es baja y no alcanza a ser estadísticamente significativa (tabla V).
Tabla V. Asociación entre puntuación del Índice de Valoración de Salud Oral en Geriatría y variables sociodemográficas y clínicas en población geriátrica institucionalizada en Granada. | |||||||
| Variable | Categorías | N | % GOHAI ¾ 57 | % GOHAI> 57 | OR | IC 95% | p |
| Edad (años) | < 70 | 17 | 76,5 | 23,5 | |||
| >= 70 | 83 | 66,3 | 33,7 | 0,60 | 0,13-2,21 | 0,41 | |
| Género | Hombre | 25 | 72 | 28 | |||
| Mujer | 75 | 65,3 | 34,7 | 1,29 | 0,43-3,93 | 0,62 | |
| Casado | Sí | 20 | 55 | 45 | |||
| No | 80 | 70 | 30 | 2,03 | 0,66-6,19 | 0,16 | |
| Visitó al odontólogo en el | Sí | 24 | 70,8 | 29,2 | |||
| último año | No | 76 | 65,8 | 34,2 | 0,84 | 0,27-2,52 | 0,73 |
| Sabe leer y escribir | Sí | 82 | 67,1 | 32,9 | |||
| No | 18 | 66,7 | 33,3 | 1,28 | 0,38-5,04 | 0,67 | |
| Ingresos mensuales (ptas.) | > 70.000 | 56 | 73,2 | 26,8 | |||
| ¾ 70.000 | 44 | 59,1 | 40,9 | 0,58 | 0,23-1,47 | 0,20 | |
| Portador de prótesis removible | Sí | 47 | 85,1 | 14,9 | |||
| No | 53 | 52,8 | 47,2 | 5,1 | 1,78-15,15 | 0,0055 | |
| Necesidad de prótesis | Sí | 67 | 82,1 | 17,9 | |||
| No | 33 | 39,4 | 60,6 | 7,05 | 2,52-20,22 | 0,00002 | |
| Tiene dientes remanentes | Sí | 54 | 77,8 | 22,2 | |||
| No | 46 | 56,5 | 43,5 | 2,69 | 1,04-7,04 | 0,023 | |
| Adecuada motivación hacia | Sí | 59 | 59,3 | 40,7 | |||
| higiene | No | 41 | 80,5 | 19,5 | 2,83 | 1,02-8,00 | 0,025 |
| Fuente: Fichas clínicas adultos mayores y Archivo documental Residencias Rodríguez Penalva, Fuente Salinas, Virgen de la Paz y Nuestra Señora del Perpetuo Socorro. Provincia de Granada 1998. | |||||||
El análisis de consistencia interna, calculado a través del Coeficiente Alpha de Cronbach estandarizado establece el grado de correlación que existe entre los ítems y la escala total. El resultado obtenido para la escala completa fue 0,8547. Al eliminar del análisis los ítems 3 y 7, el valor del coeficiente aumentó a 0,8639 (tabla VI).
| Tabla VI. Análisis de consistencia interna con el Coeficiente Alpha de Cronbach extraídos los ítems 3 y 7. Índice de Valoración de Salud Oral en Geriatría aplicado a población geriátrica institucionalizada en Granada. | ||||||||||
| Ítem | 1 | 2 | 4 | 5 | 6 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| 1 | 1 | |||||||||
| 2 | 0,7597 | 1 | ||||||||
| 4 | 0,4520 | 0,5086 | 1 | |||||||
| 5 | 0,8111 | 0,7210 | 0,5805 | 1 | ||||||
| 6 | 0,4381 | 0,5130 | 0,7121 | 0,5015 | 1 | |||||
| 8 | 0,0911 | 0,2239 | 0,1247 | 0,1468 | 0,0844 | 1 | ||||
| 9 | 0,4578 | 0,3617 | 0,2382 | 0,4853 | 0,3696 | 0,0479 | 1 | |||
| 10 | 0,4649 | 0,4061 | 0,3038 | 0,4367 | 0,4255 | 0,0806 | 0,8121 | 1 | ||
| 11 | 0,5556 | 0,4880 | 0,4498 | 0,4974 | 0,4518 | 0,1698 | 0,4990 | 0,5699 | 1 | |
| 12 | 0,1673 | 0,2417 | 0,2699 | 0,2273 | 0,2113 | 0,2494 | 0,3674 | 0,3414 | 0,1591 | 1 |
Coeficiente Alpha = 0,8710. Coeficiente Alpha estandarizado = 0,8639. Fuente: Fichas clínicas adultos mayores evaluados en las Residencias Rodríguez Penalva, Fuente Salinas, Virgen de la Paz y Nuestra Señora del Perpetuo Socorro. Provincia de Granada 1998. | ||||||||||
DISCUSION
El GOHAI es un instrumento que puede ser utilizado para detectar con un alto grado de sensibilidad y especificidad necesidades de atención odontológica en población mayor. Estas necesidades detectadas pueden ser tanto de tratamiento como de motivación hacia la higiene oral. El estudio de la autopercepción de la salud oral, pone al descubierto la capacidad que tienen estos individuos de predecir la necesidad de atención, y que puede ser utilizada para la planificación de servicios odontológicos, ya que, por otro lado, la distribución de la muestra en las variables sociodemográficas y clínicas obtenida, refleja que la población geriátrica evaluada en este estudio es similar a otras poblaciones geriátricas españolas estudiadas por otros investigadores (1-4, 31).
Validación de contenido
Las dificultades de comprensión de algunos ítems y su ubicación dentro del análisis factorial confirman la necesidad de reformularlos y hacerlos más comprensibles a los adultos mayores institucionalizados. Los ítems que deberían evalúan la limitación de los contactos sociales asociados al estado de salud bucodental (ítems 6 y 11), en este estudio parecen evaluar las funciones físicas de comer y hablar. Esto puede estar relacionado con el hecho de que el rol social desempeñado por el anciano institucionalizado se ve limitado a las personas con las que diariamente convive. La dificultad de comprensión del ítem de autoimagen (ítem 7) puede estar relacionada con características muy propias de la generación de adultos mayores seleccionados, que vivieron circunstancias socio políticas y económicas que parecen haber disminuido al mínimo el peso relativo de la autoimagen frente a otras satisfacciones más elementales como la alimentación, la vivienda y el abrigo. Es probable que la aplicación del GOHAI a generaciones siguientes de adultos mayores no presente confusión alguna con este ítem. En cuanto al ítem de tragar (ítem 3), presenta dificultad de comprensión en el entrevistado, asociando su puntuación más al factor función psicosocial relacionado con la preocupación y nerviosismo frente a una posible obstrucción de las vías respiratorias altas. No quiere esto decir que el cuestionario deba ser reducido en el número de ítems, sino que tal vez para este tipo de población y, específicamente, para esta generación de adultos mayores puede pensarse en una adaptación a los ítems en cuestión.
Validación de construcción
La confusión de los ítems dentro de las dimensiones que propone la estructura factorial dejan poco clara su utilización en la detección específica de los factores funcionales o psicosociales a través de los cuales se manifiesta el estado bucodental en esta población. Sin embargo, la varianza total explicada es alta, ya que se considera adecuada por encima del 60% (19), al igual que el índice de adecuación muestral obtenido, considerado en la literatura como alto. La escala general está bien construida aun cuando los ítems en cuestión deban ser reformulados para una mejor comprensión y por ende agrupación factorial.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la puntuación obtenida en el GOHAI y algunas de las variables analizadas en este estudio. Este hallazgo puede estar relacionado con el tamaño muestral, la homogeneidad de la población en cuanto a los factores evaluados y las características propias derivadas del hecho de vivir dentro de una institución. Sin embargo, la tendencia que muestran los resultados puede ir en la línea de algunas de las hipótesis sugeridas por Atchinson & Dolan (10), los individuos con un estado socioeconómico más alto obtienen una puntuación más alta, del mismo modo que las mujeres, los casados y los pertenecientes a los rangos de menor edad, aunque las diferencias no llegaran a ser significativas en este estudio.
La relación entre la puntuación alta del GOHAI y no ser portador de prótesis dental confirma los hallazgos referidos por los autores del instrumento. Sin embargo frente a otras características clínicas que, según los autores, condicionan la puntuación del GOHAI, el comportamiento es distinto en nuestra población, aunque muy coherente con el estado bucodental prevalente. Es decir, en tanto que los autores americanos encuentran una proporción mayor de adultos dentados con mejores puntuaciones del GOHAI, este estudio revela una situación contraria: los adultos dentados están a mayor riesgo de tener una percepción mala de su salud oral, condición posiblemente relacionada con la prevalencia de patologías como la caries y la enfermedad periodontal. La asociación positiva entre la motivación hacia la higiene oral y la puntuación del GOHAI lo convierte en un posible evaluador de necesidades de promoción y prevención odontológica, ya que puede ser útil para identificar a la población de alto riesgo y procurar el mantenimiento de la salud oral en aquellos que ya tienen una motivación para mantener su higiene oral (20).
Validación de criterio
El reporte de la autopercepción del estado de salud bucodental no reemplaza el examen clínico ni radiográfico dental, lo cual se corrobora con la baja correlación que se obtiene con las dimensiones clínicas evaluadas (p> 0,28), confirmando los resultados encontrados por los autores del instrumento (10). La única asociación que se muestra significativa se encuentra entre la baja puntuación del GOHAI y la necesidad de prótesis dentales, debido a la baja prevalencia de dientes remanentes. Aun así el GOHAI sí puede detectar con una puntuación alta (> 57) al 90% de los que no necesitan atención odontológica y con una puntuación baja (¾ 57) al 74,4% de los que sí la necesitan, mostrando además una correlación significativa (r= 0,40) con la necesidad de atención corroborada clínicamente. Esta correlación se acerca a la referida por los autores del GOHAI (r= 0,47). Parece confirmarse que aun cuando el individuo no es capaz de determinar sus necesidades específicas de tratamiento dental, sí puede orientar oportunamente su derivación a la consulta profesional; igualmente otorga relevancia al hecho de que las consideraciones funcionales y psicosociales son tanto o más importantes en el estado de salud bucodental que las mismas condiciones clínicas (1, 6, 8, 10).
Análisis de Consistencia Interna
El resultado obtenido en este cuestionario con el coeficiente Alpha de Cronbach que evalúa la consistencia interna y la homogeneidad entre ítems, es ampliamente satisfactorio en este aspecto (0,8639), similar a la informada en el artículo original (10), más si se tiene en cuenta lo reducido de esta versión (12 ítems únicamente).
Surgen algunas hipótesis para investigaciones futuras como extender la validación a población geriátrica no institucionalizada y/o vinculada a Centros de Día para Mayores, conocer su capacidad de percibir los cambios en el estado de salud oral después de realizar intervenciones dirigidas a la educación, prevención, tratamiento o rehabilitación en esta población; la evaluación del impacto de las intervenciones curativas; la planificación de las intervenciones preventivas con base en los resultados obtenidos mediante la aplicación del cuestionario o la planificación de la derivación de los individuos evaluados al servicio odontológico.
Una de las limitaciones observadas durante la aplicación del GOHAI en población geriátrica institucionalizada, fue el hallazgo de una elevada proporción de mayores residentes con trastornos psíquicos discapacitantes, lo que hace perder efectividad al instrumento como predictor de necesidades de servicios odontológicos dirigidos a adultos mayores institucionalizados y pensar en la adecuación de otro tipo de instrumentos, ya sea para ser aplicados conjuntamente o como alternativa.
CONCLUSIONES
El cuestionario GOHAI ha sido validado en población geriátrica institucionalizada. La validación de contenido plantea la necesidad de reformular los ítems 3, 6, 7 y 11, para adaptarlos a la población objetivo. La validación de construcción confirma la necesidad de adaptar estos ítems para esta generación específica de adultos mayores y la validación del cuestionario en una población de características funcionales diferentes (población geriátrica no institucionalizada). Las diferencias encontradas en la asociación con factores sociodemográficos y clínicos confirman las diferencias específicas de esta población en comparación con la población estudiada por los autores del instrumento, aunque siguen las mismas tendencias sugeridas como hipótesis. La identificación de factores funcionales y psicosociales expresados en la autopercepción del estado de salud bucodental sugiere la utilidad de este instrumento como complemento del examen clínico para la planificación del tratamiento odontológico. La validación de criterio confirma su aplicación como predictor de la necesidad de atención profesional odontológica para esta población, pudiendo ser utilizado como screening, ya que detecta el 74% de los casos que requieren atención odontológica, sin cargar en exceso al sistema de cuidados (tan sólo 10% de falsos positivos). La asociación significativa entre la motivación y actitud hacia la higiene oral y la puntuación del GOHAI sugiere que este instrumento pueda ser útil para identificar población de alto riesgo y planificar intervenciones de educación para la salud y prevención de enfermedad bucodental dirigidas a este grupo poblacional.
AGRADECIMIENTOS
A María Victoria Zunzunegui y Manuel Bobenrieth por su dirección y lectura crítica de la versión previa de este trabajo. A los profesionales y auxiliares de las residencias participantes. A Vicenta Benavidez por facilitar los contactos con las residencias geriátricas. A Francisco Conti y Juan Manuel Jiménez por su inestimable apoyo en la validación del instrumento y a Katerina Murcia por su especial colaboración.
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