ORIGINAL
Dependencia funcional y salud autopercibida en los ancianos de la Zona Básica de Salud de Cabra*
Valderrama Gama, E.*; Gavira-Iglesias, F. J.**; López Pérez, M**; Romero López, M.** y Pérez-del Molino Martín, J.***
* Departamento de Epidemiología y Bioestadística. Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III. Madrid. ** Centro de Salud de Cabra. Córdoba. *** Servicio de Geriatría. Hospital General de Guadalajara. Guadalajara.
* Este trabajo fue financiado parcialmente por el «Fondo de Investigación Sanitaria» (FIS: 97/0160).
Correspondencia: Emiliana Valderrama Gama. Departamento de Epidemiología y Bioestadística. Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III. Sinesio Delgado, 8. 28029 Madrid. e-mail: evalde@isciii.es.
Recibido el 26-2-99; aceptado el 28-6-99.
RESUMEN
OBJETIVOS: Describir la dependencia funcional y salud percibida de los ancianos de la zona básica de Salud de Cabra. Examinar la relación entre ambos indicadores de salud.
DISEÑO, AMBITO Y MUESTRA: Estudio transversal mediante cuestionario. Muestreo aleatorio estratificado por edad; 781 personas de 65 o más años (89,9% de los elegibles).
MÉTODO: Se utilizó la pregunta: «En términos generales, ¿Cómo considera usted su salud? (muy buena, buena, regular, mala o muy mala)». Se estudiaron las actividades de la vida diaria básicas (ABVD) e instrumentales (AIVD) mediante los índices de Barthel y de Lawton, respectivamente. La dependencia en ABVD se dividió en leve, moderada, severa y total.
RESULTADOS: El 37,5% era dependiente en las ABVD, la mayoría con dependencia leve (26,5%). El 93,5% de los hombres y 50,6% de las mujeres era dependiente para las AIVD. El 48,5% percibió su salud como buena o muy buena. Las personas independientes: OR= 5,00 (IC 95%: 2,99-8,35), y con dependencia leve: OR=1,94 (IC 95%:1,18-3,19) en ABVD percibieron su salud mejor que aquellos con dependencia moderada, severa o total. Los sujetos independientes en AIVD percibieron su salud mejor que los dependientes: OR=1,76 (IC 95%: 1,16-2,68).
CONCLUSION: Existió una alta proporción de dependencia en la población. En contraste, la mitad de los sujetos percibieron buena o muy buena salud. La independencia funcional, fundamentalmente en ABVD, se mostró asociada a la percepción de buena salud.
Palabras clave
Estudio poblacional. Rehabilitación, actividades de la vida diaria. Indice de Barthel. Estado funcional. Ancianos. Valoración geriátrica.
Functional dependence and self-perceived health in the elderly in the basic health care zone of Cabra
SUMMARY
OBJECTIVES: Describe the functional and health dependence perceived by the elderly in the basic health care area of Cabra. Examine the relationship between both health indicators.
DESIGN, SCOPE AND SAMPLE: Transversal study by questionnaire. Random stratified sampling by age: 781 subjects 65 years or older (89.9% of those chosen).
METHOD: The following question was used: «In general terms, how do you consider your health to be? (very good, good, regular, poor or very poor)». The instrumental (IADL) and basic activities (BADL) of daily living were studied with the Barthel and Lawton indexes, respectively. The dependence of the BADL was divided into mild, moderate, severe and total.
RESULTS: 37.5% were dependent in the BADL, most with mild dependence (26.5%). 93.5% of the men and 50.6% of the women were dependent for the IADL. 48.5% perceived their health as good or very good. The independent persons: OR= 5.00 (95% CI : 2.99-8.35) and with mild dependence: OR= 1.94 (95% CI: 1.18-3.19) in the BADL perceived their health as better than those with moderate, severe or total dependence. The independent subjects in IADL perceived their health better than the dependent ones: OR= 1.76 (95%CI: 1.16-2.68).
CONCLUSION: There was a high rate of dependence in the population. On the contrary, half of the subjects considered their health as good or very good. The functional independence, basically in BADL, was shown to be associated to the perception of good health.
Key words
Epidemiologic study. Rehabilitation. Activities of daily living. Barthel index. Functional status. Elderly. Geriatric assessment.
INTRODUCCION
La autopercepción de la salud es un importante indicador de salud en los ancianos. Después de ajustar por medidas objetivas de salud, ha demostrado valor predictivo de mortalidad, pérdida de capacidad funcional y uso de servicios sanitarios (1-5).
La dependencia en las actividades de la vida diaria es también un importante representante de la salud de los mayores (6). Puede predecir futura mortalidad e ingreso en residencias de ancianos (7). El efecto de la dependencia funcional sobre la salud percibida ha sido estudiado en diferentes trabajos (8-14) con resultados dispares (15). En algunos, sólo las actividades instrumentales de la vida diaria (IAVD) se asocian a la salud percibida (14), y en otros, sólo las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) (10). Por otro lado, son escasos los estudios españoles que abordan directamente la relación entre la salud percibida y la capacidad funcional (14).
Dada la importancia de ambos indicadores de salud, el objetivo de este trabajo es describir la salud percibida, la dependencia funcional, y la relación entre ambos indicadores de salud en los ancianos de una zona básica de salud rural de Andalucía.
MÉTODO
Este estudio forma parte de otro más amplio para estudiar la prevalencia de incontinencia urinaria de los ancianos de la zona. Se utilizó un cuestionario con preguntas sobre datos sociodemográficos, salud autopercibida y dependencia funcional en actividades de la vida diaria (AVD), tanto básicas (ABVD) como instrumentales (AIVD). Las personas fueron entrevistadas en su propio domicilio entre junio y julio de 1996 por tres entrevistadores entrenados para el efecto. En caso de deterioro cognitivo o sordera severa el cuestionario fue contestado por un familiar o cuidador, obviando la pregunta de la autopercepción de la salud.
Personas
La población estuvo constituida por las 5.139 personas de 65 o más años no institucionalizados de la Zona Básica de Salud de Cabra, registrados en el padrón municipal de habitantes de 1991 (proporción de envejecimiento: 16,5%). El tamaño muestral se calculó estratificando por el sexo y la edad (menos de 75, 75 a 84 y 85 o más). Sobremuestreamos los dos últimos grupos, para obtener un número suficiente de personas que permitiera información fiable sobre dichos grupos. Los tamaños de cada estrato se calcularon para un error del 5% y un intervalo de confianza del 95%, de acuerdo con la prevalencia de incontinencia urinaria estimada para cada estrato de edad. Para maximizar la tasa de respuesta, una semana antes de la visita del entrevistador, se envió una carta a cada persona seleccionada solicitando su colaboración en el estudio y garantizando la confidencialidad de los datos que se pretendían obtener.
Variables
La autopercepción de la salud se evaluó con la pregunta: «Hablando en términos generales, cómo cree usted que es su estado de salud? (muy bueno, bueno, regular, malo o muy malo)». Puesto que la mayoría de las personas mayores que viven en la comunidad están relativamente sanas, escalas sencillas de ABVD como el índice de Barthel (IB) o el índice de Katz podrían no ser suficientemente sensibles para detectar grados leves de dependencia en el medio comunitario (16). Por ello elegimos la versión del IB modificada por Shah et al (17). Esta versión incorpora cinco grados posibles para cada uno de los 10 ítems de la escala: un grado de independencia y cuatro grados de dependencia, en lugar de los tres grados posibles de la escala original. Mantiene, sin embargo, la máxima (100 puntos) y mínima (0 puntos) puntuación total. Al no existir adaptación transcultural al castellano de este índice se utilizó una traducción simple del mismo. Para medir la dependencia en AIVD se utilizó una traducción simple del índice de Lawton y Brody (18). En cada actividad, llamamos dependencia a que el sujeto realizara la actividad con ayuda (aunque fuera pequeña y por cualquier razón), o sin ayuda pero con supervisión (19). El ítem de la continencia urinaria se excluyó del IB, ya que la incontinencia no comporta necesariamente dependencia de otra persona (20). En cambio, el ítem de la continencia fecal no fue excluido, ya que tiene presente en gran medida la dependencia en el uso de enemas o supositorios. Al excluir el ítem de continencia urinaria, el IB sólo valoró nueve ABVD, y la puntuación total osciló entre 0 y 90 puntos.
Análisis estadístico
Se utilizaron estadísticas básicas (porcentajes para datos cualitativos y media y desviación estándar para datos numéricos). Se creó un modelo de regresión logística para evaluar el efecto de la dependencia funcional sobre la autopercepción de la salud controlado por la edad y el sexo. Para ello, dividimos las personas en dos categorías: aquellos que percibieron su salud como buena o muy buena y aquellos que la percibieron regular, mala o muy mala. La situación funcional en ABVD se dividió de acuerdo con el artículo original de Shah y cols: independencia (IB= 90), dependencia leve (IB= 81-89), dependencia moderada (IB = 51-80), dependencia severa (IB=11-50) y dependencia total (IB= 0-10). Por su parte, la situación en AIVD se dividió en sujetos independientes en todas las actividades o dependientes en una o más actividades. Los datos se analizaron con el programa SPSS (versión 6.0) para Windows.
RESULTADOS
De una muestra inicial de 1.006 personas se excluyeron 137 por errores del padrón (3), cambio definitivo de domicilio fuera de la zona básica (21) o muerte (113). De 869 personas elegibles, 34 no se localizaron después de dos visitas a sus domicilios y ocho rehusaron colaborar. Excluimos 46 entrevistas contestadas por próximos, al no incluir la pregunta sobre autopercepción de la salud. Por tanto, resultó una muestra de 781 personas (89,9% de los elegibles). De ellas, el 38,4% tenían entre 65-74 años, el 36,6% tenían entre 75-84 y el 25,0% tenía 85 o más años. El porcentaje de mujeres fue de 58,1%. La edad media (desviación estándar) de los hombres fue de 76,8 (8,0) años y de 77,7 (7,9) en las mujeres. El 13,8% vivía solo (8,0% de los hombres y 18,1% de las mujeres). El 34,1% convivía sólo con el cónyuge, y más del 40% vivía con uno o más de sus hijos. Sólo el 5% tenía estudios secundarios o universitarios. El 51% estaban casados, el 40,7% eran viudos y el 8,2% solteros (estadísticas ponderadas). Sólo una persona estaba separada/divorciada.
La tabla I muestra la dependencia funcional de la muestra. El 37,5% de los entrevistados mostró dependencia en ABVD, en su mayoría leve (26,5%). Esta fue más prevalente en las mujeres (40,6%) que en los hombres (33,6%) y aumentó con la edad, sobre todo en los de 85 o más años. A partir de esa edad la dependencia leve fue muy prevalente en los hombres, y en las mujeres lo fue también la moderada. La dependencia en AIVD afectó a la mitad (50,6%) de las mujeres (y aumentó con la edad), y al 93,5% de los hombres. Si excluimos del Índice de Lawton las actividades del cuidado de la casa, preparación de comidas y lavado de la ropa, la prevalencia de dependencia en los hombres (51,5%) se iguala a la de las mujeres.
Tabla I. Dependencia funcional por edad y sexo (en porcentajes). | ||||||||||
| Hombres | Mujeres | Todosª | ||||||||
| Dependencia funcional | 65-74 (N= 140) | 75-84 (N= 112) | >= 85 (N= 75) | Todosª(N= 327) | 65-74 (N= 160) | 75,84 (N= 174) | >= 85 (N= 120) | Todasª (N= 454) | (N= 781) | |
| Índice de Barthel | ||||||||||
| Independencia (90) | 75,0 | 59,8 | 26,7 | 66,4 | 75,0 | 48,3 | 14,2 | 59,4 | 62,5 | |
| Dependencia leve (81-89) | 21,4 | 26,8 | 41,3 | 24,7 | 23,1 | 34,5 | 31,7 | 27,8 | 26,5 | |
| Dependencia moderada (51-80) | 3,6 | 8,0 | 18,7 | 6,2 | 1,9 | 14,4 | 35,8 | 9,8 | 8,2 | |
| Dependencia severa (11-50) | 0,0 | 4,5 | 12,0 | 2,3 | 0,0 | 2,3 | 10,8 | 2,0 | 2,1 | |
| Dependencia total (0-10) | 0,0 | 0,9 | 1,3 | 0,4 | 0,0 | 0,6 | 7,5 | 1,0 | 0,7 | |
| Índice de Lawton y Brody | ||||||||||
| Dependencia en una o más actividades | 91,4 | 96,4 | 98,7 | 93,5 | 32,5 | 66,1 | 95,8 | 50,6 | 69,3 | |
| [43,6] | [58,9] | [82,7] | [51,5] | [50,9] | ||||||
| ª Porcentajes ponderados para eliminar el efecto de la estratificación muestral. Entre corchetes se muestran las proporciones de dependencia resultantes de excluir las actividades de «preparación de comidas», «cuidado de la casa» y« lavado de la ropa» en los hombres. | ||||||||||
La tabla II presenta la salud percibida por edad y sexo. El 48,5% de la muestra percibió su salud como buena o muy buena. Los hombres percibieron buena o muy buena salud (57,8%) en mayor proporción que las mujeres (41,5%). No existieron diferencias perceptibles por edad ni en los hombres ni en las mujeres.
Tabla II. Autopercepción de la salud por edad y sexo (en porcentajes). | |||||||||
| Hombres | Mujeres | Todosª | |||||||
| Autopercepción de la salud | 65-74 (N= 140) | 75-84 (N= 112) | >= 85 (N= 75) | Todosª(N= 327) | 65-74 (N= 160) | 75-84 (N= 174) | >= 85 (N= 120) | Todasª(N= 454) | (N= 781) |
| Muy buena | 10,0 | 6,3 | 6,7 | 8,6 | 3,1 | 5,7 | 5,0 | 4,3 | 6,1 |
| Buena | 50,7 | 45,5 | 49,3 | 49,2 | 40,0 | 33,3 | 35,0 | 37,2 | 42,4 |
| Regular | 34,3 | 37,5 | 37,3 | 35,4 | 43,1 | 44,8 | 45,0 | 43,9 | 40,2 |
| Mala | 4,3 | 7,1 | 5,3 | 5,2 | 10,6 | 12,1 | 10,8 | 11,1 | 8,5 |
| Muy mala | 0,7 | 3,6 | 1,3 | 1,6 | 3,1 | 4,0 | 4,2 | 3,5 | 2,7 |
| ª Porcentajes ponderados para eliminar el efecto de la estratificación muestral. | |||||||||
La tabla III presenta la asociación de la capacidad funcional con la salud percibida y controlada por la edad y el sexo. En el análisis bivariado, las personas independientes percibieron buena o muy buena salud cuatro veces más que aquellos con dependencia moderada, severa o total. La independencia en AIVD se asoció también a mejor salud. La salud percibida apenas varió por grupos de edad, y los hombres percibieron mejor salud que las mujeres. En el análisis multivariado, la edad adquirió valor independiente (los más viejos percibieron mejor salud), y el sexo y la dependencia funcional conservaron sus respectivas asociaciones con la salud percibida. Los sujetos independientes en el IB percibieron muy buena o buena salud cinco veces más que aquellos con dependencia moderada, severa o total, mientras que aquellos con dependencia leve percibieron buena o muy buena salud 1,76 veces más que la referencia. El modelo permaneció sin cambios sustanciales al añadir otras variables (estado civil, modo de convivencia o nivel de educación formal).
Tabla III. Asociación de la edad, el sexo y la dependencia funcional a la percepción de muy buena o buena salud. | |||
| N= 781 | OR crudo (IC 95%) | OR ajustado* (IC 95%) | |
| Edad | |||
| 65-74 | 1 | 1 | |
| 75-84 | 0,74 (0,54-1,03) | 1,13 (0,79-1,62) | |
| >= 85 | 0,81 (0,57-1,17) | 2,43 (1,51-3,90) | |
| Sexo | |||
| Hombre | 1,89 (1,42-2,53) | 2,17 (1,54-3,05) | |
| Mujer | 1 | 1 | |
| Índice de Barthel | |||
| Independencia | 3,99 (2,62-6,08) | 5,00 (2,99-8,35) | |
| Dependencia leve | 1,71 (1,08-2,71) | 1,94 (1,18-3,19) | |
| Dependencia moderada, severa o total | 1 | 1 | |
| Índice de Lawton | |||
| Independencia | 1,46 (1,05-2,03) | 1,76 (1,16-2,68) | |
| Dependencia en una o más actividades | 1 | 1 | |
| * Regresión logística introduciendo todas las variables simultáneamente en el modelo. | |||
DISCUSION
Casi la mitad de los ancianos de nuestra zona básica percibieron buena o muy buena salud (48%), y prácticamente las dos terceras partes refirieron independencia en todas las ABVD (62,5%). La independencia en ABVD se asoció de forma importante a percibir buena o muy buena salud.
En nuestro estudio encontramos una alta proporción de dependencia en ABVD (37,5%), sobre todo dependencia leve (26,5%). No conocemos estudios que utilicen el Índice de Barthel para estudiar la dependencia de ancianos de la comunidad, por lo que comparar es difícil. La dependencia fue menor en otras poblaciones (7-17%), pero la forma de medida fue diferente (8, 21-23). En dos estudios la dependencia fue mayor (hasta del 42%) (24, 25), pero uno de ellos incluyó sólo mayores de 80 años (25), y el otro se realizó por entrevista telefónica por lo que no son estrictamente comparables con nuestro estudio. Nosotros hemos clasificado como dependiente a la persona que realiza una actividad sin ayuda pero supervisado. Más del 40% de los ancianos vivían con uno o más de sus hijos. Esto puede hacerles dependientes por supervisión, aunque realicen las actividades sin ayuda, y justificaría la amplia proporción de dependencia leve. En otro estudio que también catalogó como dependencia el realizar una actividad sin ayuda pero con supervisión, la proporción de dependencia fue del 24% (26). Sin embargo, evaluó cinco ABVD y en nuestro caso valoramos nueve, con lo que, en parte, se justifica la mayor tasa de dependencia. Otros estudios interrogan exclusivamente por dependencia funcional a causa de problemas de salud (8). Esto lleva a la subóptima detección de dependencia, puesto que hasta un 20% de los ancianos atribuyen la mala situación funcional a la edad y no a problemas de salud (27). En realidad, no creemos que la dependencia sea mayor que en otras poblaciones, sino que el número de ABVD incluidas, considerar la supervisión como dependencia, y detectar dependencia no sólo a causa de la propia salud del sujeto, sino por cualquier razón, justifica nuestros resultados. La dependencia en AIVD es alta y casi general en los hombres. Los ancianos en España pertenecen a una generación en la que el trabajo de la casa, la preparación de la comida y actividades relacionadas estuvo tradicionalmente asignado a la mujer. De esta forma, la mayoría de ellos dependen de su esposa o hija para estas actividades. Sin embargo, al excluir estas actividades la proporción de dependencia en hombres y mujeres se iguala.
A favor del argumento de que los ancianos de nuestra zona básica no son más dependientes que los de otras zonas se encontraría el hecho de que no perciben peor salud que los de otras comarcas y regiones (tabla IV). Se ha descrito que los ancianos de zonas urbanas perciben mejor salud que los de zonas rurales (25). De los núcleos urbanos, los ancianos de Barcelona percibieron mejor salud que los de nuestra zona básica, pero no los de Madrid o Vigo. Los ancianos de la ciudad de Córdoba percibieron su salud algo mejor, pero se trata de personas de 60 o más años (28). Con respecto a las demás zonas rurales, los ancianos de nuestro estudio percibieron mejor su salud.
Tabla IV. Percepción de buena o muy buena salud en personas de 65 o más años no institucionalizadas de diferentes estudios con base poblacional en España (en porcentajes). | ||||
| Autor o encuesta | Ámbito | N | Año | % |
| Ruigómez et al (8) | Ciudad de Barcelona (urbano) | 1.196 | 1986 | 60 |
| Nuestros Mayores (35) | Comunidad de Madrid (rural y urbano) | 2.005 | 1986 | 34 |
| Encuesta Nacional de Salud 1987 (36) | Nacional excepto Ceuta y Melilla | 4.177 | 1987 | 39 |
| Gómez et al (32) | Provincia de Toledo (rural y urbano) | 591 | 1990? | 39 |
| Encuesta de Salud Valenciana (37) | Comunidad de Valencia | 392 | 1990-91 | 54 |
| Encuesta de Salud Navarra (38) | Comunidad de Navarra | 860 | 1990-91 | 56 |
| Borrell et al (39) | Ciudad de Barcelona (urbano) | 359 | 1992-93 | 63 |
| Encuesta Nacional de Salud 1993 (40) | Nacional | 3.355 | 1993 | 40 |
| Zunzunegui et al (41) | Leganés (rural) | 1.188 | 1993 | 31 |
| Fernández et al (31) | A Estrada, Pontevedra (rural) | 371 | 1993-94 | 35 |
| Eiroa (21) | Vigo (urbano) | 841 | 1994 | 48 |
| Pérula et al (28) | Ciudad de Córdoba (urbano) | 1.103 | 1994 | 54* |
| Damián et al (42) | Ciudad de Madrid (urbano) | 773 | 1994-95 | 49 |
| Encuesta Nacional de Salud 1995 (43) | Nacional excepto Ceuta y Melilla | 1.150 | 1995 | 38 |
| Encuesta de Salud de Madrid 1995 (44) | Ciudad de Madrid (urbano) | ? | 1995 | 45 |
| Valderrama (45) | Villanueva de los Castillejos, Huelva (rural) | 360 | 1996 | 36 |
| Presente estudio | Zona Básica de Salud de Cabra, Córdoba (rural) | 781 | 1996 | 48 |
| * Personas de 60 o más años. | ||||
Estudios previos han mostrado que entre los mayores, los muy viejos refieren mejor salud (29). Este fenómeno podría ser inherente al envejecimiento (30). Los más sanos pueden haber sobrevivido por selección natural. También los más mayores pueden apreciar su longevidad, tener menos expectativas con respecto a su salud, o interpretar la pregunta de forma relativa («para su edad»), comparándose con sujetos que murieron más jóvenes que ellos.
Aunque en algunos trabajos las mujeres ancianas que viven en la comunidad perciben peor salud que los hombres (31, 32), al realizar análisis multivariante esta diferencia desaparece (13-15, 29, 33, 34). No así en nuestro estudio, dónde las mujeres percibieron peor salud. Los hombres padecen más enfermedades con compromiso para la vida y mayor mortalidad. Si los hombres más enfermos han muerto, dejarían un «residuo» de hombres sanos en la muestra, que comparados con las mujeres referirían mejor salud. La peor percepción de la salud de las mujeres podría representar su mayor morbilidad. En nuestro estudio, no evaluamos el impacto de los trastornos crónicos o síntomas, lo que probablemente hubiera disminuido la asociación del sexo con la salud percibida. Sin embargo, en otro estudio español (8), las ancianas percibieron peor salud que los ancianos después de controlar por el número de trastornos crónicos.
Los sujetos independientes en las ABVD consideraron su salud como buena o muy buena cinco veces más que aquellos con dependencia moderada, severa o total. Creemos relevante detectar dependencia leve, puesto que se asocia a cambios importantes en la salud percibida. Es posible que el efecto techo de la escala contribuya a la diferencia en la percepción de la salud entre los independientes (OR= 5,00) y los dependientes leves (OR= 1,76) en ABVD. Muchos de los independientes pueden ser personas muy sanas (que puntuarían más si el IB no tuviese un límite), y por tanto podrían percibir su salud mucho mejor. La independencia en AIVD también se asoció a la percepción de mejor salud, aunque en menor medida; sin embargo, ha de tenerse en cuenta que la proporción de dependencia en AIVD fue tan alta, sobre todo en los hombres, que dificultó la evaluación de la salud percibida por grados de puntuación del Índice de Lawton.
Una limitación de nuestro estudio fue la falta de información acerca de morbilidad y consumo de medicamentos de la población, lo que probablemente hubiera disminuido la fuerte asociación entre la situación funcional y la salud autopercibida. Sin embargo, la asociación de las ABVD con la salud percibida es de gran magnitud, por lo que creemos improbable que hubiese eliminado su efecto. Por otro lado, la falta de adaptación de las escalas utilizadas podría también restar fiabilidad a los resultados obtenidos (46).
En conclusión, casi la mitad de las personas percibieron buena o muy buena salud. La proporción de dependencia funcional fue alta, especialmente de dependencia leve. La dependencia funcional, sobre todo en ABVD, se asoció de forma importante a peor autopercepción de la salud.
BIBLIOGRAFIA
1.Mosey JM, Shapiro E. Self-rated health: a predictor of mortality among the elderly. Am J Public Health 1982;72:800-8.
2.Kaplan GA, Goldberg DE, Everson SA, et al. Perceived health status and morbidity and mortality: evidence from the Kuopio factor study. Int J Epidemiol 1996;25:259-65.
3.Grant MD, Piotrowski ZH, Chappell R. Self-reported health and survival in the longitudinal study of aging, 1984-1986. J Clin Epidemiol 1995; 48:375-87.
4.Hays JC, Schoenfeld D, Blazer DG, Gold DT. Global self-ratings of health and mortality: hazard in the North Carolina Piedmont. J Clin Epidemiol 1996;49:969-79.
5.Idler EL, Benyamini Y. Self-rated health and mortality: a review of twenty-seven community studies. J Health Soc Behav 1997;38:21-37.
6.Organización Mundial de la Salud. Aplicaciones de la Epidemiología al estudio de los ancianos. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 1984.
7.Gill TM, Robison JT, Tinetti ME. Difficulty and dependence: two components of the disability continuum among community-living older persons. Ann Intern Med 1998;128:96-101.
8.Ruigómez A, Alonso J, Antó JM. Salud percibida y capacidad funcional de la población anciana no institucionalizada de Barcelona. Gac San 1991;5:117-24.
9.Clark F, Azen SP, Zemke R, et al. Occupational therapy for independent-living older adults. A ramdomized controlled trial. JAMA 1997;278: 1321-6.
10. Hoeymans N, Feskens EJ, Kromhout D, Bos GA. Ageing and the relationship between functional status and self-rated health in elderly men. Soc Sci Med 1997;45:1527-36.
11. Mulsant BH, Ganguli M, Seaberg EC. The relationship between self-rated health and depresive symptoms in an epidemiological sample of community-dwelling older adults. J Am Geriatr Soc 1997;45:954-8.
12. Kempen GI, Miedema I, van den Bos GA, Ormel J. Relationship of domain-specific measures of health to perceived overall health among older subjects. J Clin Epidemiol 1998;51:11-8.
13. Gorroñogoitia A, Ibáñez F, Olaskoaga A. Autopercepción de salud en el anciano: relación con algunas variables socioeconómicas y de salud. Atenc Prim 1992;10:771-6.
14. Béland F, Zunzunegui MV. La salud y las incapacidades funcionales. Elaboración de un modelo causal. Rev Gerontol 1995;5:259-73.
15. Ebly EM, Hogan DB, Fung TS. Correlates of self-rated health in persons aged 85 and over: results form the Canadian study of health and ageing. Can J Public Health 1996;87:28-31.
16. Schultz-Larsen K, Avlund K, Kreiner S. Functional ability of community dwelling elderly. Criterion-related validity of a new measure of functional ability. J Clin Epidemiol 1992;45:1315-26.
17. Shah S, Vanclay F, Cooper B. Improving the sensitivity of the Barthel index for stroke rehabilitation. J Clin Epidemiol 1989;42:703-9.
18. Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist 1969;9:179-86.
19. Royal College of Physicians of London and British Geriatric Society. Standardised assessment scales for elderly people. London: The Royal College of Physicians of London and the British Geriatric Society. (GENERIC) Ref Type: Report; 1992.
20. Guralnik JM, Simonsick EM. Physical disability in older americans. J Gerontol 1993;48:3-10.
21. Eiroa P. Valoración multidimensional de la tercera edad en el municipio de Vigo. Santiago de Compostela: Universidad de Santiago de Compostela, 1994. (GENERIC) Ref Type: Thesis/Dissertation; 1997.
22. Bush TL, Miller SR, Criqui MH, Barret-Connor E. Risk factors for morbidity and mortality in older populations: an epidemiologic approach. En: Hazzard WR, Bierman EL, Blass JP, Ettinger WP, Halter JB, eds. Principles of geriatric medicine and gerontology. 3ª ed. McGraw-Hill, Inc; 1994. p. 153-66.
23. Espejo J, Martínez J, Aranda JM, et al. Capacidad funcional en mayores de 60 años y factores sociosanitarios asociados (proyecto ANCO). Atenc Prim 1997;20:3-11.
24. García L, Miranda C, Barrios M, Ogando B, Villegas MV. Medición de la capacidad funcional, con las láminas COOP-WONCA, en una población anciana. Atenc Prim 1994;13:233-7.
25. Mainous III AG, Kohrs FP. A comparison of health status between rural and urban adults. J Comm Health 1995;20:423-31.
26. Valderrama E, Pérez del Molino J. El cuidador principal del anciano dependiente. Rev Gerontol 1997;229-33.
27. Williamson JD, Fried LP. Characterization of older adults who attribute functional decrements to old age. J Am Geriatr Soc 1996;44:1429-34.
28. Pérula LA, Martínez J, Espejo J, et al. Estado de salud de la población mayor de 60 años y su relación con factores sociodemográficos (proyecto ANCO). Atenc Prim 1997;20:425-34.
29. Idler EL. Age differences in self-assessments of health: age changes, cohort differences, or survivorship? J Gerontol B Psychol Sci So Sci 1993; 46:S289-S300.
30. Cockerham WC, Sharp K, Wilcox JA. Ageing and perceived health status. J Gerontol 1983;38:349-55.
31. Fernández MC, Vérez L, Gude F. Morbilidad crónica y autopercepción de salud en los ancianos de una comunidad rural. Atenc Prim 1996;17: 108-12.
32. Gómez A, Varona W, Alonso MC, García L, Menéndez J. Salud percibida, utilización de servicios y consumo de medicamentos en población anciana no institucionalizada. Atenc Prim 1993;11:233-8.
33. Barberger-Gateau P, Chaslerie A, Dartigues JF, Commenges D, Gagnon M, Salamon R. Health measures correlates in a French elderly community population: the PAQUID study. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1992;47:S88-S95.
34. Arber S, Ginn J. Gender and inequalities in health in later life. Soc Sci Med 1993;36:33-46.
35. Dirección General de Planificación FeIdlCdM. Nuestros Mayores. Perfil sociosanitario de la tercera edad en la Comunidad de Madrid. Madrid: Comunidad de Madrid; 1989.
36. Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud. Madrid; 1989.
37. Conselleria de Sanitat i Consum. Encuesta de Salud de la Comunidad Valenciana 1990-91. Valencia: Generalitat Valenciana; 1998.
38. Servicio de Planificación del Departamento de Salud del Gobierno de Navarra. ¿Cómo estamos de salud? Pamplona: Gobierno de Navarra; 1993.
39. Borrell C, Pasarín I, Plasència A. Enquesta de Salut de Barcelona 1992-1993. Estadístiques de Salut nº 23. Ajuntament de Barcelona. Barcelona; 1995.
40. Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud 1993. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1995.
41. Zunzunegui MV, Béland F. La salud de las personas mayores de Leganés. Rev Gerontol 1995;5:245-58.
42. Damián J, Ruigómez A, Donado J, Aldama P, Martín JM. Salud percibida, trastornos crónicos y utilización de servicios sanitarios en población anciana: resultados de un estudio transversal en la ciudad de Madrid. Gac Sanitaria 1995;9:72.
43. Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud 1995. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1996.
44. Area de Salud y Consumo del Ayuntamiento de Madrid. Encuesta Municipal de Salud de Madrid 1995. Madrid: Ayuntamiento de Madrid; 1995.
45.Valderrama E. Situación sociosanitaria de los ancianos de una comunidad rural. Universidad Autónoma de Madrid, 1997.
46. Valderrama E, Pérez del Molino J. Una visión crítica de las escalas de valoración funcional traducidas al castellano. Rev Esp Geriatr Gerontol 1997;32:297-306.
