El progresivo envejecimiento de la población es uno de los factores que influyen en el aumento de la prevalencia de desnutrición, ya que los ancianos son un colectivo de riesgo por sus características biológicas, psicológicas y sociales.
A pesar de su alta prevalencia, la desnutrición está infradiagnosticada en geriatría. Por este motivo, el objetivo del presente documento de consenso es elaborar un protocolo de valoración nutricional geriátrica. En el marco de la SEGG se ha creado un equipo multidisciplinar con el objetivo de darle la debida importancia a la desnutrición y el riesgo de la misma para que sean diagnosticadas y tratadas de forma adecuada.
Entre los muchos métodos validados para el cribado nutricional, el MNA-SF representa una herramienta práctica. Tras evidenciar la sospecha o la presencia de desnutrición la valoración completa prevé la realización de una historia nutricional exhaustiva. Las historias clínico-nutricional y dietética pretenden evidenciar los posibles factores de riesgo sobre la base del cuadro de desnutrición. Entonces la valoración antropométrica, asociada a los datos de laboratorio, pretende objetivar las modificaciones físicas y metabólicas asociadas a la desnutrición. Hoy en día cada vez más se tiende a profundizar en la valoración nutricional utilizando técnicas no invasivas de estudio de la composición corporal asociadas al estudio funcional. Esta última representa un índice indirecto del estado nutricional de gran interés para la geriatría. En conclusión, un correcto cribado nutricional es la base fundamental para un temprano diagnóstico de desnutrición y poder valorar la indicación al tratamiento nutricional. Para esto es fundamental fomentar la investigación en el campo de la nutrición geriátrica para aumentar el conocimiento y poder hacer cada vez más una geriatría basada en la evidencia.
Ongoing population ageing is one of the factors influencing the increase in the prevalence of undernutrition, as elderly people are a vulnerable group due to their biological, psychological and social characteristics.
Despite its high prevalence, undernutrition is underdiagnosed in the geriatric sphere. For this reason, the aim of this consensus document is to devise a protocol for geriatric nutritional assessment. A multidisciplinary team has been set up within the Spanish Society of Geriatrics and Gerontology (in Spanish Sociedad Española de Geriatría y Gerontología [SEGG]) in order to address undernutrition and risk of undernutrition so that they can be diagnosed and treated in an effective manner.
The MNA-SF is a practical tool amongst the many validated methods for nutritional screening. Following suspicion of undernutrition, or after establishing the presence of undernutrition, a full assessment will include a detailed nutritional history of the patient. The compilation of clinical-nutritional and dietetic histories is intended to help in identifying the possible risk factors at the root of a patient's undernutrition. Following this, an anthropometric assessment, combined with laboratory data, will describe the patient's physical and metabolic changes associated to undernutrition. Currently, the tendency is for further nutritional assessment through the use of non-invasive techniques to study body composition in association with functional status. The latter is an indirect index for nutritional status, which is very interesting from a geriatrician's point of view. To conclude, correct nutritional screening is the fundamental basis for an early undernutrition diagnosis and to assess the need for nutritional treatment. In order to achieve this, it is fundamental to foster research in the field of nutritional geriatrics, in order to expand our knowledge base and to increasingly practice evidence-based geriatrics.
En las últimas décadas, en las sociedades desarrolladas se está produciendo un profundo cambio demográfico caracterizado por un progresivo envejecimiento de la población. Las previsiones para España apuntan para el 2025 a un aumento del número de personas mayores de 50 años, que pasarían de casi 16 millones a más de 21 millones1. En esta etapa de la vida se producen importantes cambios bio-psico-sociales que convierten a la población de edad avanzada en un colectivo altamente susceptible de presentar alteraciones nutricionales que, a su vez, repercuten negativamente en el curso de las enfermedades, tanto en su desarrollo como en la recuperación.
La malnutrición ha sido descrita como un desequilibrio entre la ingesta y los requerimientos que determina una alteración del metabolismo, compromete la función y comporta la pérdida de masa corporal2. La malnutrición puede ser definida también como un déficit o un desequilibrio entre energía, proteínas y otros nutrientes que determina efectos adversos medibles sobre los tejidos y la composición corporal3.
La malnutrición por defecto es uno de los problemas más prevalentes en la población anciana, por lo que en el presente documento se hará referencia a ella con el término de desnutrición. Es un factor de riesgo para el desarrollo de dependencia y esto podría explicar la fuerte asociación entre desnutrición y comorbilidad, fragilidad y aumento de la mortalidad4-7. A este respecto existe una concienciación cada vez mayor por parte de la comunidad científica y de los profesionales sanitarios sobre la importancia de mantener un adecuado estado nutricional en la población anciana. Una correcta nutrición podría ayudar a optimizar el estado global de salud de las personas, mejorar la eficacia del tratamiento de las patologías crónicas y síndromes geriátricos y reducir los costes de las complicaciones. Más teniendo en cuenta que en los países desarrollados el gasto sanitario está creciendo 2 veces más rápido que el crecimiento económico general8 y la mayoría de los recursos se destinan a la asistencia de los pacientes crónicos9.
Una adecuada valoración del estado nutricional resulta fundamental para la detección precoz de la desnutrición, determinar situaciones de riesgo, identificar las causas de los posibles déficits nutricionales, diseñar el plan de actuación para mejorar el estado nutricional y evaluar la efectividad de las intervenciones nutricionales.
Muchos autores han documentado que la desnutrición está infradiagnosticada en este segmento de la población10,11 y existen estados de desnutrición de curso subclínico que pueden pasar inadvertidos12. La prevalencia de desnutrición aumenta con la edad y varía según el ámbito de referencia, siendo más baja en los ancianos de la comunidad (7,8%), aumentando progresivamente en unidades de recuperación funcional (14%), residencias (28,4%), hospitales (40%) y alcanzando hasta el 56% en estructuras de larga estancia13-15.
En la actualidad no se dispone de una herramienta de valoración nutricional geriátrica de referencia ni existen parámetros nutricionales que, considerados de manera aislada, sean válidos para diagnosticar la desnutrición. La valoración nutricional geriátrica es un proceso complejo porque tiene que tener en cuenta la etiología multifactorial de la desnutrición y la amplia variabilidad de los sujetos valorados.
En el seno de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología se ha creado un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios (dietistas-nutricionistas, enfermeras, biólogos, médicos) y personal académico de la universidad, formando un Grupo de Nutrición en Geriatría. Para desarrollar el presente documento, se ha revisado la literatura publicada y se han programado reuniones del grupo para llegar a un consenso sobre los criterios para el diagnóstico de la desnutrición en geriatría.
El objetivo del presente documento de consenso es elaborar un protocolo de valoración nutricional geriátrica que pueda ser aplicado en diferentes ámbitos (comunidad, residencia, hospital).
Cribado nutricionalEl cribado nutricional responde a la necesidad de detectar situaciones de RMN (RMN) o de malnutrición sin recurrir a técnicas complejas ni aparataje específico. El cribado nutricional debe permitir acceder a un mayor número de pacientes en el menor tiempo posible y con los recursos disponibles. Constituye siempre el primer paso de la valoración nutricional geriátrica, tratando de identificar precozmente a los sujetos que requieren una valoración nutricional exhaustiva y que pueden beneficiarse de una intervención nutricional temprana.
Dadas sus características y finalidad, el cribado nutricional está incluido en la valoración geriátrica integral y se repite sistemáticamente y periódicamente como parte del seguimiento evolutivo del paciente geriátrico ambulatorio, institucionalizado u hospitalizado16,17. No existe actualmente un consenso en cuanto a la frecuencia de realización del cribado nutricional. Según las Guías de práctica clínica más recientes11, el cribado nutricional debería hacerse semanalmente en pacientes hospitalizados o en unidades de recuperación funcional, con una frecuencia mensual en ancianos institucionalizados, y al menos anualmente en el paciente ambulatorio.
Debido a su naturaleza preventiva, las herramientas de cribado deben ser simples, rápidas, coste-eficientes, válidas (sensibles y específicas) y precisas (reproducibles).
Bajo estas premisas se han desarrollado múltiples instrumentos de cribado, pero es importante considerar que los distintos métodos empleados presentan diferente sensibilidad18-20 y en muchas ocasiones no permiten detectar alteraciones nutricionales potencialmente importantes21,22.
El Mini Nutritional Assessment (MNA) es un método de valoración nutricional estructurado validado para población mayor de 65 años a nivel hospitalario, residencial o en la comunidad23. Es el cuestionario más aceptado y utilizado a nivel mundial16. El MNA es una herramienta práctica, que no precisa datos de laboratorio y que permite identificar a sujetos con RMN antes de que aparezcan alteraciones en los parámetros bioquímicos y antropométricos24. Además, es reconocido su elevado poder diagnóstico y pronóstico25,26. Los pacientes son definidos como malnutridos con valores de MNA ≤ 17 puntos, en RMN, con puntuaciones entre 17,5 y 23,5, y bien nutridos con valores de MNA ≥ 24 puntos25,27,28. En 2001 se desarrolló y validó una versión reducida conocida como MNA -Short Form (MNA-SF)28-31.
El Grupo de Trabajo en Nutrición en Geriatría de la SEGG recomienda la cumplimentación del cuestionario completo, independientemente de la puntuación obtenida en el cribado, ya que de este modo es posible identificar de forma precoz las posibles causas del riesgo de desnutrición.
Por otra parte, considerando la alta prevalencia de disfagia, y teniendo en cuenta las graves complicaciones que puede tener la disfagia en las personas ancianas, el Grupo recomienda la realización del Eating Assessment Tool-10 para el cribado de disfagia32,33.
En conclusión, la herramienta ideal de cribado debe incluir 3 elementos clave sobre el estado nutricional:
- 1.
El índice de masa corporal (IMC).
- 2.
La pérdida involuntaria de peso.
- 3.
Cambios en la ingesta.
La valoración nutricional exhaustiva se realizará en caso de haber detectado RMN o MN en el cribado nutricional34-36. Esta incluye:
- 1.
La historia clínico-nutricional.
- 2.
La historia dietética.
- 3.
La valoración antropométrica.
- 4.
Una valoración bioquímica y datos de laboratorio.
- 5.
Análisis de la composición corporal.
- 6.
La valoración funcional.
Su finalidad es intentar identificar las causas específicas del riesgo nutricional y establecer el diagnóstico nutricional correcto para implementar un abordaje nutricional apropiado16,17.
Historia clínico-nutricionalEl análisis de los antecedentes personales permitirá detectar la presencia de los síndromes y las enfermedades que pueden tener un impacto importante sobre el estado nutricional por su aumento del gasto energético (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), demencia, úlceras por presión) y las que se puedan asociar a una reducción de la ingesta (ictus, enfermedad de Parkinson, demencia, depresión o anorexia geriátrica).
Se aconseja revisar el número de fármacos tomados. La polifarmacia, definida como la presencia de 5 o más fármacos de manera concomitante, se asocia a un aumento del riesgo de desnutrición.
Dentro de la anamnesis (situación basal funcional) hay que hacer hincapié en el estado dental y la existencia de problemas orales (masticación, xerostomía, mala dentadura e higiene bucal).
Historia dietéticaLa historia dietética permite identificar posibles carencias en la dieta habitual del paciente. Para una evaluación completa sería necesario estudiar los hábitos alimentarios y valorar la adecuación de la ingesta habitual de la persona anciana con respecto a las ingestas dietéticas de referencia37-39. Sin embargo, los métodos disponibles requieren mucho tiempo de análisis, por lo que el Grupo de Trabajo en Nutrición en Geriatría de la SEGG propone, para los pacientes hospitalizados e institucionalizados, realizar registros dietéticos individuales de 24 h mediante técnicas de observación, acudiendo al comedor o a la habitación a la hora de las comidas principales y anotando la estimación del porcentaje ingerido de cada plato o alimento (el 0, el 25, el 50, el 75 y el 100%) para cada paciente.
Con los pacientes ambulatorios, aunque la herramienta más adecuada sería el registro dietético de 3 días, si no se dispone de tiempo para el análisis cualitativo y cuantitativo, al menos se deberían registrar los siguientes parámetros:
- 1.
El número de ingestas al día.
- 2.
Cambios recientes en las sensaciones de hambre y saciedad.
- 3.
Preferencias y aversiones alimentarias.
- 4.
Existencia de alergias o intolerancias alimentarias.
- 5.
Seguimiento de dietas especiales.
- 6.
Consumo de suplementos dietéticos.
La valoración antropométrica empieza con medir el peso y la talla de los sujetos. Dadas las características de esta población (alteraciones esqueléticas), puede resultar difícil determinar la talla, por lo que se pueden emplear distintos modelos de estimación. El más utilizado es la medida de la distancia talón-rodilla (D-TR)40, empleando las fórmulas de Chumlea41:
- –
Varones: talla (cm)=78,31+(1,94×D-TR [cm]) – ([0,14×edad [años])
- –
Mujeres: talla (cm)=82,21+(1,85×D-TR [cm]) – ([0,21×edad [años]).
Es necesario tener en cuenta que muchos de los indicadores nutricionales derivados de los parámetros antropométricos han sido extrapolados a partir de los valores de referencia establecidos para la valoración del estado nutricional en el adulto. Por este motivo, los índices antropométricos en muchos casos son difíciles de interpretar en la valoración nutricional geriátrica. Diversos estudios han demostrado que el valor pronóstico del IMC en los ancianos es distinto que el de los adultos, habiéndose observado un característico patrón en forma de U entre el IMC y el riesgo de morbimortalidad. Un IMC entre 25 y 28kg/m2 se asocia a un mejor estado de salud42,43. Estas diferencias respecto a los adultos podrían estar relacionadas con las modificaciones en la composición corporal asociadas con el envejecimiento: aumento de la masa grasa y disminución de la masa libre de grasa (MLG) (muscular y ósea)44. Por ello se han propuesto puntos de corte específicos para este colectivo45: obesidad para valores de IMC ≥ 30kg/m2; sobrepeso entre 27 y 29,9kg/m2; normo-peso entre 22 y 26,9kg/m2; peso insuficiente entre 18,5 y 21,9kg/m2, y desnutrición por valores de IMC inferiores a 18,5kg/m2.
La pérdida involuntaria de peso (PiP) es otro parámetro de gran interés nutricional, que se calcula estimando el porcentaje de pérdida de peso habitual: (peso actual [kg]/peso habitual [kg]×100). La PiP se considera significativa si la pérdida de peso es igual al 5, el 7,5 o el 10% en uno, 3 o 6 meses, respectivamente45.
Si el peso habitual se desconoce, este será sustituido por el peso ideal estimado con la ecuación de Lorentz46, como se indica a continuación:
- –
Hombres: peso ideal (kg)=talla (cm) – 100 – (talla [cm] – 150)/4)
- –
Mujeres: peso ideal (kg)=talla (cm) – 100 – (talla [cm] – 150)/2,5)
Para el diagnóstico de desnutrición, recientemente la ESPEN ha propuesto como indicador de desnutrición un IMC menor de 22kg/m2 para los mayores de 70 años, sobre todo si está asociado a una PiP mayor del 10% en un tiempo indefinido o mayor del 5% en los últimos 3 meses47.
La circunferencia del brazo refleja los compartimentos corporales muscular y graso (ya que el hueso se considera prácticamente constante) y la circunferencia de la pantorrilla es un parámetro antropométrico muy sensible relacionado con la pérdida de tejido muscular en ancianos48,49.
Valoración bioquímica y datos de laboratorioLa valoración bioquímica complementa la información obtenida por medio de los procedimientos de valoración clínicos, dietéticos y antropométricos, permitiendo detectar déficits nutricionales subclínicos. No obstante, se trata de indicadores muy inespecíficos que también se alteran en otras situaciones patológicas. Los más referenciados son las proteínas viscerales y el estudio eritrocitario.
Las proteínas viscerales son reactantes de fase aguda negativos, por lo que sus niveles plasmáticos disminuyen en procesos agudos o en pacientes quirúrgicos. La concentración sérica de albúmina tiene una muy alta sensibilidad para diagnosticar desnutrición en los ancianos hospitalizados pero tiene una baja especificidad50. No obstante, la albúmina, junto con la pérdida de peso, permite calcular el índice de riesgo nutricional geriátrico, que es un buen indicador de riesgo de morbimortalidad en ancianos hospitalizados51,52 e institucionalizados53.
El estudio de la serie roja sanguínea es de interés por su relación con numerosos déficits específicos de nutrientes que se asocian en muchos casos a anemia.
Finalmente, puesto que forma parte de la bioquímica de rutina en todos los centros, hay que considerar el colesterol como predictor de morbimortalidad54.
Análisis de composición corporalLas herramientas empleadas para el análisis de composición corporal en el ámbito asistencial deben ser inocuas, no invasivas y coste-eficientes. La estimación indirecta de la masa grasa y de la MLG se basa en mediciones antropométricas o del análisis de bioimpedancia55. Ambos métodos son ampliamente aceptados en clínica y en epidemiología55-57. No obstante, existen estudios que desaconsejan el uso de las medidas antropométricas para valorar la masa muscular en la población geriátrica, dado que las premisas en que se basa este método pueden encontrarse vulneradas en el colectivo geriátrico58.
El análisis de bioimpedancia (BIA) representa una alternativa válida en la práctica clínica a las técnicas de referencia (tomografía computarizada, resonancia magnética o DXA), que se utilizan preferentemente en el ámbito de la investigación59. El BIA monofrecuencia (a 50kHz) con configuración de electrodos tetrapolar es un método de análisis corporal preciso para determinar el volumen de los fluidos corporales y la MLG en pacientes estables y en sujetos sanos60. Para la interpretación de los resultados del BIA hay que utilizar modelos predictivos validados en poblaciones con características similares a la población estudiada. En el siguiente cuadro se muestran ecuaciones de predicción de MLG y masa muscular esquelética (MME) validadas y ampliamente utilizadas (tabla 1).
Ecuaciones para calcular la masa libre de grasa y la masa muscular con BIA
| Fuente | Modelos predictivos |
|---|---|
| Kyle et al.61 | MLG=–4,104+(0,518 [T2/R])+(0,231 P)+(0,130 Xc)+(4,229 S1) |
| Sun et al.62 | Hombres: MLG=10,68+(0,26 P)+(0,65 [T2/R])+(0,02 R) |
| Mujeres: MLG=9,53+(0,17 P)+(0,69 [T2/R])+(0,02 R) | |
| Janssen et al.63 | MME=5,102+(0,401 [T2/R]) – (0,071 E)+(3,825 S1) |
| Tengvall et al.64 | MME=–24,021+(0,33T) – (0,031 R)+(0,083 Xc)+(1,58 S2)+(0,046 P) |
E: edad (años); MLG: masa libre de grasa (kg); MME: masa muscular esquelética (kg); P: peso (kg); R: resistencia (Ω); S1: sexo (mujeres=0; hombres=1); S2: sexo (mujeres=1; hombres=0); T: talla (cm); Xc: reactancia (Ω).
A partir de estas dos variables (MLG y MME) se pueden calcular sus correspondientes índices, dividiendo su valor por la talla al cuadrado (IMLG e IMME). Estos índices permiten la catalogación de los sujetos de acuerdo con los percentiles de la población de referencia65,66. De acuerdo con el documento de consenso de la ESPEN47, un IMLG menor de 15kg/m2 en mujeres y menor de 17kg/m2 en hombres, junto con una PiP mayor del 10% en un tiempo indefinido o mayor del 5% en los últimos 3 meses, es un criterio diagnóstico de desnutrición.
La principal limitación del BIA es que es una técnica muy sensible a cambios bruscos en el contenido hídrico del organismo (retención hídrica o deshidratación), lo que puede inducir a errores importantes en la estimación de los compartimentos corporales. No obstante, con el BIA vectorial se pueden reducir errores de estimación67.
Valoración funcionalLa valoración funcional está adquiriendo más importancia como indicador indirecto de desnutrición68. Desde el Grupo aconsejamos la medición de la fuerza máxima de prensión de la mano empleando un dinamómetro y la realización del test de velocidad de la marcha69.
La dinamometría de la mano es una prueba simple y rápida de valoración funcional para cuantificar el déficit de fuerza de prensión manual isométrica. Se trata de un buen indicador de la fuerza muscular y de riesgo de morbimortalidad en población de avanzada edad70,71 y su valor pronóstico es un tema de gran interés en la práctica clínica72. Esta medida guarda una estrecha relación con la fuerza muscular de los miembros inferiores69. Cada vez hay más evidencia de que la fuerza prensil, y sobre todo sus modificaciones en el tiempo, representan un indicador indirecto precoz del riesgo de desnutrición73. Su valoración se efectuará con un dinamómetro de mano, siguiendo el protocolo estándar74.
ConclusionesResulta de gran utilidad disponer de un protocolo consensuado que sistematice la valoración nutricional geriátrica en los diferentes ámbitos asistenciales. El presente documento ha sido desarrollado por un equipo multidisciplinar, por lo que integra las aportaciones específicas de las distintas profesiones sanitarias implicadas en la atención geriátrica. En su elaboración se ha tenido en cuenta que la valoración nutricional se puede realizar con distintos niveles de profundidad, por lo que se ha optado por incluir las herramientas que permitan abarcar estos niveles, desde las más básicas, hasta las más complejas y que más recursos consumen.
El RMN y la malnutrición son altamente prevalentes en ancianos. La detección del riesgo permitiría la intervención temprana, lo que evitaría la aparición de comorbilidades asociadas, reduciendo los costes derivados de su tratamiento. Sin embargo, solamente la desnutrición está reconocida en la última edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) (entidades E40 a E46)75. El Grupo de Trabajo en Nutrición en Geriatría de la SEGG considera que el «RMN» debería estar reconocido como una entidad nosológica independiente en el CIE.
Como ya se ha comentado, tras la detección del RMN, debe realizarse una valoración nutricional exhaustiva, necesaria para un correcto diagnóstico que permita implementar la intervención nutricional más adecuada para cada paciente. Estos serán los aspectos que se abordarán en los futuros documentos de este grupo de consenso.
Recomendaciones finales- –
La valoración nutricional puede permitir identificar tempranamente los ancianos malnutridos o en RMN.
- –
Es muy importante registrar entre los diagnósticos la existencia de RMN o de malnutrición.
- –
La evaluación nutricional se puede realizar de diferentes formas y con distintos niveles de profundidad.
- –
Algunos parámetros bioquímicos se modifican, además de por desnutrición, por la presencia de enfermedades, por lo que es aconsejable utilizar más de un marcador teniendo en cuenta la situación del paciente.
- –
Es necesario revaluar a los pacientes de forma sistemática y rutinaria, por la alta prevalencia e incidencia de desnutrición relacionada con la enfermedad.
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La desnutrición puede alterar la independencia en las actividades básicas de la vida diaria, afectar a la calidad de vida, aumentar la susceptibilidad a las infecciones, favorecer la aparición de úlceras de presión, prolongar la estancia hospitalaria, aumentar la morbimortalidad y los costes sanitarios.
Este trabajo no ha sido financiado.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
El grupo quiere agradecer la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología por el apoyo durante la preparación y redacción del presente documento.
Un agradecimiento especial a Belén Royo, por la organización logística.
El artículo ha sido publicado en versión en lengua inglesa en la revista Maturitas: Maturitas. 2015;81(3):414-419.
