ORIGINAL
Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33(2):81-90
Valoración geriátrica integral: diferencias en el perfil de los pacientes de los distintos niveles asistenciales
Valero, Carmen; Regalado, Pedro J.; González Montalvo, Juan I.*; Alarcón Alarcón, María Teresa* y Salgado, Alberto.
Servicio de Geriatría. Hospital Central de la Cruz Roja. * Unidad de Valoración Geriátrica. Hospital La Paz. Madrid.
Correspondencia: Carmen Valero Ubierna. Servicio de Geriatría. Hospital Central de la Cruz Roja. Avda. Reina Victoria, 26. 28003 Madrid.
Recibido el 10-6-97; aceptado el 21-1-98.
RESUMEN
INTRODUCCION: El objetivo de este estudio fue conocer las semejanzas y diferencias que presentan los pacientes atendidos en los diferentes niveles de un Servicio de Geriatría (SG) mediante la aplicación en todos ellos de un protocolo sistemático y estructurado de valoración geriátrica.
PACIENTES Y MÉTODO: Se analizaron las historias clínicas de una muestra de 348 pacientes atendidos en la Unidad de Agudos (UGA), Unidad de Media Estancia (UME), Hospital de Día (HD), Consulta Externa (CE) y Asistencia Geriátrica Domiciliaria (AGD) de un Servicio de Geriatría. Se estudió su situación funcional mediante la Escala de Incapacidad Física de la Cruz Roja (CRF) y el Indice de Barthel (IB), mental mediante la Escala de Incapacidad Mental de la Cruz Roja (CRM) y el Test de Pfeiffer (SPMSQ) y social (mediante un cuestionario propio), así como la presencia de síndromes geriátricos.
RESULTADOS: Existen diferencias significativas en la situación funcional y cognitiva de los pacientes atendidos en los distintos niveles asistenciales de un SG. Los pacientes atendidos en la UME y por la AGD son los que presentan peor situación funcional (IB= 43,2 y 50,5; p< 0,0001) y los ingresados en UGA y atendidos por la AGD los más incapacitados mentalmente (SPMSQ= 3,2 y 4,6; p< 0,0001). No hay diferencias significativas en el número de fármacos que reciben en los diferentes niveles aunque sí en el número medio de diagnósticos por paciente que es máximo en la UME (5,5) y mínimo en la CE (3,3) (p< 0,001). La frecuencia de problemas de deambulación, caídas e incontinencia fue mayor entre los ingresados en la UME y variables entre el resto de niveles. La presencia de úlceras cutáneas y de insomnio no mostró diferencias entre los pacientes en los diferentes niveles. Los enfermos atendidos por la AGD mostraron mayor precariedad social material (menor pensión percibida y mayor número de problemas en la vivienda) pero un mayor apoyo en lo referente a recursos humanos (mayor porcentaje de ayuda social a domicilio)
CONCLUSIONES: Existen diferencias estadísticamente significativas y clínicamente relevantes entre los pacientes atendidos en los diferentes niveles de un servicio de geriatría. La amplia heterogeneidad de estos pacientes hace que el concepto usual de «paciente geriátrico» posiblemente resulte demasiado simple para su descripción teórica y demasiado genérico para su clasificación en la práctica dentro de un Servicio de Geriatría.
Palabras clave
Asistencia geriátrica. Valoración geriátrica. Hospitalización.
Comprehensive geriatric assessment: differences in the profiles of patients at different care settings
SUMMARY
INTRODUCTION: The similarities and differences between patients at different levels of care in a geriatric department (GD) were evaluated in a systematic and structured geriatric assessment protocol.
PATIENTS AND METHOD: An analysis was made of the clinical histories of a sample of 348 patients seen in the Acute Care Unit (ACU), Medium-Stay Unit (MSU), Day Hospital (DH), Outpatient Clinic (OC), or At-Home Geriatric Care (AGC) of a geriatric department. In these patients the functional situation was studied using the Red Cross Physical Disability Scale (RCF) and the Barthel Index (BI), mental state was evaluated with the Red Cross Mental Impairment Scale (RCM) and Pfeiffer Test (SPMSQ), social incapacity was evaluated with our own questionnaire, and the presence of geriatric syndromes was determined.
RESULTS: Significant differences exist in the functional and cognitive situation of patients seen at different care levels in the GD. The patients attended in the MSU and AGC had the worst functional status (BI= 43.2 and 50.5; p< .0001) and those seen in the ACU and AGC had the greatest mental impairment (SPMSQ= 3.2 and 4.6; p< 0.0001). There were no significant differences in the number of drugs administered at different levels, but the mean number of diagnoses per patient was highest in the MSU (5,5) and lowest in OC (3,3) (p< 0,001). Walking difficulties, falls and incontinence were more frequent in patients admitted to the MSU and had a variable frequency at other levels. The presence of skin ulcers and insomnia did not differ among patients seen at different levels. The patients seen in the AGC had the most precarious economic and social situation (smallest pension and largest number of problems at home), but more support insofar in terms of human resources (a higher percentage received at-home social care).
CONCLUSIONS: The patients seen at different care levels in a geriatric department showed statistically significant and clinically relevant differences. The heterogeneity of these patients made the usual concept of «geriatric patient» too simplistic for theoretical descriptions and too generic for practical classification purposes in a geriatric department.
Key words
Geriatric care. Geriatric assessment. Hospitalization. Health care.
Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33:81-90
INTRODUCCION
La aplicación de la valoración geriátrica a los ancianos, y especialmente a los pacientes geriátricos (PG), es la técnica básica de diagnóstico integral en que se fundamenta la práctica clínica de la geriatría (1-4). Diferentes instituciones tanto norteamericanas (National Institute of Health, National Institute of Aging, American Geriatrics Society, Department of Veterans Affairs, entre otros) (5-7), como británicas (London Royal College of Physicians, British Geriatrics Society) (8), han recomendado que dicha valoración sea no sólo integral sino también estandarizada y aplicada sistemáticamente en la asistencia diaria al PG. Estas recomendaciones también han sido llevadas a cabo en nuestro medio (9, 10).
La valoración geriátrica integral (VGI) pone de manifiesto las características del PG, detecta sus capacidades y problemas, facilita la elaboración de un plan terapéutico y de cuidados a corto y largo plazo y posibilita su monitorización a lo largo del tiempo. Para la aplicación concreta de dicho plan, la Geriatría cuenta con una serie de niveles asistenciales, Unidad Geriátrica de Agudos, Unidad de Media Estancia o de Rehabilitación, Hospital de Día, Consulta Externa, Asistencia Geriátrica a Domicilio y Unidad de Larga Estancia, que permiten proporcionar asistencia sanitaria especializada al PG en el lugar más adecuado en cada momento en función de sus necesidades terapéuticas. La decisión de ingreso y tratamiento de cada paciente en determinado nivel es una decisión dinámica que depende de la situación clínica y las necesidades asistenciales de dicho paciente, estudiadas ambas mediante la historia clínica y la VGI (1, 3, 11-14).
En diversos estudios se ha señalado la importancia de la identificación correcta («targetting») del PG para poder situarlo en el nivel asistencial más adecuado a su situación en un momento dado. Dicha identificación abarca dos pasos, en primer lugar la «detección» propiamente dicha, ya que tan sólo un pequeño porcentaje de los ancianos reúnen criterios de PG (5-20 % de PG en ancianos hospitalizados) y en segundo lugar la «definición» de sus características (15-19). De la valoración que posibilite esta identificación depende, por un lado, que el paciente reciba la asistencia más individualizada a su estado y, por otro, el uso correcto del nivel asistencial en cuestión (15, 20).
Algunos trabajos han presentado las características de los PG en algunos niveles asistenciales (9, 21-23); sin embargo, según la literatura que hemos tenido ocasión de revisar hasta la fecha, estas descripciones no han sido comparativas, o han sido parciales (sin abarcar todas las áreas de la valoración), o no han cubierto la descripción de las diferencias y semejanzas que poseen los diferentes perfiles de PG en todos los niveles de un Servicio de Geriatría.
El objetivo de este estudio fue conocer mediante la VGI estandarizada, siguiendo las recomendaciones internacionales al uso, las características concretas que dibujen el perfil diferencial del paciente ubicado en cada uno de los distintos niveles asistenciales de un Servicio de Geriatría.
PACIENTES Y MÉTODO
Se estudió una muestra de 348 pacientes, atendidos en los diferentes niveles asistenciales del Servicio de Geriatría del Hospital Central de la Cruz Roja: Consulta Externa (CE), Hospital de Día (HD), Unidad de Media Estancia o de rehabilitación (UME), Unidad Geriátrica de Agudos (UGA) y Asistencia Geriátrica Domiciliaria (AGD). Los pacientes se recogieron entre los meses de septiembre de 1993 y marzo de 1994 de forma retrospectiva y consecutiva en cada nivel asistencial, mediante la revisión de la historia clínica y los datos al ingreso del protocolo de VGI hasta reunir en cada nivel el número de pacientes que se muestra en la tabla I. Los pacientes fueron remitidos al Servicio de Geriatría desde los Equipos de Atención Primaria del Área Sanitaria V de Madrid, desde el Servicio de Urgencias del Hospital General del área (Hospital «La Paz») y de otros servicios de ese hospital, principalmente Neurología y Traumatología. También existieron derivaciones de pacientes desde unos niveles asistenciales a otros dentro del propio Servicio de Geriatría.
| Tabla I. Distribución de los pacientes del estudio según los niveles asistenciales del Servicio de Geriatría en los que estaban siendo tratados | ||
| Nivel asistencial | n | % del total |
| Consulta externa | 69 | 19,82 |
| Hospital de día | 71 | 20,40 |
| Unidad de media estancia | 61 | 17,52 |
| Unidad geriátrica de agudos | 68 | 19,54 |
| Asistencia geriátrica a domicilio | 79 | 22,70 |
| Total | 348 | 100 |
El protocolo de VGI, que se aplica de forma sistemática en el Servicio de Geriatría donde se realizó este estudio, ha sido descrito en un trabajo previo (9). Está compuesto por los siguientes apartados:
1. Filiación del paciente (edad, sexo).
2. Valoración clínica, problemas sensoriales y síndromes geriátricos (dentales, caídas, úlceras, insomnio, incontinencia urinaria, polifarmacia).
3. Valoración funcional, mediante la versión española del Indice de Barthel (24, 25) y la Escala de Incapacidad Física de Cruz Roja (CRF) (26).
4. Valoración del estado cognitivo, mediante el Short Portable Mental Status Questionaire (SPMSQ) de Pfeiffer (27) en su versión en castellano (28) y mediante la Escala de Incapacidad Mental de Cruz Roja (CRM) (26) y valoración afectiva mediante pregunta abierta.
5. Valoración social, que recoge las condiciones de la vivienda, datos del cuidador principal, las ayudas sociales recibidas por el paciente y la cuantía de los ingresos económicos.
En cuanto a la valoración de los sentidos y síndromes geriátricos se consideró que existía problema si en el protocolo de valoración se había recogido como tal en las siguientes áreas: visión, audición, dentición, presencia de úlceras, caídas, insomnio, incontinencia urinaria y problemas de deambulación.
La VGI se llevó a cabo durante la elaboración de la historia clínica al ingreso del paciente en los diferentes niveles asistenciales de hospitalización, en la primera visita domiciliaria o en la primera asistencia a la consulta o al hospital de día, realizándose de forma sistemática en cada paciente junto con la historia clínica habitual por el médico del servicio que elaboró esta última. Los datos se obtuvieron por entrevista al paciente o a su familiar más cercano en el caso en que aquél no fuera fiable (p. ej. por deterioro cognitivo) o tuviera dificultades importantes en la comunicación (p. ej. por afasia, sordera grave, etc.).
Los datos se almacenaron en una base de datos creada con el programa dBASE IV© (Ashton-Tate Corporation 1988) y se analizaron mediante el paquete estadístico STATISTICA© (Stat Soft Inc 1993). Las pruebas estadísticas utilizadas (29-31) fueron: en las variables cuantitativas (edad, número de diagnósticos, número de fármacos, CRF, IB, CRM, puntuación en el SPMSQ, pensión y número de problemas geriátricos), sólo la variable «edad» seguía una distribución normal (prueba de Kolgomorov-Smirnov D= 0,046; p> 0,2), por lo que para la comparación del resto se utilizaron pruebas no paramétricas (test de Kruskal-Wallis); la comparación de porcentajes de las variables cualitativas se llevó a cabo mediante la prueba de la «ji» cuadrado.
RESULTADOS
Descripción de la muestra (tabla II)
La edad media de los pacientes estudiados fue de 79,2 (± 7,9) años oscilando entre 75,6 (± 6,4) en HD y 82,0 (± 7,1) en AGD, predominando las mujeres (63%) sobre los hombres en todos los niveles asistenciales, aunque en alguno de ellos de forma llamativa (82% en la CE). La media de diagnósticos clínicos fue de 4,1 (mediana = 4 y P25-75 = 3-5) con un rango de 3,3 en CE hasta 5,5 en UME. La media de fármacos que el paciente consumía en el momento del ingresos resultó ser de 4 (mediana=4 y P25-75 = 2-5), oscilando entre 3,6 en UME y 4,4 en AGD. Las diferencias entre estas variables resultaron estadísticamente significativas excepto para el número de fármacos (tabla II).
| Tabla II. Descripción de las características de los pacientes en los diferentes niveles asistenciales | ||||||||
| CE | HD | UME | UGA | AGD | Total | p | ||
| Edad (DE) | 79,1 (6,4) | 75,6 (6,4) | 76,9 (8,3) | 81,4 (7,3) | 82 (7,1) | 79,2 (7,9) | ** | |
| Sexo: mujer | 82% | 59% | 58% | 52% | 65% | 63% | * | |
| Nº diagnóst. | 3,3 (1,6) | 4,7 (1,8) | 5,5 (2,0) | 3,4 (1,4) | 4,1 (1,6) | 4,1 (1,8) | ** | |
| M | 3 | 4 | 5 | 3 | 4 | 4 | ||
| P25-75 | 2-4 | 3-5 | 4-6,5 | 3-4 | 3-5 | 3-5 | ||
| Nº fármacos | 3,6 (2,2) | 4,4 (2,1) | 3,6 (2,0) | 3,8 (2,1) | 4,4 (2,5) | 4,0 (2,2) | ns | |
| M | 4 | 4 | 3 | 4 | 4 | 4 | ||
| P25-75 | 2-5 | 3-6 | 2-5 | 2-5 | 2-6 | -5 | ||
| CE= Consulta externa. HD= Hospital de Día. UME= Unidad de Media Estancia. UGA= Unidad Geriátrica de Agudos. AGD= Asistencia Geriátrica a Domicilio. (DE)= desviación estandar. M= mediana. P25-75= percentiles 25-75. *p< 0,05. **p< 0,001. ns= no significativo. | ||||||||
Valoración funcional y cognitiva
En la tabla III se exponen los resultados de las puntuaciones en las escalas de valoración funcional y mental de los pacientes de la muestra por niveles asistenciales. En cuanto a la incapacidad fisica, la muestra presentó una puntuación media del IB de 61,5 con una mediana de 65. La puntuación media de la CRF fue de 2,7 con una mediana de 3 (incapacidad moderada). Los pacientes que presentaron mayor deterioro funcional fueron los ingresados en la UME, mientras que los pacientes con mejor situación funcional son los que acuden a la CE.
| Tabla III. Resultados de la valoración funcional y cognitiva de los pacientes estudiados en los diferentes niveles asistenciales | ||||
| IB* | CRF* | SPMPQ* | CRM* | |
| CE | ||||
| x | 86,7 | 1,26 | 2,82 | 0,8 |
| M | 95 | 1 | 2 | 0 |
| P25-75 | 85-100 | 0-2 | 1-5 | 0-1 |
| HD | ||||
| x | 71,3 | 2,56 | 2,23 | 0,36 |
| M | 75 | 3 | 1 | 0 |
| P25-75 | 55-90 | 2-3 | 0-3 | 0-0,5 |
| UME | ||||
| x | 43,2 | 3,6 | 3,2 | 1,3 |
| M | 45 | 4 | 2 | 1 |
| P25-75 | 30-55 | 3-4 | 1-4 | 0-2 |
| UGA | ||||
| x | 56,2 | 2,9 | 3,2 | 1,1 |
| M | 55 | 3 | 3 | 0 |
| P25-75 | 30-90 | 2-4 | 1-5 | 0-2 |
| AGD | ||||
| x | 50,5 | 3,15 | 4,62 | 1,74 |
| M | 55 | 3 | 4 | 1 |
| P25-75 | 15-80 | 2-4 | 2-7 | 0-3 |
| Total | ||||
| x | 61,5 | 2,7 | 3,3 | 1,1 |
| M | 65 | 3 | 2 | 0 |
| P25-75 | 40-100 | 2-4 | 1-5 | 0-2 |
| CE= Consulta externa. HD= Hospital de Día. UME= Unidad de Media Estancia. UGA= Unidad Geriátrica de Agudos-, AGD= Asistencia Geriátrica a Domicilio. IB= Índice de Barthel. CRF= Escala de incapacidad fisica de Cruz Roja. SPMSQ= Short Portable Mental Status Questionaire de Pffeifer. CRM= Escala de incapacidad mental de Cruz Roja. x = media. M = mediana. P25-75= percentiles 25-75. *p< 0,0001. | ||||
En cuanto al grado de deterioro mental el número medio de errores en el SPMSQ fue de 3,3 con una mediana de 2. La puntuación media en la escala CRM fue de 1, 1 con una mediana de 0 y un intervalo entre el percentil 25 y el 75 de 0-2 (incapacidad leve). Los pacientes con peor situación cognitiva son los atendidos en su domicilio por AGD y aquéllos que presentaron mejor función cognitiva fueron los incluidos en el HD.
Problemas geriátricos (tabla IV)
El número medio de problemas geriátricos detectados al ingreso en cada nivel asistencial por paciente fue de 2,37, siendo la UME el nivel asistencial donde se encontraron los pacientes con mayor número de ellos (media de 2,91 por paciente). El porcentaje total de problemas de la boca y los órganos de los sentidos fue el siguiente: dentadura 41%, visión 46%, audición 32%, con una distribución variable en los diferentes niveles asistenciales, como se puede ver en la tabla IV. En cuanto al resto de problemas geriátricos, su distribución se ilustra en las figuras I y II.
| Tabla IV. Frecuencia y distribución de los problemas geriátricos y de órganos de los sentidos en los pacientes del estudio | |||||
| Nº problemas | Dentadura | Visión | Audición | ||
| x/M/P25-75 ** | (%) ** | (%) ** | (%) * | ||
| CE | 1,5 / 1 / 0-2 | 5,8 | 19 | 19 | |
| HD | 2,2 / 2 / 2-3 | 75,3 | 59 | 28,8 | |
| UME | 2,9 / 3 / 2-4 | 23,2 | 36,2 | 29 | |
| UGA | 2,4 / 3 / 1-3 | 13,2 | 41,1 | 36,8 | |
| AGD | 2,8 / 3 / 2-4 | 81,2 | 70 | 43,7 | |
| Total | 2,4 / 2 / 1-3 | 41 | 46 | 32 | |
| CE = Consulta externa. HD = Hospital de Día. UME = Unidad de Media Estancia. UGA = Unidad Geriátrica de Agudos. AGD = Asistencia Geriátrica a Domicilio. x = media. M= mediana. P25-75. percentiles 25-75. *p< 0,05. **p< 0,001. | |||||
Problemas en deambulación (p < 0.0001)<0,0001)
%
Caídas (p < 0.0001)<0,0001)
%
Incontinencia urinaria (p < 0.0001)<0,0001)
%
Figura 1.Frecuencia de problemas geriátricos en los pacientes atendidos en los diferentes niveles asistenciales (I). CE = Consulta externa. HD = Hospital de Día. UME = Unidad de Media Estancia. UGA = Unidad Geriátrica de Agudos. AGD = Asistencia Geriátrica a Domicilio.
Úlceras (ns)
%
Insomnio (ns)
%
Figura 2. Frecuencia de problemas geriátricos en los pacientes atendidos en los diferentes niveles asistenciales (II). CE = Consulta externa. HD = Hospital de Día. UME = Unidad de Media Estancia. UGA = Unidad Geriátrica de Agudos. AGD = Asistencia Geriátrica a Domicilio. ns= No significativo.
Situación social (tabla V)
La cuantía media de la pensión de la muestra fue de 61.989 pesetas. La vivienda presentaba deficiencias en sus condiciones de habitabilidad al menos en el 26,1% de los pacientes ingresados en la UNIE y llegaba hasta el 46,3% de los asistidos por AGD. El 51,5% de los pacientes vivían solos o la pareja sola y el 40,6% vivían con hijos, con una distribución similar por niveles (tabla V). Llama la atención las grandes diferencias existentes en cuanto a la ayuda social a domicilio recibida que, por ejemplo, es cuatro veces más frecuente entre los pacientes atendidos por AGD (25%) que entre los que ingresaron en la UGA (5,8%), diferencias por niveles que fueron en conjunto, estadísticamente significativas.
| Tabla V. Resultados de la valoración social de los pacientes estudiados en los diferentes niveles asistenciales | ||||
| Pensión | Ayuda social | Problemas | Convivencia | |
| (pts.) | domiciliaria* | vivienda | (%) | |
| CE | 54.666 | 8,3% | 26,7% | 1. 56,7 |
| 2. 38,8 | ||||
| 3. 4,5 | ||||
| HD | 62.866 | 15,0% | 32,9% | 1. 51,4 |
| 2. 40,2 | ||||
| 3. 8,3 | ||||
| UME | 66.758 | 13,0% | 26,1% | 1. 64,7 |
| 2. 23,5 | ||||
| 3. 11,8 | ||||
| UGA | 71.050 | 5,8% | 30,9% | 1. 41,2 |
| 2. 54,4 | ||||
| 3. 4,4 | ||||
| AGD | 51.876 | 25,0% | 46,3% | 1. 45,0 |
| 2. 45,0 | ||||
| 3. 10,0 | ||||
| Total | 61.989 | 13,4% | 32,6% | 1. 51,5 |
| 2. 40,6 | ||||
| 3. 7,9 | ||||
| CE= Consulta externa. HD= Hospital de Día. UME= Unidad de Media Estancia. UGA= Unidad Geriátrica de Agudos. AGD= Asistencia Geriátrica a Domicilio. 1= Solo o con el otro cónyuge. 2= con los hijos. 3= Otros (amigos, instituciones...). *p < 0,05. | ||||
DISCUSION
Este trabajo se llevó a cabo con la intención de establecer los patrones diferenciales de los pacientes geriátricos en diferentes niveles asistenciales de un SG. Como muestra, los 348 enfermos evaluados presentaron características de PG: edad avanzada (media de 79,1 ± 7,9), predominio de mujeres, portadores de síndromes geriátricos (media de 2,37 por paciente), incapacidad funcional moderada e incapacidad mental de grado leve; además, desde el punto de vista social, más de la mitad vivían solos o el matrimonio solo, con una pensión estatal inferior al salario mínimo y sus viviendas a menudo presentan deficiencias. Puede decirse que, como grupo, los pacientes de esta serie presentan el perfil de PG ampliamente descrito en la literatura (1, 15, 32, 33, 13).
No obstante, el objetivo de este estudio no es la definición global del paciente geriátrico, ya previamente conocida, sino definir el perfil característico de los pacientes ancianos que se atienden en cada nivel asistencial; qué es lo que les asemeja y lo que les diferencia.
Evaluando comparativamente cada nivel asistencial con el resto, podríamos establecer, a efectos únicamente de estudio teórico y sin pretender otra consecuencia que la mejor comprensión de sus realidades diferenciales, tres grupos cuyos componentes pueden verse emparejados por algunas de sus características:
1. CE y HD.
2. UME y AGD.
3. UGA.
CE y HD
Los pacientes incluidos en estos dos niveles comparten el tener la mejor situación funcional dentro del SG, sobre todo en lo que se refiere a su grado de movilidad. Son, también, los pacientes con menor deterioro cognitivo de todos los niveles. Presentan un número importante de problemas médicos, especialmente los incluidos en el HD, pero éstos no han producido un grado importante de incapacidad permanente. En cuanto a los problemas geriátricos, estos pacientes se encuentran entre los que presentan mayor número de caídas (entre el 43% al 47%), superados únicamente por los PG ingresados en la UME. Por el contrario, representan, dentro de la muestra, el grupo de ancianos con menor frecuencia de incontinencia urinaria y de úlceras cutáneas, lo que establece marcadas diferencias con los ingresados en la UME. El significado y la actitud que genera este hallazgo es diferente en cada nivel. Los pacientes que acuden a HD (en el momento del estudio la mayoría de ellos habían sido valorados previamente en CE o en otros niveles asistenciales) presentan un mayor deterioro funcional que puede tener como consecuencia la aparición de caídas, siendo por tanto un punto fundamental en el plan de cuidados la recuperación de este deterioro conjuntamente con las medidas preventivas de caídas. En CE la detección del problema de caídas obliga a iniciar el estudio por su origen multifactorial. Algo similar sucede con la incidencia de incontinencia urinaria que, para los ancianos atendidos en HD supondría parte del objetivo rehabilitador, mientras que en CE lo más frecuente es que sea un problema detectado por primera vez del que haya que iniciar el estudio y protocolo terapeútico adecuado (34, 35).
Llama la atención el hecho de que el 75% de los pacientes de HD presenten problemas de la dentición. Los ancianos valorados en CE son los que con menor frecuencia lo padecen, a pesar de lo cual debe ser un tema sistemáticamente abordado por el significado de su aparición y la trascendencia que pueda tener.
En cuanto a las diferencias específicas entre el grupo de pacientes de CE y HD, los pacientes que acuden a CE tienen una mejor situación funcional (15 puntos de diferencia media en el IB y 1,3 puntos en la escala CRF) pero un grado de deterioro mental ligeramente mayor. Este hecho tal vez guarde relación, como ya ha sido comentado, con el objetivo de evaluación de deterioro cognitivo y demencia que posee la valoración geriátrica en CE, mientras que la peor situación funcional de HD obedece a la función rehabilitadora, de gran peso en esta unidad. Los pacientes que acuden a HD son más frágiles que los que se ven en CE no sólo por presentar mayor deterioro funcional, sino que también tienen mayor número de diagnósticos médicos, consumen más fármacos, tienen más problemas geriátricos y presentan en mayor proporción déficits sensoriales. A estos pacientes, el HD les ofrece el tratamiento rehabilitador, médico y de enfermería necesario, evitando un deterioro mayor y la dependencia institucional.
En cuanto al entorno social, la convivencia y la cuantía de la pensión es similar en ambos niveles. Cabe resaltar entre los atendidos en HD un mayor porcentaje de ancianos con ayuda social en su domicilio que en CE, muy probablemente debido a que se trata de una población más frágil.
El estudio realizado por Silverman et al sobre valoración geriátrica en pacientes externos (35) presenta datos similares en cuanto al Índice de Barthel (puntuación media de 92, frente a 87 en nuestra serie), aunque sus pacientes sufren mayores dificultades en la movilización (69% de los pacientes frente a 26% en nuestra serie), mayor frecuencia de problemas de visión (55% frente a 38%) y mayor frecuencia de incontinencia urinaria (45% frente a 37%) como diferencias más destacables, pese a una menor edad media de los pacientes de su muestra (75 años frente a 79). Por otro lado, nuestra muestra de pacientes atendidos en el HD no se diferencia de los parámetros definidos por Hornillos en su descripción del hospital de día «tipo» en España: edad media alrededor de 73 años siendo el 58% mujeres (23, 36), ni de los datos aportados por otros autores referentes a la incapacidad funcional medida mediante CRF, que resultó ser de 3 al ingreso en el estudio de Gamboa et al (37). En cuanto a la incidencia de los diferentes síndromes geriátricos en pacientes de HD, sobre todo en lo referente a incontinencia y a dificultades en la movilidad, los datos varían ampliamente entre los diferentes trabajos publicados, 36% y 22% respectivamente en el estudio de Morishita (38), 11% y 62% respectivamente en el estudio de Ramaiah (39) frente a 41 % y 37% en nuestra serie.
A riesgo de simplificar, podemos decir que los PG atendidos en CE y en el HD se encuentran entre los PG con menor intensidad de sus problemas, pero aun así cumplen sobradamente los criterios de «pacientes geriátricos» y, además, presentan características que les diferencian como dos grupos bien definidos. El anciano ubicado en HD tiene un mayor grado de «fragilidad» que el paciente que acude a CE.
UME y AGD
Se caracterizan principalmente por ser los niveles asistenciales en que los pacientes presentan los mayores grados de deterioro funcional (IB medio de 50 puntos o menor, escala de CRF media por encima del grado 3), por compartir las mayores prevalencias de úlceras cutáneas (del 13% al 16%), de insomnio (más del 40% de los casos en ambos) y de incontinencia urinaria (más de dos terceras partes de los pacientes). En la UME los pacientes presentan un déficit funcional aun mayor que los pacientes de AGD. El paciente de AGD sin embargo suele ser de mayor edad (cinco años más de media), y con deterioro crónico, funcional y/o mental, por lo que no se le suele considerar candidato activo para un programa de rehabilitación. La media de fármacos detectada en AGD varía en relación con otros estudios (40, 41).
Pacientes candidatos a una unidad de rehabilitación geriátrica son aquellos que presentan, una vez pasada la fase aguda, por ejemplo de un accidente cerebrovascular, inmovilización, postoperados de intervenciones ortopédicas por fracturas de cadera, etc., posibilidades de recuperación funcional. Son pacientes con gran pluripatología, gran número de diagnósticos y mayor probabilidad de deterioro funcional motivado por la enfermedad aguda (42). La presencia en ellos de síndromes geriátricos potencialmente rehabilitables y con importante repercusión funcional es alta: caídas, incontinencia urinaria, dificultad para la deambulación, úlceras, etc (41).
La situación clínica es compleja en ambos grupos, con un número de diagnósticos elevado, aunque mayor en el caso de los pacientes de UME, debido quizá, a la vía de procedencia. En AGD el motivo de ingreso suele ser más polivalente, ya que se incluyen pacientes que han sido dados de alta recientemente de otras unidades y precisan algún tipo de seguimiento en domicilio, así como pacientes remitidos por su médico de cabecera para valoración geriátrica, los cuales no pueden acudir a la consulta a causa del deterioro funcional que padecen y que, dependiendo de su situación, o van a ser seguidos en su domicilio o van a ser derivados a otro nivel asistencial más adecuado a sus características (11, 44).
La UME es el nivel asistencial con mayor número de caídas, seguido por el HD, los dos niveles con un mayor contenido rehabilitador. Los pacientes de AGD quizá por tener menor grado de movilidad son los que menor número de caídas presentan.
Puede que la presencia de incontinencia urinaria tenga en estos dos grupos de pacientes un significado diferente. La aparición de incontinencia es frecuente por un lado en pacientes con deterioro avanzado, físico o mental, caso de los ancianos atendidos por AGD, y por otro lado, puede ser un problema agudo o subagudo, desencadenado por una patología tratable o por la propia hospitalización y ser susceptible de rehabilitación, encontrándose por tanto dentro de los objetivos de los pacientes ingresados en la UME.
Los problemas dentales que suponen una variación del hábito alimentario son frecuentes en pacientes atendidos en un programa de AGD. En los pacientes de UME es un problema que hay que detectar, ya que ocurre casi en una cuarta parte de las ocasiones y que muchas veces está en relación con accidentes cerebrovasculares (rehabilitación de disfagia) (42). Los problemas relacionados con los órganos de los sentidos son más frecuentes en los pacientes atendidos en AGD, pacientes de mayor edad y con un deterioro importante establecido, donde probablemente estos déficits generen un exceso de incapacidad añadida al resto de sus problemas.
En AGD, como es lógico dada su situación, los pacientes viven más a menudo con sus hijos u otros familiares, Entre ellos adquiere gran importancia la detección y apoyo del cuidador principal. A diferencia de ellos, los pacientes atendidos en la UME viven más a menudo solos o con su pareja. Dependiendo de la evolución del paciente durante el tratamiento de rehabilitación esta situación puede requerir modificaciones. Los pacientes de AGD presentan en más ocasiones deficiencias en sus viviendas, así como pensiones más bajas que los pacientes de UME. Nos encontramos la conocida asociación entre peores condiciones sociales y peor estado de salud. Por el contrario, la AGD es el nivel asistencial en que los pacientes disponen más a menudo de ayuda social de caracter público como parece razonable dadas las características de los pacientes de permanencia en la comunidad a pesar, frecuentemente, de una grave incapacidad.
Resulta de interés mencionar la enorme similitud que encontramos entre el perfil de los pacientes en AGD con los ancianos residentes en residencias asistidas presentados en el estudio de Pascual Bueno et al (10). Al utilizar un protocolo similar de valoración en su estudio y en el nuestro podemos constatar que son casi iguales las puntuaciones medias de sus residentes y nuestros pacientes en el IB (48,2 frente 50,5), CRF (2,9 frente a 3,1), SPMSQ (5 frente a 4,6) y CRM (1,9 frente a 1,7). También los pacientes en AGD son, dentro del Servicio de Geriatría, los que presentan una frecuencia más parecida a los residentes en cuanto a problemas geriátricos se refiere, como los déficits sensoriales, la inmovilidad o la presencia de úlceras por presión. Consideramos todo ello como una evidencia más de que la AGD puede constituir en alguna medida para los ancianos de alto riesgo una alternativa a la institucionalización prolongada más que a la hospitalización convencional, a diferencia de otros programas de atención como la hospitalización domiciliaria, al contar con el adecuado apoyo familiar y social en el domicilio, tal y como muestran las diferencias: los pacientes en AGD reciben ayuda social a domicilio casi diez veces más a menudo de lo que la recibían los ingresados en residencias (25% frente a 2,9%) y viven más frecuentemente acompañados por otras personas además de su pareja (55% frente a 38%) (10). En cualquier caso creemos que resulta de enorme interés la utilización de protocolos comunes de VG que permitan el conocimiento de las diferencias y semejanzas de las poblaciones ancianas atendidas en diferentes instituciones sanitarias y sociales.
UGA
El paciente situado en este nivel presenta un perfil muy diferenciado y a menudo se encuentra a caballo entre el resto de los niveles; lo que le define es la presencia de una enfermedad aguda o crónica reagudizada que requiere ingreso hospitalario para su diagnóstico y/o tratamiento (14). Además es un lugar adecuado para la valoración de un paciente anciano, en cuanto a su situación basal, y al grado de repercusión que la enfermedad ha tenido en el paciente, circunstancia que puede definir al paciente geriátrico (9).
Así pues, nos encontramos ante pacientes de edad muy avanzada (81,4 ± 7,1 años), «viejos-viejos» y con predominio de mujeres. El número de diagnósticos médicos al ingreso (3,4 ± 1,3) no es precisamente mayor que en los demás niveles, pero lo que les diferencia es la gravedad o lo agudo de esos diagnósticos. Tampoco son los pacientes que mayor número de fármacos consumen (3,7 ± 2,1). El deterioro funcional y cognitivo es importante, encontrándose en una franja intermedia entre los dos grupos anteriores, mayor deterioro que los PG atendidos en CE y HD pero menor que los que son tratados en UME y AGD. Los pacientes en la UGA tienen la peculiaridad de que la mayor parte de su incapacidad funcional suele ser causada por el proceso agudo y, por lo tanto, debería ser potencialmente reversible si se trata correctamente (45).
El número de problemas geriátricos por paciente no es despreciable. Los que más destacan son los problemas relacionados con los órganos de los sentidos (visión y audición) y la presencia de incontinencia urinaria, que puede estar en relación con el proceso agudo. Más de una cuarta parte han sufrido caídas en los meses previos al ingreso hospitalario. Los pacientes de este nivel son los que menos problemas de insomnio presentan.
En cuanto a la valoración social, más del 40% de los pacientes viven solos o con su cónyuge, lo que demuestra el alto grado de autonomía social a pesar de lo avanzado de la edad y de la gran fragilidad que puede suponérseles. Cerca de una cuarta parte de la muestra presentaban problemas de vivienda y sin embargo la ayuda social recibida era muy escasa. La cuantía de la pensión es una de las mayores de todos los niveles asistenciales.
El presente estudio viene a ofrecer un mayor número de datos sobre la ya conocida «heterogeneidad» de la población anciana. Ni siquiera entre un grupo que podríamos suponer relativamente «homogéneo» como es el de los llamados «pacientes geriátricos» existe uniformidad entre las características de los pacientes atendidos en diferentes niveles de un Servicio de Geriatría. Atendiendo por ejemplo a una variable tan simple como es la edad, existen diferencias significativas de hasta más de seis años entre niveles (entre HD y AGD). La dependencia en la movilidad puede estar presente desde casi el 90% de los pacientes (UME) hasta «tan sólo» un 25% de ellos (CE). Las caídas son el doble de frecuentes en los pacientes de la UME (55% de los pacientes) que entre los de UGA (25%) o AGD (24%), La incontinencia es casi el doble de frecuente en los enfermos de la UME (69,6%) o de AGD (68,8%) que en los de CE (37,1%). Las úlceras cutáneas y el insomnio no parecen ser más frecuentes entre los PG atendidos por el Servicio de Geriatría que entre otros ancianos (46, 47) por lo que no parecen ser muy característicos del PG. Todo ello pone en cuestión la simplificación excesiva del concepto de «paciente geriátrico» en una serie de criterios más o menos restringidos o uniformes como suelen verse referidos en la literatura.
Los primeros escritos de Warren y Thompson que sentaron las bases y diferencias de la geriatría como una especialidad médica nueva, hace ya medio siglo, consideraban al paciente objeto de su trabajo como el «enfermo crónico anciano» para el que se reinvidicaba una atención sanitaria de primera calidad en lugar de los niveles «sub-óptimos» que recibían estos pacientes y para el que se proponía un tratamiento diferenciado en unidadades especializadas (48-50). Como fruto de todo ello surgió un nuevo tipo de unidades hospitalarias, las «unidades geriátricas». Según Bernard Isaacs, sin una definición verbal previa de lo que constituía el perfil del «paciente geriátrico», se fue creando en la clase médica una imagen del mismo en función del tipo de pacientes que eran aceptados y tratados en aquellas unidades (51). El mismo Isaacs aportó, décadas después, reflexiones muy interesantes y valiosas sobre las características definitorias del paciente geriátrico (diferenciándole del resto de los ancianos), los grandes síndromes geriátricos e incluso de la propia geriatría (51, 52). Mucho más recientemente, la elaboración y propuesta del uso de procedimientos estandarizados para la aplicación de la valoración geriátrica permite definir con mayor precisión y objetividad las características de los pacientes atendidos (8, 9).
Los datos aportados por nuestro estudio, al comparar transversalmente las muestras de pacientes en distintas fases de enfermedad, presentan diferencias a veces importantes entre ellos. Los autores de este trabajo creemos que, una vez aceptada la realidad de que a diferentes situaciones de enfermedad, incapacidad y dependencia corresponden diferentes niveles de atención, quizá ha llegado el momento de plantearse la conveniencia de establecer nuevos y más precisos criterios que permitan diferenciar mejor o en mayor profundidad a los diferentes tipos de pacientes geriátricos: pacientes geriátricos externos, pacientes geriátricos con enfermedad aguda, pacientes geriátricos en fase de rehabilitación, pacientes geriátricos con necesidad de tratamiento continuado, pacientes geriátricos en fase terminal, etc. Cuantos más pofundos sean nuestros conocimientos sobre este tipo de pacientes, auténtica razón de ser de nuestra especialidad, mejor será la calidad de la asistencia que podemos ofreceles.
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INAUGURACION DE LA NUEVA SEDE DE LA SOCIEDAD EN MADRID. EN PRINCIPE DE VERGARA, 57, SE REUNIO LA JUNTA DIRECTIVA POR PRIMERA VEZ
Conforme se comentaba en nuestro editorial del número anterior, con la celebración de la primera Junta Directiva General de 1998 el sábado 31 de enero, a las catorce horas se inauguró la nueva sede adquirida en propiedad por la Sociedad Española de Gerontología y Geriatría, en la céntrica calle del Barrio de Príncipe de Vergara, 57-59, primero, cuyo teléfono es (91) 411 17 07 y fax: (91) 564 79 44.
Dicha sede queda casi esquina a la calle Juan Bravo, a muy poca distancia de nuestra editorial en la calle Juan Bravo, 46, donde continúa celebrando sus reuniones quincenales el Comité de Redacción de la Revista Española de Geriatría y Gerontología y siguen todos los servicios de Redacción y Administracción de la revista, teléfono: (91) 402 12 12 y fax: (91) 402 09 54.
Se inició el acto con unas palabras de saludo, bienvenida y satisfación del Presidente, Profesor Dr. José Manuel Ribera Casado, en las que hizo constar la importante labor del Tesorero, Dr. Rafael Sempere Soria, y del personal de Secretaría que habían hecho posible con sus gestiones y trabajo en las semanas precedentes la realización del acto de inauguración de la nueva sede.
Todos los asistentes mostraron su admiración y conformidad con las nuevas instalaciones, que cuentan con una amplia sala de juntas, despachos para Presidencia y Secretaría, ropero, aseos y otros espacios, bien decorados con mobiliario moderno y funcional.
Se realizó una comida buffet y en una pausa de la junta que duró hasta las 20 horas, se sirvió una copa de cava en la que se brindó por el futuro de la SEGG, la cual según dio cuenta el Secretario Dr. Alfonso Cruz Jentoft, había llegado ya a la cifra de 2.023 miembros al finalizar 1997. Desde el 7 de junio de 1997 al 31 de diciembre habían solicitado ingreso en la SEGG 100 personas, de las cuales 67 eran médicos, 12 psicólogos, 10 trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, dos enfermeras y el resto de otras profesiones.
Los solicitantes eran: 27 de Madrid, 16 de Castilla León, siete de Canarias, cuatro de Aragón, dos de Asturias, dos de Baleares, dos de Castilla La Mancha, cuatro de Cataluña, cuatro de Galicia, tres de la Rioja, seis del País Vasco, 16 de Valencia, uno de Cantabria, uno de Navarra, y dos de Argentina.
Se habían recibido 63 solicitudes para concurrir a la convocatoria del Diploma en Medicina Geriátrica y 19 para el de Gerontología Social.
El Presidente, profesor José Manuel Ribera Casado, hizo un extenso y detallado informe de las actividades de la Presidencia, Comité Técnico y Comisión Nacional de la Especialidad desde el pasado mes de junio de 1997, dando cuenta de sus entrevistas con altos cargos del Ministerio de Sanidad (Atención Especializada), del IMSERSO y Conselleros de Sanidad y Servicios Sociales de diversos gobiernos autonómicos.
Recordó el Sr. Presidente que este año procedía la realización de elecciones para renovación o reelección de la Junta Directiva, al final del Congreso extraordinario del L Aniversario de la SEGG, a las 17.30 horas del sábado día 13 de junio de 1998. En consecuencia estaba abierto el período pre-electoral de presentación de candidaturas.
Informó asimismo el Presidente de las actividades de la SEGG dentro del marco de la IAG, como la concurrencia de 21 miembros al Congreso de Australia el pasado mes de agosto presentando más de una docena de comunicaciones, de las Reuniones de la Sección Europea de la IAG en Madrid, cuya secretaría lleva el Dr. Francisco Guillén Llera, de los próximos congresos en Helsinki y Berlín, etc.
La Vocal de la Sección de Ciencias Sociales, Pilar Rodríguez informó de las próximas actividades de la misma tanto en cuanto a publicaciones como a reuniones monográficas, la primera de las cuales tendrá lugar en Valencia sobre Çenvejecimiento en el HogarÈ, de la cual se informa en otra página de este número.
El Secretario dio cuenta de los movimientos de socios y el Tesorero del estado de cuentas, las cuales fueron aprobadas. Asimismo hicieron informes el Director de la Revista, Dr. F. Jiménez Herrero, sobre el balance de la misma en 1997 y proyectos de números especiales para 1998, etc; el Dr. Fernando Veiga del buen resultado económico científico y social de la Reunión de Lugo en junio pasado; el Dr. Benítez, Vicepresidente de la Sociedad Andaluza y presidente del Comité organizador de la Reunión que realizará la SEGG en Cádiz en 1999, que tendrá lugar en el Palacio de Congresos. También informó del proyecto del Congreso en Barcelona para el año 2000 el Dr. Antonio María Cervera Alemany en nombre del Comité organizador del mismo.
Todos y cada uno de los Vocales representantes de la Autonomías expusieron sus actividades y proyectos para 1998, así como los problemas que te nían con las autoridades sanitarias o de servicios sociales, algunos manifestaron que no había la colaboración desea da y otros no indicaron tener dificultades importantes.
