La PET-FDG en el cáncer de tiroides ante niveles altos  de tiroglobulina y rastreo 131I negativo. A propósito de un caso

Ortega, F; Maldonado, A; Marañes, P; Montz, R; Pérez-Castejón, M J; Melgarejo, M; Ruiz, J A; Carreras, J L

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Bartolomé Cossío, 10 28040 Madrid<hr></hr>Resumen.--El valor de la PET-FDG de cuerpo completo en la valoración de metástasis ha sido demostrado en una gran variedad de tumores. En este trabajo presentamos el caso de un paciente con antecedente de carcinoma papilar de tiroides intervenido hace 12 años, y sometido a dosis ablativa de sus restos tiroideos mediante 131I, siendo los niveles de tiroglobulina normales. A los 12 años de evolución el paciente refiere dolor costal y molestias respiratorias, apareciendo en la TAC imagen sospechosa de metástasis en base pulmonar derecha. Los niveles de tiroglobulina se mostraron elevados siendo el rastreo con 131I negativo. Se realizó estudio PET-FDG de cuerpo completo para excluir metástasis de su proceso neoplásico, detectándose múltiples focos de alta captación de FDG en cerebro, cerebelo, cuello, tórax, sistema linfático y óseo, sugestivos de enfermedad metastásica desdiferenciada. Estos hallazgos fueron conformados posteriormente en la evolución clínica. La PET-FDG se muestra como una técnica de imagen complementaria, para estudiar los pacientes con CDT (carcinonia diferenciado de tiroides) con rastreos 131I negativos en presencia de valores de tiroglobulina elevados.PALABRAS CLAVE: Cáncer de tiroides. PET-FDG. Rastreo 131I. Tiroglobulina. Metástasis.Summary.--The value of whole body PET-FDG in the evaluation of metastases has been demostrated in a wide variety of tumors. In this report, we present the case of a patient with antecedent of papillary thyroid carcinoma, who was operated twelve years ago, and submltted to an ablative dose of residual thyroid tissue through 131I, being the levels of thyroglobulin normals. After twelve years of evolution, the patient refers bag pain and respiratory trouble, appearing in the CT image suspicious of metastases in right pulmonary base. The levels of thyroglobulin were shown increased, being the 131I scan negative. A whole body PET-FDG study was performed in order to exclude metastases of his malignant process, showed multiple high FDG uptake focus in brain, cerebellum, neck, chest, lymphatic nodes and bone, suggestive of desdifferentiated diseasse These findings were confirmed subsequently in the clinic evolution. Therefore, whole-body PET-FDG is a complementary diagnostic techriique for study patients with CDT (Thyroid Differentiated Carcinoma) with 131I scan negative and rising thyroglobulin levels.KEY WORDS: Thyroid cancer. PET-FDG, 131I Scintigraphy. Thyroglobulin. Metastases.<hr></hr>INTRODUCCIÓNEl tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides (CDT) suele consistir en tiroidectomía total y ablación de restos postquirúrgicos con radioyodo. Posteriormente se administra hormona tiroidea (T4) para evitar el estímulo y crecimiento de posibles restos de tejido tiroideo normal y de los posibles focos tumorales debido a la acción de la hormona estimulante del tiroides (TSH). Los controles que se realizan en el seguimento de estos pacientes, consisten en un rastreo corporal total (RCT) Con 131I y otros métodos, combinados con la determinación sérica de tiroglobulina (Tg) y anticuerpos anti-tiroglobulina (Ac-anti-Tg) con el fin de detectar posibles recidivas o metástasis captadoras de 131I. Estas pruebas se realizan tras la supresión del tratamiento hormonal sustitutivo con T4.Se han documentado en la literatura casos de carcinoma papilar de tiroides con sospecha de metástasis por elevación sérica de Tg y rastreos con 131I negativos, que al ser estudiados mediante tomografía por emisión de positrones con 18 F-fluorodeoxiglucosa (PET-FDG), mostraron múltiples focos de captación de FDG sugerentes de metástasis del primario conocido 1,2,3.CASO CLÍNICOExponemos el caso de un varón de 68 años con antecedente de carcinoma papilar de tiroides, sometido a tiroidectomía total hace 12 años, dosis ablativa (150 mCi) de restos tiroideos mediante 131I, rastreo postablación negativo y niveles normales de Tg. A los nueve años de evolución se detectaron niveles elevados de Tg (530 ng/ml), con rastreo con 131I y 201Tl positivo de recidiva tumoral a nivel laterocervical derecho. Recibe una dosis ablativa de 150 mCi de 131I, con rastreo postablación negativo y niveles de Tg normales. Recientemente se detectó empeoramiento clínico con dolor costal y molestias respiratorias, visualizándose en la TAC de tórax un dudoso nódulo pulmonar metastásico en base pulmonar derecha. El resto del estudio de extensión fue negativo para enfermedad tumoral. Los niveles séricos de Tg estaban elevados (373 ng/ml), siendo el rastreo con 131I (Fig. 1) y 201Tl negativos. En el estudio PET-FDG realizado (Figs. 2, 3 y 4) fueron observados múltiples focos de captación en cerebro, cerebelo, cuello, tórax, sistema linfático y óseo, sugestivos de enfermedad metastásica diseminada de carácter desdiferenciado, que posteriormente fueron confirmados mediante evolución clínica.<img src="125v18n1-13006308fig01.jpg"></img>Fig 1.--Rastreo 131I de cuerpo entero: No se observa ningún depósito de captación patológico en cabeza, cuello, tórax y abdomen.<img src="125v18n1-13006308fig02.jpg"></img>Fig 2.--Estudio PET-FDG de cuerpo completo: Múltiples depósitos patológicos de FDG en cerebro, cerebelo, tórax, cuello, linfáticos y hueso. Proyecciones volumétricas.Fig 3.--Estudio PET-FDG de cerebro: Focos patológicos de FDG en región prefrontal izquierda (afectación cortical, subcortical y necrosis central) y hemisferio cerebeloso izquierdo (porción extema). Cortes transaxiales.<img src="125v18n1-13006308fig04.jpg"></img>Fig 4.--Estudio localizado de tórax. PET-FDG: Depósitos intrapuhnonares de FDG con valores de SUV (Standardized Uptake Value) de 13, sugestivos de alto grado de malignidad. Cortes coronales.DISCUSIÓNLa determinación de Tg en suero y el rastreo corporal total con 131I son las pruebas estándar en el seguimiento de los pacientes con un CDT ya tratado. Niveles de Tg superiores a 3 ng/ml en pacientes sin tratamiento hormonal sustitutivo postiroidectomía, más dosis ablativas con 131I, indica recurrencia tumoral. Siempre junto a la medida de Tg en suero se determina la existencia Acanti-Tg, cuya presencia anula el valor de una Tg positiva 4. En los tumores diferenciados de tiroides (papilar y folicular) tras la ablación de restos tiroideos, a los cinco-ocho meses se realiza un control de RCT con 131I (5 mCi), para evaluar el éxito de la dosis ablativa, el hallazgo de captación en el foco de resto tiroideo, significaría que esa dosis no tuvo éxito total y en el caso de aparición de focos de captación no existentes previamente, indicaría recidiva tumoral o metástasis 5.Ante la sospecha de recidiva tumoral por elevación de la Tg, siendo el RCT con 131I negativo, en pacientes sometidos a tiroidectomía y ablación de restos tiroideos con 131I (en los que se ha instaurado el tratamiento hormonal sustitutivo), se dispone de trazadores isotópicos oncótropos como el 201Tl, 99Tc-MIBI y 99Tc-sestamibi, para realizar un RCT y localizar posibles focos de recidiva tumoral. Diferentes autores 6,7,8 refieren valores de sensibilidad y especificidad para estas pruebas superiores al 90% en la detección de recidiva tumoral en pacientes que han recibido dosis ablativas. Teniendo en cuenta la disponibilidad de estas técnicas en los servicios de medicina nuclear, debe ser la primera prueba a realizar ante niveles elevados de Tg y RCT con 131I negativo.Un hallazgo cada vez más frecuente es la presencia de niveles elevados de Tg y RCT con 131I y 201Tl negativos en el seguimiento de pacientes con CDT sometidos a tiroidectomía y ablación de restos tiroideos mediante 131I. Esta situación suele aparecer en tumores de tiroides desdiferenciados y en metástasis de origen tiroideo que han recibido tratamiento con radioyodo 9. La PET-FDG de cuerpo completo se muestra como un nuevo método de gran utilidad en esta situación clínica. La FDG en los carcinomas de alto grado de malignidad, muestra una captación más intensa que en los tumores de bajo grado. En los tumores pobremente diferenciados la PET-FDG es más sensible que el rastreo corporal total con 131I en la detección de recidiva tumoral o metástasis, debido al incremento del metabolismo de la glucosa en estos tumores. Por lo tanto las metástasis con un alto grado de captación de FDG y una baja o nula captación de 131I deben ser consideradas más agresivas 10,11.Dietlein y cols. 12 estudiaron 58 pacientes con CDT y sometidos a tiroidectomía y ablación tiroidea. Realizaron un estudio comparativo entre la PET-FDG, RCT con 131I y técnicas de imagen anatómicas (TAC y RMN) en la detección de recidivas tumorales o metástasis. En los pacientes con elevación de Tg y RCT con 131I negativo, la sensibilidad de la PET-FDG en detectar metástasis fue del 82%.En nuestro caso se realizó un estudio PET-FDG de cuerpo completo tras la administración de 370MBq de 18FDG, realizándose un estudio tomográfico del cuerpo completo a los 45 minutos postinyección. En cerebro se visualizó un foco de captación intenso de FDG en región prefrontal izquierda y otro a nivel del hemisferio cerebeloso izquierdo. En el resto del cuerpo aparecieron múltiples focos de intensa captación, uno de mayor tamaño a nivel del lado derecho del cuello y otros menores intrapulmonares, linfáticos y óseos. Todos estos acúmulos fueron catalogados como de alta probabilidad de metástasis desdiferenciadas de carcinoma papilar de tiroides ya conocido. Todas estas lesiones descritas en PET-FDG no eran sospechadas previamente, a excepción de la localizada en base pulmonar derecha. La confirmación de los hallazgos se realizó mediante evolución clínica.Del presente trabajo se puede apuntar la importancia de la PET-FDG como técnica de imagen en el seguimiento del CDT con cirugía y tratamiento ablativo, en los que se sospecha recidiva tumoral por la elevación de marcadores tumorales (Tg), siendo el rastreo corporal total con 131I y con trazadores isotópicos oncótropos (201Tl, 99Tc-MIBI) negativos o no concluyentes.<hr></hr>BIBLIOGRAFÍA1. Sisson JC, Ackermann RJ, Meyer MA, Wahl RL. Uptake of 18-fluoro-2deoxy-D-glucose by thyroid cancer: implications for diagnosis and therapy. J Clin Endocrinol Metab 1993;77:1090-4.2. Fridrich L, Messa C, Landoni R, Lucignani G, Moncayo R y cols. PET 18F FDG and 131-I scintigraphy in patiens with thyroid carcinoma. (The). (Abstract). Eur J Nucl Med 1994;21:780.3. Feine U, Lietzenmayer R, Hanke JP, Wohrle H, Muller-Schauenburg GW. Fluorine-18-FDG and iodine-131-iodine uptake in thiyroid Cancer. J Nucl Med 1996;37:1468-72.4. Spencer CA, Chen Wang CC. Thyroglobulin measurement, techniques, clinical benefits and pitfalls. Endocrinol Metab Clin North Am 1995;24:841-63.5. Sweeney DC, Johnston GS. Radioiodine theraphy thyroid cancer. En: Kenneth DB, Kaplan MD ed. Endocrinol and Metab Clin of North Am Philadelphia: WB Sanders Company. 1995;24(4): pp. 803-39.6. Dadparvar S, Krishna L, Brady LWy cols. The role of iodine-131 and thalium-201 imaging and serwn thyroglobulin in the management of differentiated thyroid carcinoma. Cancer 1993;71(11):3767-73.7. Ugur O, Kostakoglu L, Caner B, Guler N, Gulaldi NC, Oziven M y cols. Comparision of 201Tl, 99Tc-MIBI and 131I imaging in the follow-up of patients with welldifferentiated thyroid carcinoma. Nucl Med Conunun 1996;17:373-7.8. Carril JM, Quirce R, Serrano J, Banzo I, Jiménez-Bonilla JF, Tabuenca O y cols. Total-body scintigraphy with thalium-201 and iodine-131 in the follow-up of differentiated thyroid cancer. J Nucl Med 1997; 38(5):686-92.9. 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ISSN: 2253-654X

La Revista Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular, fundada en 1982, es el órgano oficial de expresión de la Sociedad Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular, que aglutina a más de 700 miembros. La revista, que publica seis números regulares al año, tiene como principal objetivo promocionar la investigación y la formación continuada en todos los ámbitos de la Medicina Nuclear. Para ello, sus secciones principales son Originales, Notas Clínicas, Imágenes de Interés y artículos de Colaboración especial. Los trabajos pueden enviarse en español o en inglés y son sometidos a un proceso de revisión por pares. En 2009 se convirtió en la primera revista española del ámbito de la Imagen Médica en tener Factor de Impacto.

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