Utilidad del washout del 201Tl en pacientes con síndrome X

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20<br></br> 03193 S&#46; Miguel de Salinas &#40;Alicante&#41;<br></br> E-mail&#58; mulerof&#64;teleline&#46;es</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resumen&#46;--</span>El t&#233;rmino s&#237;ndrome X define a un grupo de pacientes que presentan s&#237;ntomas de &#225;ngor t&#237;pico&#44; prueba de esfuerzo positiva y coronarias normales en la angiograf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">objetivo</span> de este estudio es valorar los resultados de la gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl analizando los cortes tomogr&#225;ficos y el washout en sujetos con s&#237;ndrome X&#46; Para ello&#44; se estudiaron 24 pacientes con SPECT-<span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl valorando la captaci&#243;n y el washout&#46; Los criterios de selecci&#243;n utilizados se basaron en el diagn&#243;stico de sospecha de s&#237;ndrome X en pacientes con &#225;ngor t&#237;pico y prueba de esfuerzo positiva con coronarias normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados&#58;</span> Encontramos defectos en el estudio gammagr&#225;fico con <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl en 3&#47;24 &#40;12&#44;5&#37;&#41; pacientes y alteraciones en el washout en 22&#47;24 &#40;91&#44;6&#37;&#41;&#46; Existe una reducci&#243;n estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#60; 0&#44;005&#41; de la captaci&#243;n del <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl y del washout en los pacientes con s&#237;ndrome X respecto de un grupo control&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes con S&#237;ndrome X&#44; al compararlos con el grupo control&#44; presentaban una mayor captaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl en reposo que en esfuerzo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Conclusiones&#58;</span> El an&#225;lisis del washout y la captaci&#243;n del talio puede proporcionar informaci&#243;n adicional al cl&#237;nico en la valoraci&#243;n de pacientes con s&#237;ndrome X&#44; ya que la valoraci&#243;n visual de la gammagraf&#237;a card&#237;aca con <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl tiene un valor limitado&#46; Un estudio gammagr&#225;fico completo puede detectar&#44; de forma no invasiva&#44; las alteraciones de la perfusi&#243;n mioc&#225;rdica en pacientes con dolor tor&#225;cico y coronarias normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PALABRAS CLAVE&#58; S&#237;ndrome X&#46; <span class="elsevierStyleSup"> 201</span>Tl washout&#46; Coronariograf&#237;a normal&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">UTILITY OF <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl WASHOUT IN SYNDROME X PATIENTS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Summary&#46;--</span><span class="elsevierStyleItalic">Introduction&#58;</span> The term Syndrome X defines a group of patients who present symptoms of typical angina pectoris&#44; positive exercise test and normal coronaries in the arteriogram&#46; This study aims to compare the results of <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl scan images and washout in Syndrome X patients&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Methods&#58;</span> 24 patients with typical angina and normal arteriogram and 30 normal controls were studied with <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl SPECT to evaluate uptake and washout&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Results&#58;</span><span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl perfusion defects were found in 3 out of 24 &#40;12&#46;5&#37;&#41; and washout defects in 22 out of 24 &#40;91&#46;6 &#37;&#41;&#46; There is a statistically significant reduction &#40;0 &#60; 0&#46;05&#41; in thallium uptake and washout in patients with syndrome X compared to the control group&#46; In addition&#44; patients with syndrome X had a higher thallium uptake at rest than during exercise compared to the healthy subjetcs&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Conclusions&#58;</span> Analysis of the <span class="elsevierStyleSup"> 201</span>Tl washout and thallium uptake can provide addition information in the evaluation of patients with syndrome X since the visual assessment of the cardiac scintigraphy with <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl is of limited value&#46; Alterations of the myocardial perfusion in patients with chest pain and normal coronaries can be detected non-invasively with a complete scintigraphic study&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">KEY WORDS&#58; Syndrome X&#46; <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl washout&#46; Normal coronary arteriogram&#46;</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El t&#233;rmino s&#237;ndrome X es utilizado para definir un tipo de patolog&#237;a&#44; de etiolog&#237;a desconocida&#44; caracterizada por dolor tor&#225;cico en pacientes con angor t&#237;pico de esfuerzo y descenso del S-T en la prueba de esfuerzo con coronarias normales<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los mecanismos de producci&#243;n de este s&#237;ndrome no est&#225;n del todo clarificados&#46; Se ha propuesto como hip&#243;tesis patog&#233;nica de la isquemia mioc&#225;rdica una angina microvascular<span class="elsevierStyleSup">2-6</span>&#46; En ausencia de obstrucci&#243;n arterioscler&#243;tica o espasmo epic&#225;rdico coronario demostrable&#44; la reducci&#243;n del flujo coronario asociado a disfunci&#243;n microvascular puede ser la responsable de los s&#237;ntomas y del descenso del ST en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Epstein y Cannon<span class="elsevierStyleSup">8</span> han propuesto que la alteraci&#243;n del flujo coronario puede estar localizada en los peque&#241;os vasos intramurales prearteriolares&#46; Adem&#225;s&#44; se ha demostrado que los pacientes con s&#237;ndrome X tienen una reducci&#243;n en el flujo de reserva coronario<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estos pacientes&#44; la incidencia de aparici&#243;n de defectos reversibles en los estudios con <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl&#44; que ponen de manifiesto la reducci&#243;n del flujo de reserva coronario&#44; es inferior al 20&#37;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El flujo de reserva coronario est&#225; reducido en un sustancial n&#250;mero de pacientes con dolor tor&#225;cico y coronarias normales<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Esta afirmaci&#243;n ha sido demostrada mediante estudios con PET en los que los pacientes con s&#237;ndrome X presentaban un elevado flujo mioc&#225;rdico en reposo&#46; Geltman y cols<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; sugieren que &#233;sta es la causa de la reducci&#243;n del flujo de reserva coronario&#44; ya que estos pacientes&#44; debido a su elevado flujo en reposo&#44; ven reducida su capacidad de aumento de flujo coronario en respuesta al esfuerzo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio nos planteamos la utilidad de la medida del washout del <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl como informaci&#243;n adicional a la que nos ofrece el estudio de cortes y el mapa polar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODO</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyen en el estudio 24 pacientes con s&#237;ndrome X &#40;20 mujeres y 4 hombres&#41; de edades comprendidas entre los 50-65 a&#241;os&#46; El diagn&#243;stico de s&#237;ndrome X se bas&#243; en la presencia de &#225;ngor t&#237;pico de esfuerzo&#44; depresi&#243;n del ST en la prueba de esfuerzo convencional y coronarias angiogr&#225;ficamente normales&#46; Los criterios de exclusi&#243;n de pacientes fueron los siguientes&#58; presencia de espasmo coronario&#44; cardiomiopat&#237;a congestiva&#44; insuficiencia card&#237;aca congestiva&#44; enfermedad valvular &#40;incluido el prolapso mitral&#41;&#44; HTA sist&#233;mica&#44; hipertrofia ventricular izquierda y alteraciones de la conducci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Controles</span></p><p class="elsevierStylePara">Como grupo control&#44; se utiliz&#243; la base de datos cardiol&#243;gica de normalidad de nuestro hospital compuesta por 30 pacientes &#40;15 hombres y 15 mujeres&#41; con una edad media de 59 &#177; 8 a&#241;os y un rango comprendido entre 35 y 69 a&#241;os&#46; En este grupo control no hubo ning&#250;n sujeto que presentara s&#237;ntomas o historia de enfermedad cardiovascular&#46; Todos presentaron un examen cardiovascular&#44; medida de presi&#243;n arterial&#44; prueba de esfuerzo en las doce derivaciones y ecocardiograf&#237;a normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas de la gammac&#225;mara y el protocolo de adquisici&#243;n fue similar tanto en los pacientes como en el grupo control&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n con <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl se efectu&#243; tras el estudio angiogr&#225;fico en un plazo no superior a 2 meses&#46; A todos los pacientes se les realiz&#243; SPECT con 3 mCi de <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl inyectado en el pico de m&#225;ximo esfuerzo y&#44; tras 4 horas&#44; se obtuvieron im&#225;genes de redistribuci&#243;n&#46; Las exploraciones fueron realizadas en una gammac&#225;mara Elscint SP4 -HR equipada con un colimador de prop&#243;sitos generales&#59; con &#243;rbita circular&#44; rango de giro 180&#186;&#44; matriz 64 x 64 y un tiempo por imagen de 20-25 segundos&#46; La reconstrucci&#243;n de las im&#225;genes se realiz&#243; usando retroproyecci&#243;n y un filtro en rampa &#40;Ramp-Hanning filter&#41; con 0&#44;75 -1 pixel de frecuencia de corte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El ejercicio se realiz&#243; usando el protocolo de Bruce sobre tapiz rodante&#46; El esfuerzo fue limitado por los s&#237;ntomas del paciente y se consider&#243; una respuesta isqu&#233;mica a un descenso del ST mayor o igual a 1mm que persiste durante 80 mseg&#46; Cuando los pacientes no desarrollaron s&#237;ntomas la prueba se interrumpi&#243; al alcanzarse los 4 mm de depresi&#243;n del ST&#44; al aparecer arritmia maligna&#44; o hipotensi&#243;n inducida por el ejercicio&#46; Cuando los pacientes no alcanzaron el 85&#37; de la frecuencia card&#237;aca m&#225;xima el esfuerzo fue considerado subm&#225;ximo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio gammagr&#225;fico se valoraron los cortes tomogr&#225;ficos y las im&#225;genes del Washout de forma independiente&#44; dividiendo cada &#225;rea del ojo de buey en los territorios correspondientes a las tres arterias principales<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Posteriormente&#44; se cuantific&#243; la captaci&#243;n de talio en esfuerzo y en reposo&#44; compar&#225;ndola con nuestra base de datos de normalidad&#46; El washout fue calculado mediante la f&#243;rmula&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Captaci&#243;n en esfuerzo-Captaci&#243;n en reposo&#47;Captaci&#243;n en esfuerzo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles de esfuerzo&#44; el total de la dosis de talio administrada y el tiempo transcurrido entre las 2 adquisiciones &#40;esfuerzo y reposo&#41; fue similar en los pacientes con S&#237;ndrome X y en los controles&#46; Algunos de estos par&#225;metros est&#225;n representados en la tabla &#40;tabla I&#41;&#46;</p><table><tr><td colspan="2"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla I</span> DATOS CLINICOS</p></td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Datos cl&#237;nicos</span></p></td><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Prueba de esfuerzo</span></p></td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr><tr><td>Depresi&#243;n del ST &#40;mm&#41;</td><td>1&#44;9 &#177; 0&#44;6</td></tr><tr><td>Frec card&#237;aca al max&#46; ST depresi&#243;n</td><td>135&#44;2 &#177; 19&#44;1</td></tr><tr><td>Tiempo al ST depresi&#243;n</td><td>278&#44;5 &#177; 182&#44;2</td></tr><tr><td>Frec card&#237;aca a 1 mm ST depresi&#243;n</td><td>124&#44;8 &#177; 19&#44;1</td></tr><tr><td>Tiempo a 1 mm ST depresi&#243;n</td><td>261&#44;2 &#177; 205&#44;4</td></tr><tr><td>Fc x TAS</td><td>26&#46;641 &#177; 4&#46;017</td></tr><tr><td>METZs</td><td>7&#44;2 &#177; 2&#44;9</td></tr><tr><td>Post-Esfuerzo tiempo de recuperaci&#243;n del ST</td><td>160&#44;0 &#177; 153&#44;7</td></tr><tr><td>PAS &#40;mm Hg&#41;</td><td>192&#44;1 &#177; 21&#44;7</td></tr><tr><td>PAD &#40;mm Hg&#41;</td><td>89&#44;6 &#177; 11&#44;2</td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="2">Valores&#58; Media &#177; desviaci&#243;n t&#237;pica &#40;X &#177; SD&#41;&#46;</td></tr><tr><td colspan="2">&#40;PAD&#58; Presi&#243;n arterial diast&#243;lica&#59; Fc&#58; Frecuencia card&#237;aca lat&#47;min&#59; METZ&#58; Unidad de equivalentes metab&#243;licos&#59; TAS&#58; Presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#41;&#46;</td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos han sido analizados de forma descriptiva calcul&#225;ndose la media y desviaci&#243;n t&#237;pica de cada uno de ellos&#46; Se utiliz&#243; el test de la <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student&#44; con la variante de comparaci&#243;n de medias con una media te&#243;rica&#44; comprobando previamente que las variables segu&#237;an una distribuci&#243;n normal&#46; Se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo un valor de p &#60; 0&#44;05&#46;</p><table><tr><td colspan="5"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla II</span> DATOS DE PACIENTES CON SINDROME X Y CONTROLES</p></td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td><span class="elsevierStyleItalic">SPECT <span class="elsevierStyleSup"> 201</span>Tl</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ndrome X</span></td><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic"> Controles</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Valor p&#42;</span></td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr><tr><td>Media cuentas esfuerzo</td><td>83&#44;72 &#177; 4</td><td colspan="2">111&#44;99 &#177; 2</td><td>&#60; 0&#44;005</td></tr><tr><td>Media cuentas reposo</td><td>86&#44;22 &#177; 3&#44;6</td><td colspan="2">108&#44;13 &#177; 2</td><td>&#60; 0&#44;005</td></tr><tr><td>Washout</td><td>-3&#44;11 &#177; 2&#44;27</td><td colspan="2">3&#44;44 &#177; 1&#44;3</td><td>&#60; 0&#44;005</td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="5">Valores&#58; Media &#177; desviaci&#243;n t&#237;pica &#40;X &#177; SD&#41;&#46;</td></tr><tr><td colspan="5">&#42;An&#225;lisis estad&#237;stico &#40;test de la <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student&#39;&#39;s&#41;&#46; S&#237;ndrome X <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> controles&#46;</td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 24 pacientes estudiados 21 presentaron el estudio de cortes normal y s&#243;lo 3 tuvieron defectos ligeros&#46; El Washout fue patol&#243;gico en 21 de los 24 pacientes&#46; En dichos casos los cortes y el mapa polar fueron normales &#40;Figs&#46; 1 y 2&#41;&#46; En los pacientes con washout normal el estudio de cortes y mapa polar tambi&#233;n fue normal&#46;</p><table><tr><td colspan="6"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla III</span> WASHOUT Y CAPTACION DE <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl DATOS DE CUANTIFICACION</p></td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleItalic"> Pacientes</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">SPECT <span class="elsevierStyleSup"> 201</span>Tl</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic"> Washout</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Q Stress</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Q Redist</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Q Washout</span></td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>ENM</td><td>Normal</td><td>CX</td><td>73&#44;75</td><td>74&#44;32</td><td>-0&#44;77</td></tr><tr align="CENTER"><td>FVM</td><td>Inferior</td><td>CD</td><td>77&#44;96</td><td>82&#44;3</td><td>-5&#44;56</td></tr><tr align="CENTER"><td>DCF</td><td>Normal</td><td>DA</td><td>84&#44;24</td><td>85&#44;07</td><td>-0&#44;98</td></tr><tr align="CENTER"><td>MCG</td><td>Normal</td><td>DA&#47;CD</td><td>80&#44;12</td><td>84&#44;46</td><td>-5&#44;41</td></tr><tr align="CENTER"><td>MAF</td><td>Normal</td><td>DA&#47;CX</td><td>87&#44;75</td><td>92&#44;51</td><td>-5&#44;42</td></tr><tr align="CENTER"><td>GRL</td><td>Normal</td><td>Normal</td><td>88&#44;15</td><td>87&#44;38</td><td>-0&#44;87</td></tr><tr align="CENTER"><td>JGP</td><td>Normal</td><td>DA</td><td>86&#44;16</td><td>87&#44;04</td><td>-1&#44;02</td></tr><tr align="CENTER"><td>MAP</td><td>Normal</td><td>DA</td><td>82&#44;77</td><td>85&#44;3</td><td>-3&#44;05</td></tr><tr align="CENTER"><td>MNG</td><td>Normal</td><td>CD&#47;DA</td><td>85&#44;39</td><td>85&#44;34</td><td>0&#44;058</td></tr><tr align="CENTER"><td>FHB</td><td>Normal</td><td>DA</td><td>82&#44;77</td><td>85&#44;3</td><td>-3&#44;05</td></tr><tr align="CENTER"><td>BTN</td><td>Normal</td><td>DA</td><td>79&#44;65</td><td>83&#44;94</td><td>-5&#44;38</td></tr><tr align="CENTER"><td>ADF</td><td>Normal</td><td>Normal</td><td>88&#44;33</td><td>89&#44;37</td><td>-1&#44;17</td></tr><tr align="CENTER"><td>MMG</td><td>Normal</td><td>DA</td><td>86&#44;33</td><td>90&#44;62</td><td>-4&#44;97</td></tr><tr align="CENTER"><td>EGG</td><td>Normal</td><td>CD&#47;CX</td><td>80&#44;97</td><td>82&#44;8</td><td>-2&#44;26</td></tr><tr align="CENTER"><td>MGN</td><td>Normal</td><td>DA</td><td>86&#44;68</td><td>88&#44;59</td><td>-2&#44;2</td></tr><tr align="CENTER"><td>PAM</td><td>Normal</td><td>DA</td><td>79&#44;11</td><td>83&#44;6</td><td>-5&#44;6</td></tr><tr align="CENTER"><td>DGP</td><td>Normal</td><td>DA</td><td>83&#44;98</td><td>84&#44;78</td><td>-0&#44;9</td></tr><tr align="CENTER"><td>PLS</td><td>Normal</td><td>DA</td><td>87&#44;8</td><td>90&#44;24</td><td>-2&#44;77</td></tr><tr align="CENTER"><td>JJV</td><td>Normal</td><td>CX</td><td>85&#44;24</td><td>88&#44;28</td><td>-3&#44;56</td></tr><tr align="CENTER"><td>DMA</td><td>Normal</td><td>CD</td><td>89&#44;73</td><td>91&#44;47</td><td>-1&#44;93</td></tr><tr align="CENTER"><td>CSA</td><td>Normal</td><td>DA</td><td>87&#44;90</td><td>91&#44;03</td><td>-3&#44;5</td></tr><tr align="CENTER"><td>AHL</td><td>Apex</td><td>DA</td><td>82&#44;8</td><td>89&#44;6</td><td>-8&#44;21</td></tr><tr align="CENTER"><td>RES</td><td>Septo</td><td>DA</td><td>85&#44;95</td><td>88&#44;43</td><td>-2&#44;88</td></tr><tr align="CENTER"><td>IFZ</td><td>Normal</td><td>DA</td><td>86&#44;52</td><td>88&#44;75</td><td>-2&#44;57</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="6">Q&#58; Captaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl &#40;Media de cuentas&#41;&#46;</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n5-13006344fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;<span class="elsevierStyleItalic">--Estudio de cortes de un paciente con s&#237;ndrome X&#46; No se observan significativos defectos de captaci&#243;n en ninguno de los ejes&#46; Eje largo horizontal &#40;HLA&#41;&#46; Eje largo vertical &#40;VLA&#41; y eje corto &#40;HSA&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n5-13006344fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;<span class="elsevierStyleItalic">--Ojo de buey correspondiente al mismo paciente&#44; donde se observa una reducci&#243;n del washout en el territorio correspondiente</span><span class="elsevierStyleItalic">a la arteria descendente anterior&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Las im&#225;genes del washout muestran alteraciones en el territorio de la arteria descendente anterior &#40;DA&#41; en 22 pacientes&#44; en el de la coronaria derecha &#40;CD&#41; en 2 y en el de la circunfleja &#40;Cx&#41; en 2&#46; S&#243;lo en 4 pacientes se afect&#243; m&#225;s de un territorio&#44; coincidiendo en todos ellos la afectaci&#243;n de DA y CD y no correspondi&#233;ndose dichos defectos en el washout con defectos en el estudio de cortes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En comparaci&#243;n con los sujetos control los pacientes con s&#237;ndrome X han presentado una reducci&#243;n significativa de la captaci&#243;n de talio 201 en el pico de ejercicio &#40;83&#44;72 &#177; 4 <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 111&#44;99 &#177; 2&#59; p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; Los resultados de la redistribuci&#243;n muestran una captaci&#243;n mayor que en el esfuerzo&#44; siendo sus valores&#44; a su vez&#44; inferiores a los encontrados en los sujetos control &#40;86&#44;22 &#177; 3&#44;6 <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 108&#44;13&#177; &#59; p&#60; 0&#44;05&#41;&#46; El washout est&#225; claramente disminuido en los sujetos con s&#237;ndrome X respecto de los sujetos normales &#40;-3&#44;10 <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 3&#44;44&#59; p &#60; 0&#44;05&#41; &#40;tabla I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha sugerido que una anormalidad en la vasodilataci&#243;n de la microvasculatura<span class="elsevierStyleSup">11</span> causa una reducci&#243;n del flujo de reserva coronario en pacientes con S&#237;ndrome X<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46; Dichas anormalidades funcionales de los peque&#241;os vasos pueden ser generalizadas<span class="elsevierStyleSup">14</span> o localizadas dependiendo de la distribuci&#243;n de la alteraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">7&#44;15</span>&#46; Seg&#250;n Rosano y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span> una alteraci&#243;n regional del flujo sangu&#237;neo coronario&#44; en presencia de arterias coronarias normales&#44; puede dar como resultado una reducci&#243;n de la perfusi&#243;n mioc&#225;rdica en esfuerzo&#46; Lo que produce defectos de perfusi&#243;n reversibles visibles en el SPECT con <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl convencional&#46; Sin embargo&#44; defectos peque&#241;os o de distribuci&#243;n dispersa pueden no ser detectados por la gammagraf&#237;a de perfusi&#243;n mioc&#225;rdica a causa de los l&#237;mites de resoluci&#243;n espacial de la t&#233;cnica y&#44; por tanto&#44; aparecen im&#225;genes normales en la gammagraf&#237;a de perfusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una reducci&#243;n en la captaci&#243;n del <span class="elsevierStyleSup"> 201</span>Tl puede ser tambi&#233;n el resultado de una alteraci&#243;n funcional de la bomba Na-K&#46; En pacientes con s&#237;ndrome X<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span> se ha sugerido que anomal&#237;as de la bomba de Na-K pueden ser responsables de la alteraci&#243;n electrocardiogr&#225;fica en la prueba de esfuerzo y del dolor tor&#225;cico&#46; Debido a que la captaci&#243;n del <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl por el miocardio es parcialmente dependiente de la bomba de Na-K&#44; en ausencia de reducci&#243;n del flujo de reserva coronario una reducci&#243;n global de la captaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl puede ser consecuencia de una anomal&#237;a funcional de la misma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Coincidiendo con publicaciones previas como la de Rosano y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; el presente estudio muestra que en un alto porcentaje los pacientes con s&#237;ndrome X no pueden ser diagnosticados &#250;nicamente con la interpretaci&#243;n visual de la gammagraf&#237;a de perfusi&#243;n mioc&#225;rdica<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; debido a que la mayor&#237;a de estos pacientes presentan un estudio de cortes normal&#46; Por tanto&#44; puede existir una reducci&#243;n de la captaci&#243;n del <span class="elsevierStyleSup"> 201</span>Tl sin que se evidencie un defecto de perfusi&#243;n en las im&#225;genes<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos nuestros pacientes&#44; adem&#225;s de tener una clara disminuci&#243;n de la captaci&#243;n del talio en esfuerzo&#44; presentan un washout disminuido llegando a ser en alguno de ellos negativo&#46; Por otro lado&#44; la captaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl de los pacientes con s&#237;ndrome X fue mayor en reposo que en esfuerzo&#44; lo que se ha observado tambi&#233;n en estudios con PET<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En estos estudios los pacientes con s&#237;ndrome X presentan un incremento de la perfusi&#243;n en reposo&#44; lo que condiciona una disminuci&#243;n del flujo de reserva coronario y una disminuci&#243;n de la perfusi&#243;n m&#225;xima en esfuerzo&#46; Este dato es sugestivo de una reducci&#243;n del flujo de reserva coronaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con s&#237;ndrome X diferentes estudios ponen de manifiesto alteraciones en la captaci&#243;n del <span class="elsevierStyleSup"> 201</span>Tl&#44; aunque sin identificar claramente en estos trabajos cu&#225;l es el mecanismo que produce dicha alteraci&#243;n y basan sus hallazgos en la presencia de una perfusi&#243;n heterog&#233;nea&#44; lo que provoca las anomal&#237;as descritas en la captaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl&#44; sobre todo en el esfuerzo<span class="elsevierStyleSup">20-22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es significativo en nuestro estudio que la alteraci&#243;n de las im&#225;genes del washout estuviera mayoritariamente localizada en el territorio de la DA&#44; siendo dicho territorio normal en el estudio de cortes&#46; Esto nos induce a pensar que la alteraci&#243;n en la captaci&#243;n del <span class="elsevierStyleSup"> 201</span>Tl&#44; en nuestra serie&#44; no es generalizada sino localizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis visual de los cortes tomogr&#225;ficos de <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl tiene un valor limitado en la evaluaci&#243;n de pacientes con s&#237;ndrome X&#46; Tal como presentamos en nuestro estudio los cortes pueden ser normales en estos pacientes&#44; por lo tanto&#44; para obtener una valoraci&#243;n m&#225;s precisa debe complementarse con el estudio del washout y la cuantificaci&#243;n de la captaci&#243;n del <span class="elsevierStyleSup"> 201</span>Tl en esfuerzo&#46; El an&#225;lisis del washout y la captaci&#243;n del talio puede proporcionar informaci&#243;n adicional al cl&#237;nico&#46; Pacientes con dolor tor&#225;cico y coronarias normales tienen alteraciones de la perfusi&#243;n mioc&#225;rdica que puede ser detectada mediante una t&#233;cnica no invasiva como es la gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup"> 201</span>Tl&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AGRADECIMIENTOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores quieren expresar su sincera gratitud al Dr&#46; J&#46; C&#46; Kaski por su minuciosa revisi&#243;n y sus comentarios al manuscrito y al Dr&#46; R&#46; Florenciano por su colaboraci&#243;n y consejos en el an&#225;lisis estad&#237;stico&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAF&#205;A</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Botker HE&#44; Sonne HS&#44; Sorensen KE&#46; Frecuency of systemic microvascular dysfunction in syndrome X and in variant angina&#46; Am J Cardiol 1996&#59;78&#40;2&#41;&#58;182-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Rosano GMC&#44; Peters NS&#44; Kaski JC y cols&#46; Abnormal uptake and washout of Thallium-201 in patients with Syndrome X and Normal-Appearing Scans&#46; Am J Cardiol 1995&#59;75&#58;400-2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Quyyumi A&#44; Crake T&#44; Wright C y cols&#46; The role of ambulatory ST segment monitoring in the diagnosis of coronary artery disease&#58; comparison with exercise testing and Thallium scintigraphy&#46; Eur Heart J 1987&#59;8&#58;124-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Berger BC&#44; Abramovitz R&#44; Park CH y cols&#46; Abnormal Thallium-201 scans in patients with chest pain and angiographically normal coronary arteries&#46; Am J Cardiol 1983&#59;52&#58;365-70&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Bellamy MF&#44; Goodfellow J&#44; Tweddel AC y cols&#46; Syndrome X and endothelial dysfunction&#46; Cardiovasc Res 1998&#59;40&#40;2&#41;&#58;410-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Newby DE&#44; Flint LL&#44; Fox KA y cols&#46; Reduced responsiveness to endothelin-1 in peripheral resistance vessels of patients with syndrome X&#46; J Am Coll Cardiol 1998&#59;31&#40;7&#41;&#58;1585-90&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Maseri A&#44; Crea F&#44; Kaski JC&#44; Crake T&#46; Mechanisms of angina pectoris in Syndrome X&#46; J Am Coll Cardiol 1991&#59;17&#58;499-506&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Cannon RO&#44; Epstein SE&#46; Microvascular angina as cause of chest pain with angiographically normal coronary arteries&#46; Am J Cardiol 1988&#59;61&#58;1338-43&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; Geltman EM&#44; Henes G&#44; Senneff MJ&#44; Sobel BE&#44; Bergmann SR&#46; Increased myocardial perfusion at rest and diminished perfusion reserve in patients with angina and angiographically normal coronary arteries&#46; JACC 1990&#59;16&#58;586-95&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46; Garc&#237;a V&#44; Van Train K&#44; Maddahi J y cols&#46; Quantification of rotational Thallium-201 Myocardial tomography&#46; J Nucl Med 1985&#59;26&#58;17-26&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46; Czernin J&#44; Schelbert HR&#46; Non-invasive quantification of myocardial blood flow reserve using dynamic positron emission tomography&#46; Wien Klin Wochenschr 1994&#59;15&#58;478-86&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46; Romeo F&#44; Rosano GMC&#44; Martuscelli E y cols&#46; Long-term follow-up of patients initially diagnosed with Syndrome X&#46; Am J Cardiol 1993&#59;71&#58;669-73&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46; Epstein SE&#44; Cannon RO&#46; Site of increased resistance to coronary flow in patients with angina pectoris and normal coronary arteries&#46; J Am Coll Cardiol 1986&#59;8&#58;459-61&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46; Buus NH&#44; Bottcher M&#44; Bottker HE y cols&#46; Reduced vasodilator capacity in syndrome X related to structure and function of resistance arteries&#46; Am J Cardiol 1999&#59;83&#40;2&#41;&#58;149-54&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46; Rosano GMC&#44; Crea F&#46; Chest pain and miocardial isquemia in Syndrome X&#46; Coron Art Dis 1992&#59;3&#58;599-604&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46; Poole-Wilson PA&#46; Potassium and the heart&#46; Clin Endocrinol Metab 1984&#59;13&#58;249-68&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46; Poole-Wilson PA&#44; Crake T&#46; The enigma of Syndrome X&#46; Int J Microcirc Clin Exp 1989&#59;8&#58;423-32&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46; Tweddel AC&#44; Martin W&#44; Hutton I&#46;Thallium scans in Syndrome X&#46; Br Heart J 1992&#59;68&#58;48-50&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19&#46; Kataoka T&#44; Shih WJ&#46; False-positive myocardial perfusion scintigraphy in syndrome X&#46; Semin Nucl Med 1997&#59;27&#40;2&#41;&#58;186-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46; Fragasso G&#44; Rossetti E&#44; Dosio F y cols&#46; High prevalence of the thallium-201 reverse redistribution phenomenon in patients with syndrome X&#46; Eur Heart J 1996&#59;17&#58;1482-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21&#46; Inoue T&#44; Fujito T&#44; Hoshi K y cols&#46; Relationship of <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl clearance on exercise stress myocardial scintigraphy to coronary flow reserve in patients with coronary artery disease&#46; Coron Artery Dis 1996&#59;7&#58;257-63&#46;</p><p class="elsevierStylePara">22&#46; Kaski JC&#46; Cardiac imaging in Syndrome X&#58; the problem of reverse redistribution&#46; Eur Heart J 1996&#59;17&#58;1459-61&#46;</p>"
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