A los 25 años de actividades de la Unidad de Nutrición Comunitaria del Área de Salud y Consumo del Excmo. Ayuntamiento de Bilbao. A todas las personas que han hecho posible esta trayectoria científica y vital.
Introducción
En los últimos 20 años el interés en la nutrición en salud pública se ha centrado en los aspectos cualitativos que pudieran repercutir en la génesis de las enfermedades crónicas, la calidad de vida, las potencialidades físicas e intelectuales y la longevidad. Estos conocimientos, aplicados de manera colectiva en programas de prevención y promoción de la salud, dieron lugar al acuño funcional del término nutrición comunitaria. Las actuaciones en el campo de la nutrición comunitaria intentan mejorar, con formato interactivo, los estilos de vida ligados al modelo de consumo alimentario para contribuir a mejorar el bienestar y a la promoción de la salud de la comunidad en la cual se desempeña esta tarea.
Las principales funciones a desarrollar en un programa de nutrición comunitaria consisten en identificar, priorizar y evaluar problemas nutricionales de la comunidad y diseñar, organizar, implementar y evaluar programas de intervención mediante distintas estrategias, orientados al medio ocupacional, escolar, colectivos de riesgo o población general a través de la colaboración activa de los distintos colectivos y personas.
En la actualidad los esfuerzos en el campo de la nutrición comunitaria se centran especialmente en tres aspectos clave: la educación nutricional en el medio escolar y comunitario; la seguridad e higiene alimentaria y el refuerzo de las habilidades culinarias en todos los grupos de edad. Los servicios de restauración colectiva social, tanto en el medio escolar como en el marco laboral o comunitario, deben garantizar aportes nutricionales adecuados, fomentar prácticas alimentarias saludables y favorecer la cultura gastronómica y el aprendizaje social.
La higiene y seguridad alimentaria se ha convertido en una prioridad de salud pública. Este concepto incluye una oferta alimentaria segura y adecuada en cantidades suficientes para satisfacer las necesidades nutricionales de todos los individuos.
Los cambios sociales junto con los nuevos avances científicos introducirán nuevas demandas en la nutrición comunitaria y harán que cada día sea más importante el consejo individualizado. La nutrigenética, nutrigenómica y la nanotecnología alimentaria serán los instrumentos operativos para conocer y aplicar este último eslabón: pasar de la talla única al traje alimentario a medida, pasando por un perfil intermedio de recomendaciones basado en los tallajes más frecuentes.
Para hacer frente a los nuevos retos es necesario que los profesionales de la nutrición comunitaria tengan una preparación profesional y humana de gran calidad. Veamos ahora, antes de entrar en materia, cuáles fueron nuestros primeros pasos.
Nutrición comunitaria y salud pública
Las enfermedades cardiovasculares y el cáncer son las principales causas de mortalidad en los países desarrollados, donde representan más del 50% de la mortalidad prematura evitable1. Existe evidencia científica que sostiene que el modo de vida alimentario puede tener un impacto muy importante en la mayor parte de las causas de morbilidad y mortalidad2.
De acuerdo con el modelo de determinantes de la salud propuesto en la década de 1970 por Marc Lalonde, la alimentación, el alcohol y la actividad física son los principales factores que inciden sobre el nivel de salud de la población3. Décadas más tarde, este mismo argumento ha sido reconocido por la Food and Agriculture Organization (Organización para la Agricultura y la Alimentación), que en su documento Dieta-Salud de marzo de 2003 reconoce el papel de la dieta en la génesis y prevención de enfermedades crónicas de gran prevalencia, tales como la obesidad, la diabetes tipo 2, la enfermedad cardiovascular, algunos tipos de cáncer, la enfermedad dental, la osteoporosis y otros trastornos degenerativos4.
En este sentido, la nutrición comunitaria requiere siempre en sus actuaciones contemplar una primera fase de diagnóstico de la situación. En esta etapa se consideran los indicadores de salud y hábitos alimentarios que permitan disponer de elementos de análisis para la fase de intervención poblacional5,6.
La nutrición comunitaria tiene como objetivo principal, a nivel poblacional, acercar el modelo alimentario disponible hacia un modelo más saludable, con consideraciones específicas según la peculiaridad de los indicadores de salud y sus factores determinantes6.
Sobre esta premisa el desarrollo de las acciones se fundamenta con un interés especial en la promoción de conocimientos en el marco de la educación nutricional y en el fomento de habilidades que permitan la autosuficiencia en el diseño, compra, preparación e ingesta del modelo alimentario más saludable individual, familiar y colectivamente7.
Perfil metodológico
La nutrición comunitaria plantea sus actividades en función de tres bloques de trabajo. La primera fase se centra en un proceso de diagnóstico de la situación, con la identificación de los problemas y el análisis de los factores determinantes, acompañado de la caracterización de la población. La información obtenida en esta fase de diagnóstico permitirá identificar los problemas, establecer un orden de prioridades y determinar unos objetivos generales y específicos a cumplimentar a corto, medio y/o largo plazo5,6.
En la siguiente etapa de actuación el interés se centra en el diseño de las intervenciones más oportunas en cada caso. La selección de los métodos a emplear se realiza en función de los objetivos establecidos, teniendo en cuenta los distintos recursos disponibles. En cualquier caso es necesario planificar el proyecto de intervención simultáneamente a la metodología de evaluación. Los contenidos que se abordan en cada intervención deben establecerse de manera consensuada con los responsables del programa, procurando que sean respetados en todas las actuaciones de campo, sobre todo cuando en el trabajo participan equipos distintos o dispersos6,8.
Las intervenciones en nutrición comunitaria deben tener en cuenta las características sociosanitarias, culturales y lingüísticas de la población a la que se dirigen. Con frecuencia no sólo es aceptable, sino recomendable, confeccionar modelos alternativos para la puesta en práctica de los programas, adaptados a las características del colectivo diana6,8.
Un aspecto muy importante a considerar en todos los programas de nutrición comunitaria es la evaluación, en la que se contemplen dimensiones cuantitativas y cualitativas complementariamente, utilizando la metodología más apropiada en cada caso. Las distintas fases de la evaluación (inicial, formativa, proceso, final, seguimiento y/o monitorización) permiten estimar el camino recorrido, la tasa de participación, la mejora de habilidades o conocimientos e, incluso, el impacto directo o indirecto en el nivel de s alud9.
Colectivos de intervención
Los programas de nutrición comunitaria pueden estar dirigidos a cualquier grupo poblacional, e incluso muchos de ellos pueden estar estructurados para su puesta en práctica en la población general. En la actualidad los distintos estratos de la sociedad tienen necesidades y peculiaridades diferenciadas. Por lo tanto, puede ser necesario adoptar medidas específicas que incluyan objetivos, metodología, ayudas didácticas, sistemas de refuerzo y métodos de evaluación adaptados a cada situación.
Población infantil
Asegurar un estado nutricional adecuado en la edad evolutiva contribuye a garantizar el crecimiento y desarrollo del niño, su estado de salud y también estimula el desarrollo de hábitos alimentarios que incidirán no sólo en la edad infantil, sino también en etapas posteriores de la vida10.
En la población infantil las actividades de adecuación alimentaria deben plantearse desde el embarazo11,12, introduciendo sesiones o talleres en los programas de salud materno-infantil y en las actividades de preparación al parto. Las nuevas estrategias de prevención temprana de las enfermedades crónicas tienen mucho campo de actuación en el periodo preconcepcional y en el embarazo. En esta etapa en que la familia suele estar muy sensibilizada por el buen funcionamiento de todo el proceso de gestación es oportuno introducir conceptos, habilidades y mensajes claros sobre las necesidades alimentarias durante el periodo fetal, la lactancia y las primeras etapas de vida del niño. Debe recomendarse en todo momento que se consulte con la matrona, el pediatra y/o el dietista de manera periódica, incluso hasta después de los tres años.
Población escolar y adolescente
Este es un periodo especialmente importante de consolidación de los hábitos alimentarios13, en el que nuestras propuestas pueden llevarse a cabo plenamente con total autonomía. La educación nutricional en el medio escolar, diseñada de forma colaborativa con profesores y padres14, puede facilitar el tránsito de una alimentación equilibrada, confortable y saludable que enlace con los perfiles de la edad adulta.
También será nuestra responsabilidad controlar los aspectos nutricionales, gastronómicos e higiénicos de los comedores escolares y universitarios15.
Ancianos
La nutrición comunitaria aplicada en ancianos tiene como objetivo asegurar unos correctos aportes nutricionales, asumiendo aquellas modificaciones que sean necesarias en virtud de cuadros patológicos, consumo de medicamentos o necesidades especiales que puedan plantearse o detectarse, tanto en el ámbito institucional como en el entorno domiciliario16.
También en este subgrupo poblacional es importante el trabajo con el entorno del anciano, a través de la familia, los auxiliares de ayuda a domicilio, los profesionales de Atención Primaria, los servicios sociales y el personal sanitario y de apoyo en las residencias.
Atención Primaria
En Atención Primaria nos planteamos la posibilidad de trabajar el consejo dietético individualmente, tanto en la población general como en las personas afectadas por patologías crónicas6. Los programas de educación nutricional a grupos de afectados pueden ofertar muy buenos resultados en diabéticos, obesos, celiacos, personas con alergia alimentaria, dislipidémicos, etc., incluyendo en breve las orientaciones específicas que permitan una mejor respuesta al tratamiento dietético en función de las características genéticas del paciente.
Discapacitados
Las personas con minusvalías son un colectivo que necesita apoyo especial, tanto en el diseño de dietas como en la necesidad de suplementación o de utilización de ayudas técnicas17. El trabajo con este colectivo requiere contar con la colaboración de las familias y de las personas de apoyo para intentar no sólo una cobertura alimentaria adecuada, sino también el mayor grado de autosuficiencia posible en lo se refiere a la ingesta y preparación de alimentos.
Indigentes
En los últimos años ha cobrado mucha importancia el trabajo con indigentes, personas de entorno desfavorecido e inmigrantes. Cada uno de estos grupos tiene sus necesidades diferenciadas y específicas que a veces confluyen en el seno de comedores sociales, comedores escolares o en el suministro alimentario en centros de acogida6,18.
En algunas situaciones sólo existe la posibilidad de ofertar la comida principal. Por tanto, se trata de optimizar al máximo esta prestación y recurrir a medidas de educación sanitaria y educación para el consumo para que las posibles raciones no institucionalizadas completen los aportes del comedor19.
En los colectivos de etnia diferencial es muy importante el respeto a sus tradiciones culinarias y el apoyo o la ayuda en el tránsito necesario entre su modelo alimentario precedente y la posible adaptación secuencial que podría plasmarse de forma paulatina. Estas medidas pueden minimizar el riesgo de carencias nutricionales, dietas monótonas o la adscripción a alimentos que en nuestro medio adquieren un valor desorbitado, y que fácilmente pueden ser sustituidos por alimentos autóctonos o de disponibilidad general. En todo caso el objetivo sería apoyar un tránsito alimentario saludable.
Población general
Existe la posibilidad de gestionar multitud de acciones de interés general en función de las prioridades sociosanitarias y de salud en cada momento. Sería necesario contar siempre que sea posible con el apoyo de la industria alimentaria, la administración sanitaria, las organizaciones de consumidores y los medios de comunicación social20.
Retos profesionales
En un futuro inmediato las prioridades van a estar centradas en determinar las necesidades nutricionales individualizadas que permitan alcanzar un nivel óptimo de salud y rendimiento, contemplándose la especificidad de la expresión génica más favorable en función de los modelos alimentarios de diseño7. El ámbito de estudio de la nutrigenómica podrá contar con la presencia de alimentos funcionales, probióticos, alimentos enriquecidos, transgénicos, nuevos alimentos y suplementos farmacológicos. La nanotecnología alimentaría tendrá un papel importante en la configuración del modelo alimentario del futuro próximo21. Este nuevo marco de la denominada nutrición óptima tendrá que establecerse en función de un máximo cualitativo y cuantitativo de seguridad alimentaria7, en donde la población adquiera desde la infancia habilidades y conocimientos en materia de nutrición que le permitan ser autosuficiente en el cuidado de las normas básicas de salud y aportes dietéticos.
Colectivos profesionales implicados
La nutrición comunitaria incorpora a profesionales de todas las disciplinas sanitarias y psicosociales junto con personas de apoyo administrativo e infraestructuras, colaborando desde una actuación inter y multidisciplinaria22. Estos profesionales deberán demostrar en los próximos años que el coste-beneficio de la intervención nutricional comunitaria es satisfactoria y capaz de disminuir el gasto sanitario, en aras de disminuir la morbilidad hospitalaria, extrahospitalaria y la mortalidad específica evitable23.
La evidencia recogida nos anima a seguir trabajando en el marco de la nutrición comunitaria para mejorar la esperanza y la calidad de vida de nuestra población, en el mismo sentido que postula la estrategia global de la OMS sobre dieta, actividad física y salud24.
En los últimos años existe la estrategia NAOS25, liderada por la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición, con la participación activa de la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (www.nutricioncomunitaria.org), el proyecto Perseo26,27 (AESAN, 2007-2010), distintas iniciativas comunitarias y locales diseñadas para la prevención y abordaje de la obesidad orientadas a la promoción de hábitos alimentarios más saludables y al estímulo de la promoción de actividad física adecuada. La nutrición comunitaria, los tránsitos alimentarios mejor adaptados y unos entornos más saludables nos ayudarán paulatinamente a conseguir mejores cotas de adecuación dietética y nutricional. La administración, con su marco legislativo, la industria alimentaria y la colaboración activa de la población, agentes sociales y los medios de comunicación social nos permitirán hacer frente con éxito a los grandes retos de las estrategias de prevención de las enfermedades no transmisibles y de promoción de la salud en nuestro entorno.
Correo electrónico: jaranceta@unav.es
Recibido el 3 de diciembre de 2009;
aceptado el 28 de diciembre de 2009.