Mujer de 76 años, que acude a nuestra consulta remitida desde el servicio de urgencias, por un cuadro de dolor y tumefacción en interfalángica distal (IFD) del segundo dedo de la mano derecha de 4 meses de evolución, sin otros datos acompañantes. Dos años antes de este episodio, la paciente había presentado artritis en codo y tobillo izquierdos de 20 días de duración, que se etiquetó como artritis de probable origen microcristalino. Entre sus antecedentes personales destacaban una fibrilación auricular crónica, episodios de insuficiencia cardíaca congestiva y una insuficiencia renal crónica moderada. Realizaba tratamiento con furosemida 40 mg cada 48 h y sintrom.
La exploración física mostró nódulos de Heberden en IFD de ambas manos, con signos de artritis sólo en la segunda IFD de la mano derecha con un tofo acompañante (fig. 1).
Figura 1. Fotografía de mano derecha, que muestra nódulos de Heberden y un tofo en segunda interfalángica distal (IFD), con signos flogóticos acompañantes.
En las pruebas de laboratorio destacaban un ácido úrico en sangre de 7,6 mg/dl y una creatinina de 1,2 mg/dl, con un aclaramiento de creatinina
de 27,7 ml/min.
En las radiografías de manos se apreciaron cambios degenerativos en IFD y trapezometacarpianas, y la IFD del segundo dedo presentaba disminución del espacio articular, erosiones en sacabocados y aumento de partes blandas, lesiones típicas de artropatía gotosa (fig. 2).
Figura 2. Radiografía anteroposterior de manos, que muestra cambios degenerativos en interfalángicas distales (IFD) y trapezometacarpianas, y la IFD del segundo dedo presenta disminución del espacio articular, erosiones en sacabocados y aumento de partes blandas, lesiones típicas de artropatía gotosa.
Diagnóstico y evolución
Se realizó una aspiración de la articulación inflamada, con visualización de abundantes cristales de urato monosódico (UMS) en el microscopio óptico de luz polarizada, lo que confirmó el diagnóstico de artritis gotosa sobre nódulo de Heberden. Se inició tratamiento con colquicina, con mejoría rápida del cuadro.
Comentario
El desarrollo de artritis gotosa sobre nódulos de Heberden y Bouchard es poco frecuente, considerando la alta prevalencia de artrosis en la población general. Simkin et al fueron los primeros en describir tal asociación1,2. Generalmente, ocurre en personas de edad avanzada, por encima de los 70 años3. En la mitad de los casos no hay datos de artritis gotosa en otras articulaciones. Hay una mayor predilección por las mujeres consumidoras habituales de diuréticos y que presentan insuficiencia renal crónica, como en el caso que se presenta4-7.
Se han propuesto varios mecanismos patogénicos que podrían explicar el depósito de los cristales de UMS sobre los nódulos de Heberden: a) disminución de la solubilidad y precipitación de cristales de UMS debido a la menor temperatura existente en las articulaciones distales de los dedos1,8; b) predisposición al depósito de cristales en articulaciones dañadas por artrosis9, y c) precipitación de cristales en las articulaciones sometidas a traumatismos repetidos10.
Un estudio realizado por Fam et al en 32 pacientes con artritis gotosa sobre nódulos de Heberden demostró como factores predisponentes asociados: el sexo femenino, la edad avanzada, la hipertensión arterial, la insuficiencia renal, el uso de diuréticos y dosis bajas de ácido acetilsalicílico11.
Clínicamente, se manifiesta como tumefacción, calor y rubor en la articulación. Las deformidades nodulares se diagnostican a menudo de nódulos de Heberden, aunque pueden ser depósitos tofáceos. En el estudio radiológico aparecen manifestaciones características de artrosis: pinzamiento articular, osteofitos marginales y esclerosis subcondral. El 80% de los pacientes presentan alteraciones radiográficas típicas de gota: erosiones marginales, centrales o periarticulares, con márgenes escleróticos y en ocasiones tofos en partes blandas3,12.
En conclusión, la gota puede producir episodios de artritis en IFD y en IF proximales en un pequeño número de pacientes con nódulos de Heberden. Es importante reconocer esta asociación para establecer un diagnóstico y tratamiento correctos, y así prevenir la progresión radiológica y nuevos episodios de artritis gotosa, sobre todo en mujeres ancianas con insuficiencia renal crónica tratadas con diuréticos.