INTRODUCCION
La mayoría de los dolores en la superficie plantar del talón se deben a la irritación de la inserción de un tejido fuerte (fascia plantar) en el hueso del talón (calcáneo).
El espolón calcáneo es una prominencia ósea, o exostosis, que puede aparecer en la parte interior del talón (calcáneo) como consecuencia de estiramientos excesivos y continuados de la fascia plantar, una banda de tejido conjuntivo que recubre los músculos de la zona. Al estirarse excesivamente, la fascia puede calcificarse, formándose el espolón, que es bastante doloroso y dificulta el apoyo normal del talón, y a veces ocasiona una inflamación en la zona que lo rodea y que puede manifestarse a diversas alturas; de esta manera, puede haber un espolón subcalcáneo, simple o doble, y un espolón retrocalcáneo, si el dolor se localiza en el borde medial y lateral del talón. En este caso, y sobre todo en niños, se debe pensar en la epifisitis del calcáneo (enfermedad de Sever); si se produce en la parte posterior al tendón de Aquiles, en bursitis posterior al tendón de Aquiles (deformación de Haglund); si es anterior al tendón de Aquiles, en el espacio retromaleolar, se debe descartar fractura de la tuberosidad posterolateral del astrágalo y bursitis retromalolar, bursitis anterior al tendón de Aquiles; por el contrario, si es referido en la inserción calcánea del tendón de Aquiles, en neuralgia del nervio tibial posterior, síndrome de sobrecarga (en deportistas) y tendón de Aquiles tenso por estructura y función anormal del pie1.
En principio, el hecho de presentar un espolón no es indicativo de una patología, ya que la mayoría de los espolones no son dolorosos y se descubren accidentalmente en una radiografía. Sin embargo, están presente en el 50 % de las talalgias1,2.
En estudios de pacientes con fascitis plantar se ha publicado que del 10 al 70 % presenta un espolón calcáneo asociado; sin embargo, la mayoría presenta también un espolón en el pie asintomático contralateral. Estudios anatómicos han mostrado que el espolón se origina más frecuentemente en el flexor corto de los dedos que en la fascia plantar, lo que sigue poniendo en duda su rol en la talalgia1.
De acuerdo con Mark Harris y otros, el síndrome del espolón del calcáneo incluye 3 síndromes diferentes que se presentan de forma progresiva: la fascitis plantar, la periostitis subcalcánea y el espolón como tal3.
El espolón calcáneo es una patología asociada a fascitis plantar con mecanismo producido inicialmente por microfracturas o microarrancamientos en la inserción de la fascia plantar, lo que origina una neoformación de hueso en forma de espolón.
FASCITIS PLANTAR
La fascitis plantar es una afección frecuente en los pacientes de edad media, de predominio en el sexo femenino (2:1), que causa dolor en uno o ambos pies y, como consecuencia del mismo, una impotencia funcional para la marcha.
La fascia plantar constituye un importante soporte estático del arco longitudinal del pie. En su porción central (aponeurosis plantaris centralis) es gruesa y con fibras bien estructuradas en sentido longitudinal; se origina en las tuberosidades del calcáneo. Su función es mantener de forma estática la forma de la bóveda plantar1,4. Tiene mayor sufrimiento en condiciones de estrés, cuando trabaja de forma forzada, por ejemplo en personas obesas o pies con arco longitudinal acentuado, o en permanencia de pie durante largo tiempo. Se produce una sobredistensión de sus fibras colágenas, con irritación de terminaciones nerviosas, en especial en las inserciones junto al hueso, sobre todo en la inserción en la tuberosidad interna. Su patología se manifiesta en forma de un dolor de características mecánicas, que puede ser unilateral o bilateral, situado en la zona anterior y medial del talón, que se diferencia del espolón por extenderse hacia la planta del pie1,5,6. Este dolor se produce por la tracción excesiva de la fascia plantar en su inserción en el calcáneo, y produce microtraumatismos repetidos. Generalmente, se produce en pacientes obesos o, por el contrario, en deportistas y siempre favorecido por una alteración estática1,3,6. Puede formar parte de las manifestaciones de las espondiloartropatías, que se manifiestan por entesitis. En la exploración se detecta una zona dolorosa a la presión que el paciente no puede definir bien.
Epidemiología
El dolor en los talones es una de las causas más frecuentes por la que se acude a un especialista. Este padecimiento puede afectar a personas de cualquier edad.
El espolón es más frecuente entre personas que tienen el pie cavo o que sufren sobrepeso, aunque también puede aparecer en aquellos que realizan movimientos violentos con el pie7,8.
Etiopatogenia
Si el paciente presenta pie plano y la contractura del tendón es permanente pueden tensar la fascia y favorecer el riesgo de crecimiento de espolones.
Es frecuente en pacientes con pie cavo y con sobrepeso, así como en aquellos que realizan movimientos violentos del pie7,8.
Baer y Liberson, en 1906 y 1932, respectivamente, señalaron el espolón calcáneo como signo de gonorrea7.
Gould, en 1942, analizó los factores genéticos como posible etiología de esta enfermedad y demostró un predominio en el sexo masculino.
Algunos autores lo han asociado a la gota o al síndrome de Reiter, y otros, como Davis y Blair, lo asociaron a la espondilitis anquilopoyética7.
Entre las causas metabólicas están las neuropatías periféricas en los diabéticos, que también ocasionan dolor en el talón, y los problemas circulatorios en personas con varices, capaces de comprimir pequeños nervios que van hacia el talón. Los tumores son otro factor de riesgo, aunque menos común3,8.
Manifestaciones clínicas
Es una afección benigna, pero como que afecta a individuos mayores de 50 años e impide la marcha normal, produce sensación de invalidez9.
El paciente refiere dolor selectivo en un punto del calcáneo que se agrava con el apoyo; no obstante, con la carga de peso estando el paciente de pie o deambulando, raramente se irradia y, en todos los casos, se alivia con el reposo. Se puede observar tumefacción discreta2,9.
La hiperextensión forzada de los dedos puede acentuar las molestias por distensión de la aponeurosis y la fascia plantar.
El síntoma primario de la fascitis plantar es el dolor localizado específicamente en el área de carga de peso del talón. Comúnmente es más grave durante los primeros pasos al levantarse de la cama, disminuye en cierta medida con la actividad por la distensión de la fascia y reaparece de nuevo tras un período de descanso. En el examen físico podemos encontrar dolor localizado a la compresión en la zona inferomedial de la tuberosidad del calcáneo con discreta tumefacción y eritema3,9. Es frecuente entre personas que practican deportes, individuos con sobrepeso, personas con pie cavo o pie plano y a menudo en mujeres con pies largos y estrechos.
Alrededor del 50 % de los pacientes con fascitis plantar tienen espolón calcáneo, que parece ser la reacción a la estimulación mecánica de la fascia plantar, de manera que el espolón no parece ser la causa directa del dolor, sino un hallazgo radiológico2,3.
El espolón óseo, por sí mismo, no tiene por qué ser doloroso. En casos de espolones bilaterales suele doler sólo un lado y otras veces hay una acusada talalgia; radiográficamente no se observa espolón. El cuadro doloroso viene desarrollado por la inflamación de la correspondiente bolsa serosa, las más importantes de las cuales son la subcalcánea, la preaquileana y varias retroaquileanas. A consecuencia de inflamaciones repetidas, estas bolsas serosas pueden calcificarse.
Los espolones posteriores corresponden a calcificación del tendón de Aquiles y, en casos frecuentes, su relación con las bolsas serosas explica las molestias4. Acostumbran ser sintomáticos, y en algunas ocasiones originan unas molestias de características de tendinitis aquílea. Puede existir una bursitis por roce con el calzado1.
Es muy frecuente la asociación de espolones anteroinferior y posterior. Representaría de forma fehaciente la dirección de las tracciones en el sistema aquíleo-calcáneo-plantar; en el 93 % de los casos es bilateral y simétrica.
Técnicas de imagen
La radiografía, en vista lateral, permite observar la espina calcánea con densidad ósea (osteofito), que puede tener distintas formas y tamaños2,3,7,8 (fig. 1).
Fig. 1. Radiografía del pie izquierdo, vista lateral. Presencia de espolón calcáneo. Calcificación en la inserción del tendón de Aquiles con fragmento libre. Posible ruptura del tendón. Cortesía de la Dra. Vilma Rondón García, jefa del Servicio de Radiología del CCOI Frank País (Cuba).
La ecografía musculoesquelética permite visualizar el engrosamiento de la fascia10 (fig. 2).
Fig. 2. Estudio comparativo. Engrosamiento de la fascia plantar derecha. Cortesía de la Dra. Tania Bravo Acosta, del Servicio de Radiología del Centro de Investigaciones Clínicas (Cuba).
La resonancia magnética también ofrece imágenes de esta formación. La fascia plantar es una estructura homogénea de baja intensidad de señal en todas las secuencias y tiene unos 3 mm de grosor. La fascitis plantar aparece como un engrosamiento y cambio en la señal de la fascia, en particular en la zona de inserción calcánea11.
Es útil la gammagrafía ósea, a pesar de su falta de especificidad, ya que indica el grado de inflamación de la zona y revela la organicidad del proceso, aunque en ocasiones nos deja serias dudas1,3.
La densitometría ósea en localización calcánea total no es una prueba diagnóstica, pues tiene un interés puramente de valoración biomecánica1.
Pronóstico
Con un diagnóstico y tratamiento precoz suele tener un buen pronóstico, pero si bien el paciente acude tardíamente a la consulta como ocurre generalmente en los deportistas (atletismo) cuando comienzan a presentar molestias, entonces el buen resultado al tratamiento suele demorar y muchas veces se debe recurrir al tratamiento quirúrgico9.
TRATAMIENTO
Básicamente, existen dos: el conservador, que consta de medidas generales, tratamiento medicamentoso y tratamiento físico rehabilitador, y el quirúrgico.
Medidas generales
Se requiere reposo y disminuir la actividad o el ejercicio físico2,3,6,12,13.
Es recomendable el uso de calzado deportivo con tacón blando y amplio, un calzado adecuado (con buena amortiguación en la zona del talón). Sin embargo, en casos con pie poco rígido y calcáneo valgo hay que vigilar bien que el calzado elegido no aumente la inestabilidad14.
Tratamiento medicamentoso
A base de analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos2,3,6,12.
Enfoque físico rehabilitador
Los objetivos de la rehabilitación son:
1.Aliviar el dolor.
2.Descargar la tensión de la fascia plantar.
3.Corregir las anomalías del antepié y retropié.
Agentes físicos
Los agentes físicos recomendados son1,3,12,13:
Aplicar masajes con hielo, especialmente al final del día. El más recomendado es hacer rodar el talón y el arco del pie sobre una botella de plástico con agua congelada.
Ultrasonido.
Electroterapia analgésica
Laserterapia.
Magnetoterapia.
Hidroterapia.
Iontoforesis con vitaminoterapia.
En nuestra experiencia utilizamos frecuentemen-te la terapia combinada y la iontoforesis con vitaminoterapia con buenos resultados en el alivio del dolor.
Taloneras. Existe una gran variedad de almohadillas para el talón o taloneras, y generalmente son útiles. Las plantillas (almohadillas o taloneras) deben corregir las alteraciones en la alineación del pie (suele estar presente alguna de ellas, como calcáneo varo o valgo, metatarso varo o valgo, o diferencias en la longitud de las piernas). Se utiliza un material de alta amortiguación, con un espesor de 4 mm en el talón. El diseño de contacto total es muy útil para reducir las presiones excesivas en la zona dolorosa (aunque se debe evitar proporcionar una elevación excesiva del arco plantar, lo cual aumentaría la tensión de la fascia plantar y por tanto el dolor) y, a veces, es complementado con un tallado que descarga la presión en el punto de máximo dolor (que habitualmente tiene alrededor de 1 cm2)12,13.
Utilización de plantillas imantadas con efecto analgésico y antiinflamatorio local.
Ortesis (soportes del arco). Los soportes blandos, con una almohadilla en el talón son los más eficaces.
Calzado. Los calzados con tacón blando y amplio, y con suela relativamente rígida proporcionan la máxima comodidad y protección. El calzado deportivo es recomendable1,3,6.
Esparadrapo. La aplicación de tiras de esparadrapo en toda la longitud de la fascia plantar puede ser muy eficaz, especialmente para el dolor agudo y la actividad deportiva. Al principio debe aplicarse a diario2-4,13.
Yesos. En casos extremadamente agudos o resistentes, la colocación de un yeso de marcha corto de 3 a 6 semanas aliviará y, ocasionalmente, solucionará el problema3.
Masaje. Transverso profundo en la inserción del calcáneo mediante técnica de Cyriax no menos de 15 min al día2,4.
Cinesiterapia
Ejercicios de estiramientos de soleo, gemelos, tibial anterior.
Ejercicios de los isquiotibiales y paravertebrales.
Otras modalidades de tratamiento
Bloqueo anestésico del nervio tibial posterior. Proporciona anestesia para la planta del pie y lechos ungueales. Puede realizarse con el paciente en decúbito supino o prono. El punto de referencia es el paso de la arteria tibial posterior a nivel del maléolo interno. Por detrás. y por fuera de la arteria, se inyectan de 5-8 ml de solución. No es necesario buscar parestesias.
Infiltraciones con esteroides. Se plantea que son eficaces en casos resistentes, aunque son mal toleradas por el dolor que ocasionan y no están exentas de cierto riesgo1,3.
Ondas de choque extracorpóreas. Los casos muy rebeldes responden en ocasiones al tratamiento, que ha alcanzado muy buenos resultados con su aplicación desde el año 1996 en los países europeos14-16.
Tratamiento quirúrgico
En algunos casos está indicada la cirugía. Es una intervención mediante la cual se identifica la fascia plantar, se extirpa una pequeña parte de ella y se identifican y liberan unos pequeños nervios (las ramas plantares del nervio tibial posterior) que en algunas ocasiones se encuentran comprimidos por la fascia plantar, y es esta compresión responsable del dolor2-4,6,14.