En pleno siglo XXI las micosis invasivas se siguen asociando con una elevada morbimortalidad y son la causa de un notable impacto asistencial y económico en los sistemas de salud de todo el mundo. Además, en los últimos años se ha observado un cambio etioepidemiológico en las micosis con un preocupante aumento de los patógenos fúngicos resistentes o con sensibilidad disminuida a alguno de los fármacos de elección para su tratamiento. Son ejemplos claros de este cambio la selección de especies de Aspergillus resistentes a los azoles por el uso generalizado de pesticidas agrícolas o la reciente aparición de nuevas especies multirresistentes de Candida, como Candida auris.
A esta realidad hay que añadir dos importantes condicionantes que dificultan notablemente el manejo apropiado de las micosis invasivas. Por una parte, el considerable incremento del número de pacientes inmunodeprimidos atendidos en todos los hospitales, sin duda la población más afectada por estas graves enfermedades infecciosas. Por otra, el escaso arsenal terapéutico disponible para tratar adecuadamente estas micosis invasivas, ya que solo se dispone de tres clases o familias de fármacos antifúngicos: polienos, azoles y equinocandinas. De ellas, solo los polienos, cuyo representante más importante es la anfotericina B, tienen una clara actividad fungicida.
Se ha constatado un incremento de las micosis invasoras causadas por patógenos más resistentes a los fármacos antifúngicos, como Candida glabrata, Aspergillus, Lomentospora (Scedosporium) prolificans y Fusarium solani7,12,17–19; pero sin lugar a dudas, la aparición de C. auris, la primera levadura multirresistente, ha representado un cambio de paradigma en la forma de considerar la resistencia a los fármacos antifúngicos. Hasta la llegada de esta especie y de otras especies filogenéticamente cercanas, el patrón habitual de resistencia antifúngica se limitaba a una sola familia de antifúngicos: un aislamiento clínico podía ser resistente a los azoles pero era sensible a las equinocandinas8. Sin embargo, algunos aislamientos de esta nueva especie han demostrado ser resistentes a las tres familias de fármacos antifúngicos, circunstancia nunca observada antes y catalogada como XDR (extremadamente resistente, por sus siglas en inglés). También hay que tener en cuenta que desde la generalización del uso de las equinocandinas como terapia de primera línea de las candidiasis invasivas, en las unidades de cuidados intensivos y en los servicios de oncología se ha empezado a describir el aislamiento de especies de Candida resistentes a equinocandinas11: Alexander et al. han descrito que en su centro hospitalario hasta el 14% de los aislamientos de hemocultivo de C. glabrata eran resistentes, tanto in vivo como in vitro, a esta familia de fármacos antifúngicos1.
A pesar de la introducción de nuevos y potentes fármacos antifúngicos, como las equinocandinas y los triazoles, y de las recomendaciones actualizadas de las guías terapéuticas, la formulación liposomal de anfotericina B (AmB-L) se sigue utilizando en la práctica clínica de forma habitual desde su comercialización en 1991. Esto se debe a que este fármaco, después de treinta años de utilización clínica, mantiene intactas sus interesantes propiedades terapéuticas como son poseer el mayor espectro de acción antifúngica conocido, que incluye a los hongos filamentosos, junto con una buena tolerabilidad, seguridad y eficacia. A estas cualidades también se pueden añadir su reconocido efecto inmunomodulador y su interesante papel sinérgico en asociación con otros fármacos antifúngicos cuando se precisa una terapia combinada2,9.
Con el presente monográfico, se pretende resumir el conocimiento adquirido con esta singular molécula desde su comercialización, hace ahora tres décadas, resaltando la experiencia acumulada por los autores en distintos escenarios terapéuticos y sobre diferentes microorganismos patógenos.
En la primera aportación de este número, I. Quiles y J. García12 actualizan y compendian la información publicada sobre la actividad in vitro de los diferentes fármacos antifúngicos disponibles, tanto frente a hongos filamentosos como levaduriformes, comentando los mecanismos de resistencia conocidos frente a las diferentes moléculas y destacando la actividad fungicida de la anfotericina B.
Seguidamente, J. Tiago, I. Ruiz-Camps y J.M. Aguado16 resumen la evolución de la infección fúngica invasora (IFI) durante las últimas tres décadas. Los autores resaltan el continuo desarrollo de la micología médica en estos años, valorando la importancia médica de los patógenos fúngicos emergentes, y las nuevas técnicas diagnósticas que permiten la detección precoz y la identificación del agente causal con unas tasas de sensibilidad y especificidad difíciles de imaginar cuando empezó a emplearse la AmB-L. Se expone también la introducción de terapias antifúngicas más eficaces incluso para los nuevos grupos de pacientes con alto riesgo de desarrollar IFI.
J.R. Azanza3 realiza una completa revisión de la farmacología clínica de la AmB-L, en la que destaca las características diferenciales con otros fármacos que implican ventajas clínicas de gran interés, como la mejor tolerabilidad sistémica y renal, debido a que la molécula de anfotericina B solo se libera del liposoma cuando se fija al ergosterol de la membrana fúngica. Por tanto, las concentraciones y disponibilidad de la AmB-L son muy elevadas y su volumen de distribución reducido en comparación con las restantes formulaciones de anfotericina B.
Otros aspectos de la seguridad clínica de AmB-L son también indicados en la revisión realizada por B. Suberviola15. En este trabajo se comentan los efectos adversos más relevantes del fármaco, incluida su toxicidad renal y hepática, así como las reacciones adversas relacionadas con su infusión. La amplia experiencia acumulada en la práctica clínica en estas décadas permite considerar a la AmB-L un fármaco, por lo general, bien tolerado y con una relación óptima de eficacia-seguridad.
En su contribución, C. García-Vidal, L. Vázquez e I. Jarque5 ponen de relieve el papel de la AmB-L en el tratamiento de las IFI en los pacientes oncohematológicos. Los autores señalan cómo los numerosos estudios realizados en este grupo de pacientes han generado una evidencia considerable y sólida sobre su eficacia y seguridad. AmB-L se ha convertido en el fármaco antifúngico de referencia en el manejo de la IFI en este contexto, donde destaca también su importante papel en el tratamiento de la IFI de brecha en el paciente oncohematológico.
Los pacientes críticos constituyen otra población en riesgo de desarrollar IFI donde el uso de AmB-L ha permitido un manejo más eficaz de estas graves infecciones. R. Zaragoza, E. Maseda y J. Pemán20 revisan el valor de este fármaco en el tratamiento de la candidemia, la aspergilosis pulmonar invasiva y la candidiasis peritoneal en los pacientes ingresados en UCI. Los autores resaltan la necesidad de personalizar el tratamiento antifúngico en función de las consideraciones farmacológicas, las interacciones, el foco de infección, el agente etiológico y la posibilidad de monitorización de las concentraciones séricas de fármacos.
M. González Vicent y J. T. Ramos5 resumen el impacto de la IFI en el paciente pediátrico inmunodeprimido, destacando el rasgo diferencial de la IFI en la población infantil frente a los pacientes adultos y las diferentes modalidades del tratamiento antifúngico en el ámbito pediátrico. Los autores también resaltan las dificultades diagnósticas y terapéuticas de las IFI pediátricas ya que la mayoría de la evidencia publicada en el uso de biomarcadores, técnicas de imagen y estudios farmacocinéticos se basa en la experiencia clínica obtenida en la población adulta.
El papel de la AmB-L en escenarios comprometidos, como la infección del sistema nervioso central, la infección asociada a biopelículas o la infección causada por C. auris, es revisado por A. Ruiz-Gaitán y J.L del Pozo14. Todas estas situaciones han incrementado su incidencia en los últimos años y se asocian a una elevada morbimortalidad, por lo que es fundamental la utilización de un fármaco antifúngico con actividad fungicida, con un amplio espectro de acción y propiedades farmacocinéticas apropiadas para atravesar la barrera hematoencefálica o de actuar en el interior de las biopelículas.
El incremento de las mucormicosis en los últimos años es ampliamente reconocido, muchas de ellas en pacientes con factores de riesgo diferentes a los clásicamente observados y también como infección de brecha. M.T. Martín Gómez y M. Salavert Lletí8 realizan una completa revisión de la situación actual de estas micosis invasoras donde resaltan la importancia del diagnóstico temprano y del tratamiento antifúngico precoz, con la AmB-L como tratamiento de primera línea, así como del desbridamiento quirúrgico amplio y de otras terapias adyuvantes para disminuir la elevada tasa de mortalidad asociada.
Por último, B. Monge-Maillo y R. López-Vélez10 revisan el papel de la AmB-L en el tratamiento de la leishmaniasis visceral, una de las enfermedades desatendidas o negligidas (neglected diseases) reconocidas por la Organización Mundial de la Salud y que afecta mayoritariamente a poblaciones empobrecidas. Por su eficacia y perfil de seguridad, este fármaco es actualmente el tratamiento de elección de esta grave parasitosis sistémica en todos los países donde se encuentra disponible y puede ser administrado tanto en monoterapia, como en combinación con otros fármacos antiparasitarios ya que ha demostrado sinergia terapéutica.
Podemos concluir que la AmB-L es una herramienta con una gran utilidad terapéutica, totalmente vigente después de treinta años de uso médico y con una sólida base científica acumulada en este tiempo que respalda tanto sus indicaciones iniciales como su adaptación a los nuevos retos que surgen de la cambiante epidemiología de las micosis invasoras.
FinanciaciónLa publicación de este artículo ha sido financiada por Gilead. Gilead no ha intervenido o influenciado en el contenido del mismo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
