Prueba de métodos de acupuntura para un estudio del tinnitus: análisis Bayesiano

Resumen

Antecedentes

Este estudio evaluó la efectividad de distintos métodos de acupuntura para el tratamiento del tinnitus debido a causas neurológicas. En total se seleccionaron ocho métodos de tratamiento para este estudio: acupuntura tradicional, electroacupuntura, acupuntura con moxibustión, medicación sin acupuntura, acupuntura tradicional con medicación suplementara, electroacupuntura con medicación suplementaria, acupuntura con moxibustión y medicación suplementaria, y una combinación de electroacupuntura y acupuntura con moxibustión. Todos los datos de la muestra provienen de los resultados de estudios de tratamientos clínicos.

Metodos

Se realizó una búsqueda en las bases de datos online en lenguas china e inglesa. Las bases de datos en lengua china incluyeron las bases de datos Wanfang, China National Knowledge Infrastructure (CNKI), VIP Chinese Science y Technique Journals. Las bases de datos en lengua inglesa incluyeron PubMed, Web of Science, Embase y Cochrane Library. Posteriormente se probaron en un ensayo controlado aleatorio (ECA) las ocho intervenciones anteriormente mencionadas para el tratamiento del tinnitus neurológico, se extrajeron los datos, y se evaluó la efectividad de cada intervención. Se llevó a cabo un meta-análisis utilizando el software estadístico Stata14.0 y GeMTC 0.14.3.

Resultados

Se incluyó un total de 40 estudios, que contenían un total de 3.657 pacientes y 8 métodos de intervención. Se observó una tendencia de mayor efectividad de la acupuntura con moxibustión, seguida de acupuntura con moxibustión combinada con electroacupuntura, acupuntura con moxibustión combinada con medicación suplementaria, acupuntura combinada con fármacos, electroacupuntura con medicación suplementaria, electroacupuntura, acupuntura tradicional, y fármacos combinados con acupuntura. No se observaron diferencias significativas entre los resultados de las comparaciones indirectas y directas.

Conclusiones

Las ocho intervenciones son efectivas para el tratamiento del tinnitus neurológico, aunque la acupuntura con moxibustión parece ser la mejor tendencia de tratamiento de esta dolencia.

Abstract

Background

This study evaluated the effectiveness of different methods of acupuncture in the treatment of tinnitus due to neurological causes. In total, eight treatment methods were selected for this study: traditional acupuncture, electroacupuncture, moxibustion acupuncture, medicine only without acupuncture, traditional acupuncture with supplementary medicine, electroacupuncture with supplementary medicine, moxibustion acupuncture with supplementary medicine, and an electroacupuncture and moxibustion acupuncture combination. All sample data come from the results of clinical treatment studies.

Methods

Both Chinese- and English-language online databases were searched. The Chinese language databases included the Wanfang database, the China National Knowledge Infrastructure (CNKI) database, and the VIP Chinese Science and Technique Journals database. The English language databases included PubMed, Web of Science, Embase and Cochrane Library. After the previously mentioned eight interventions for the treatment of neurological tinnitus were tested in a randomized controlled trial (ECA), the data were extracted, and the effectiveness of each intervention was evaluated. A meta-analysis was performed using Stata14.0 and GeMTC 0.14.3 statistical software.

Results

A total of 40 studies were included, which contained a total of 3657 patients and 8 intervention methods. There was a trend of greater effectiveness of moxibustion acupuncture, followed by moxibustion acupuncture combined with electroacupuncture, moxibustion acupuncture combined with supplementary medicine, acupuncture combined with drugs, electroacupuncture with supplementary medicine, electroacupuncture, traditional acupuncture, and medicine only without acupuncture. There was no significant difference between the results of indirect comparisons and direct comparisons.

Conclusions

Eight interventions are all effective in the treatment of neurological tinnitus, but moxibustion acupuncture seems to be a better trend treatment for tinnitus.

Introducción

El tinnitus es una sensación auditiva fantasma (zumbido de los oídos) que se experimenta cuando no existe ningún sonido externo. La mayoría de los casos, aunque no todos, están asociados a pérdida auditiva inducida por la exposición a un entorno de ruido prolongado, o al envejecimiento. Actualmente, no se ha probado ningún tratamiento capaz de eliminar el tinnitus por sí mismo¹, aunque existen opciones de tratamiento posibles. La inyección de dexametasona intratimpánica (ITDI) es una de las opciones de tratamiento potenciales², y las intervenciones psicológicas que reducen la ansiedad y la depresión asociadas al tinnitus son reportadas por los pacientes como beneficiosas, a pesar de que, normalmente, la sensación del tinnitus sigue estando presente³. Sin embargo, estos fármacos tienen efectos colaterales múltiples, por lo que el tratamiento del tinnitus ha constituido siempre un reto médico.

Como terapia complementaria o alternativa para el tinnitus, se ha recomendado la acupuntura para aliviar los síntomas del tinnitus subjetivo en algunos pacientes⁴. Los estudios en animales y humanos han demostrado que la estimulación de la acupuntura en ciertos puntos origina alteraciones en la liberación de neurotransmisores tales como serotonina, oxitocina y endorfinas, a través del sistema nervioso central (SNC). Además, la IRM funcional ha mostrado cambios en la circulación sanguínea de diversas partes del cerebro, causadas por la estimulación de la acupuntura⁵. Existen muchos tipos de acupuntura, incluyendo la acupuntura tradicional, la acupuntura con moxibustión, la electroacupuntura, y la acupuntura con medicación suplementaria. Muchos estudios han tratado de investigar los resultados terapéuticos. Sin embargo, sigue siendo insuficiente el número de meta-análisis sobre los efectos terapéuticos en estudios con grandes tamaños muestrales; por tanto, los pacientes tienen muy poca información acerca de qué método elegir para sus casos. Nosotros encontramos que muchas revisiones sistemáticas han investigado la acupuntura para el tratamiento del tinnitus^6–8, pero dichos artículos de investigación comparan únicamente sus propios resultados terapéuticos con sus propios tratamientos diana. No existe ningún meta-análisis que compare los resultados terapéuticos de los diferentes métodos de acupuntura; por tanto, en este documento, realizamos un estudio comparativo de los efectos terapéuticos de los distintos métodos de acupuntura para aportar unas mejores directrices a los facultativos a la hora de seleccionar el tratamiento más efectivo a nivel clínico. Por ello, el objetivo de esta revisión sistemática fue evaluar de manera crítica la evidencia actual de los ECA sobre el uso de los diferentes métodos de acupuntura en pacientes con tinnitus.

Métodos

En busca de estrategias

Realizamos una búsqueda sistemática de los ECA publicados. Los idiomas de los ensayos se limitaron a inglés o chino, y no existieron restricciones sobre el año o la situación de publicación. La fecha de la búsqueda fue desde el inicio de las bases de datos online hasta el 26 de Noviembre de 2017. La búsqueda en las bases de datos se realizó electrónicamente. Las bases de datos en lengua china incluyeron Wanfang, CNKI, VIP Chinese Science y Technique Journals. Las bases de datos en lengua inglesa incluyeron PubMed, Web of Science, Embase y Cochrane Library. También se realizaron búsquedas manuales para la recopilación de documentos. Las palabras clave de búsqueda en chino incluyeron: “acupuntura tradicional”, “electroacupuntura”, “acupuntura con moxibustión”, y “fármaco”. Las palabras clave de búsqueda en inglés incluyeron: “acupuntura”, “acupuntura y fármacos”, “electroacupuntura”, y “acupuntura con moxibustión”. La estrategia de búsqueda para PubMed se describe en la información suplementaria. Se adoptaron términos de búsqueda similares para el resto de bases de datos.

Estándares de inclusión de datos

Se incluyeron estudios sobre la base de los criterios siguientes: (1) el estudio debía ser un ensayo clínico controlado (ECC), y el síntoma inicialmente diagnosticado el tinnitus; (2) las intervenciones administradas en el grupo experimental del estudio original fueron acupuntura tradicional, electroacupuntura, acupuntura con moxibustión, una combinación de cualquiera de estos dos métodos, o una combinación de cualquiera de estos métodos con cualquier medicación añadida; además, las intervenciones para el grupo control fueron terapia médica o acupuntora que difiriera de la del grupo de tratamiento; (3) el estudio debía tener un resultado aceptable de recuperación de salud pública, pudiendo cuantificarse el resultado;(4) el estudio debía tener un resultado estadístico; (5) el estudio debía tener un tamaño de muestra de más de 20 casos; y (6) el estudio debía permitir el acceso total a su contenido, limitándose los idiomas a chino e inglés.

Estándares de exclusión de datos

Se excluyeron los estudios siguientes; (1) estudios que hubieran identificado el tinnitus con una causa clara, como por ejemplo lesión física y lesión nerviosa; (2) estudios que no incluyeran ensayos ECA; (3) estudios en los que la acupuntura no fuera el método de tratamiento dominante para los pacientes; (4) estudios que no incluyeran datos estadísticos, o que estos no pudieran extractarse; y (5) estudios de baja legibilidad o fiabilidad.

Revisión de la literatura y extracción de los datos

El primer paso para la revisión de los estudios fue utilizar Endnote para excluir duplicidades. El siguiente paso fue contar con dos revisores independientes que leyeran el texto completo de los estudios de nueva revisión, para incluir o excluir los datos, con arreglo a los estándares de inclusión/exclusión de los datos. En caso de desacuerdo, éste se resolvió introduciendo un tercer revisor para debatir la inclusión o exclusión de los datos. Por último, la información extraída de cada estudio incluyó el tema del estudio, el plan de seguimiento, el número de casos de investigación, la duración de la enfermedad, las edades de los pacientes, las medidas de intervención, la selección del acupunto principal específico, y la base de diagnóstico del tinnitus neurológico.

Proceso de evaluación de la calidad del estudio

Conforme al Manual de Revisiones Sistemáticas de Intervenciones de Cochrane 5.3.3, la calidad de los estudios incluidos se evaluó mediante las siguientes directrices¹: (1) si se menciona la aleatorización, y si el método de aleatorización es aceptable; (2) si se menciona el grupo encubierto, y si el método de encubrimiento es aceptable; (3) si se menciona el ocultamiento, y si el método de ocultamiento es aceptable; (4) si los datos del resultado son completos; (5) si existen informes selectivos; y (6) si existen otros sesgos, tales como el uso de financiación, finalización temprana de la investigación, y comportamiento fraudulento. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando el software Review Man5.3. Las publicaciones requieren a menudo tanto el nombre del fabricante como el equipo y software especializados.

Análisis estadístico

Utilizamos el software Stata para mapear el diagrama de red para cada intervención. La inferencia Bayesiana se realizó utilizando el software estadístico GeMTC0.14.3 GeMTC (Generate Mixed Treatment Comparisons) y los métodos estadísticos Markov Chain Monte Carlo (MCMC), infiriéndose la probabilidad posterior con arreglo a la probabilidad a priori. Las estimaciones e inferencias se realizaron asumiendo que MCMC había alcanzado un estado de convergencia estable. Al ejecutar el programa GeMTC, establecimos el valor inicial (escalamiento de los valores iniciales) en 2,5, el número de iteraciones (iteraciones de simulación) en 50.000, y las primeras 20.000 iteraciones para el recocido (iteración de ajuste) para eliminar la influencia del valor inicial. El valor del tamaño del paso (intervalo de reducción) fue 10, y el número de cadenas 4. El factor del Potential scale reduced factor (PSRF) reflejó la convergencia. Cuando PSRF se acercaba a 1, la convergencia era buena, y la consistencia del modelo de homogeneidad significaba un intervalo de confianza alto. Por tanto se generaba una cifra de jerarquización.

Este estudio es dicotómico, y por lo tanto se utilizan el odds ratio (OR) y sus intervalos de confianza del 95% (IC) para representar el tamaño del efecto. Por tanto, se calculó el IC del 95%, considerándose significativo el valor p<0,05. La prueba de inconsistencia se evaluó conforme a los valores P Bayesianos (considerándose p < 0,05 como inconsistencia significativa). Se analizó la prueba I² (considerándose I² > 50% como heterogeneidad significativa) para verificar la homogeneidad; se calcularon los IC del 95%, considerándose significativo un valor p<0,05.

Resultados

Resultado de la revisión

Se extrajo un total de 1.268 búsquedas literarias de las bases de datos, estableciéndose el intervalo de tiempo desde el inicio de las bases de datos hasta el 26 de Diciembre de 2017, incluyendo 544 búsquedas literarias en las bases de datos de PubMed, 52 en Embase, 0 en Cochrane Library, 218 en CNKI, y 156 en Wanfang. Tras realizarse el rechazo de los datos, se rechazaron 220 búsquedas literarias duplicadas, y 37 búsquedas literarias de revisión. Se rechazó un estudio en animales, 459 estudios por no referirse a tinnitus, 501 por no haber sido tratados con acupuntura, 34 búsquedas literarias cuyos resultados de evaluación no pudieron extraerse, y 29 búsquedas literarias de baja calidad. Finalmente se incluyeron 40 estudios en el análisis Bayesiano tras el proceso de filtrado. Todos los estudios eran chinos. Se incluyó en el estudio un total de 3.657 pacientes (fig. 1).

Fig. 1.

Proceso de extracción literaria.

Información básica a incluir en el estudio

Los 40 estudios eran ECAs, que incluían un total de 3.657 pacientes. Entre ellos, 18 estudios examinaron el tratamiento con acupuntura tradicional con medicación suplementaria en el grupo experimental, y con medicación en el grupo control; 3 estudios examinaron el tratamiento mediante acupuntura con moxibustión en el grupo experimental, y con acupuntura tradicional en el grupo control; y 6 estudios examinaron el tratamiento mediante electroacupuntura con medicación suplementaria en el grupo experimental, y con medicación en el grupo control.

Tres estudios examinaron el tratamiento mediante electroacupuntura en el grupo experimental, y con acupuntura tradicional en el grupo control; 3 estudios examinaron el tratamiento mediante electroacupuntura en el grupo experimental, y con medicación en el grupo control; 2 estudios examinaron el tratamiento mediante acupuntura con moxibustión y medicación suplementaria en el grupo experimental, y con medicación en el grupo control; 1 estudio examinó el tratamiento mediante electroacupuntura y acupuntura con moxibustión en el grupo experimental, y con electroacupuntura en el grupo control; 1 estudio examinó el tratamiento mediante acupuntura con moxibustión en el grupo experimental, y con acupuntura tradicional en el grupo control; y 3 estudios examinaron el tratamiento mediante acupuntura tradicional en el grupo experimental, y con medicación en el grupo control. Todos los estudios reflejaron respuestas efectivas, no reportándose reacciones adversas (tabla 1).

Tabla 1.

Características basales de los estudios incluidos en el análisis bayesiano

Estudios	Año	Tiempo de seguimiento	Plan de la prueba (T/C)	Curso de la enfermedad	Características del paciente Edad media (años) (T/C)	Base diagnóstica de tinnitus neurogénico	Medios de intervención		Puntos principales
							Grupo de prueba	Grupo control
Chen Chuli^9	2013	No mencionado	30/30	0,5~120meses	20~60	No mencionado			Tinghui(GB2),Yifeng(TE17),Ermen(TE21),Tinggong(SI19)
Chen Yilu^10	2012	No mencionado	32/30	(14días-30 años)/(15días-33 años)	(21-65) / (30-65)				Baihui(DU20),SI19,GB2,TE17,Fengchi(GB20),Hegu(LI4)
Dong Haiyan^11	2013	2010.02—2011.12	33/30	(40,24±20,52)/(39,49±21,05) meses	(48,85±13,59)/(50,2±13,84)				SI19、GB2、SJ17、GB20、Fengfu(DU16)、Wangu(GB12) Zhigou(TE6)、Zhongdu(TE3)DU20、
Fan Yushan^12	2013	2011.07-2012.06	30/30	(3semanas-9años)/(5semanas-10 años)	25-56/35-60				Ermen(SJ21)、SI19、GB2
Gao Lili^13	2015	2013.10-2015.05	55/55	(2,4±0,2)/(2,5±0,1) años	(49±2,1)/(48,3±2)	No mencionado			Jiaji(EX-B2)、GB2、 Jixi(GB43)、TE3、GB20 、SI19、TE21、Neiguan(PC6)
Guo Hui^14	2014	2012.09—2013.09	58/58	No mencionado	50,2±0,6	No mencionado			Taixi(KI3) 、Zhaohai(KI6)、SI19
Jiang Bin^15	2010	2007-2009	75/76	(2,7±1,75)/(2,99±2,32) años	(69,97±7,9)/(70,88±7,93)	No mencionado			No mencionado
Jiang Guiyun^16	2017	2009.01-2015.10	38/38	(5-70)/(7-72)días	32.6/33.4				TE21、GB2、SI19、TE3、TE17、Taichong(LR3)、Ganshu(BL18)、Shenshu(BL23)
Jin Ze^17	2015	No mencionado	20/20	(13,88±4,87)/(12,75±5,65) meses	(39±5)/(40±6)				TE21、SI19、GB2、TE17、TE3
Li Hongxing^18	2013	No mencionado	76/50	1,78/1,4 años	(55,51±16,93)/(52.23±17,91)				TE21、SI19、GB2、TE17
Li Ling^19	2016	2013.10-2014.06	40/40	(4-36)/(4-36) meses	(37-68)/(35-66)	Not mentioned			TE21、GB2、SI19、Yongquan(KI1)、TE17
Liu Minjuan^20	2015	August, 2013 to December, 2014,	75/76	(6días-9 años)/(7días-8,5 años)	(44,6±5,4)/(44,6±4,6)				TE17、 SI19、 GB2、TE21、 GB20
Liu Qiang^21	2015	2015.01-2015.07	30/30	Media17días/18días	42/60	,			TE21、SI19、GB2、TE17、Wangu(GB12)
liu Xiuping^22	2014	2011.11-2013.11	40/40	(10,65±1,52) años	(51,03±1,67)				SI19、Baihui(DU20)、TE17、GB2、Hegu(LI4)、GB20
Li Yang^23	2010	2006-2009	45/45	(1 mes-11 años)/(1mes-10.5 años)	No mencionado				TE21、TE17、TE6、TE3、BL23、Shixuan(EX-UE11)
Li Yinghao^24	2015	2013.06—2014.08	34/34	(3,5±1,5)/(5,4±1,7) meses	(47±15)/(46±16)	,			DU20、TE21、SI19、GB2、TE17、TE3、LI4、LR3、GB43
Qin Guiying^25	2011	2009.01-2010.12	50/50	(2,0±0,4)/(2,1±0,3) años	(43±3,2)/(42,3±3,1)	No mencionado			GB2、SJ21、SI19、TE17、TE3
Ren Jianbing^26	2014	2012.03-2013.10	44/42	(10,2±5,4)/(9,7±6,5)días	(42±18)/(40±15)				TE21、SI19、GB2、TE17、TE3
Shi Guoche^27	2012	2011.08—2012.08	30/30	(1,5±0,31)/(1,7±0,42) años	(44,12±3,32)/(42,3±3,2)	,			DU20、TE21、SI19、GB2、TE17、GB12、Shuaigu(GB8)、TE3、LI4、Waiguan(TB5)、 LR3 、GB43、KI3
Song Pu^28	2017	2012.11-2014.12	38/41	(5,2±0,9)/(5,4±0,7) meses	(44,9±10,8)/(45,2±10,5)	No mencionado			TE21、GB2、KI3、SI19
Tan Hui^29	2016	No mencionado	40/40	1mes~ 1 año	40-60				TE17、SI19、GB2、LI4、Yanglingquan(GB34)、Sanyinjiao(SP6)、LR3、DU20、GB20、TB5、BL18、Pishu(BL20)、BL23、Chenshan(BL57)
Wang Bing^30	2005	No mencionado	30/30	(7 días-25 años)/(1mes-20 años)	53/21	No mencionado			GB8、SI19、TE17
Wang Lin^31	2013	2011.01-2011.05	30/30	(2,1±0,1)/(2,2±0,2)semanas	(50±4)/(51±5)	No mencionado			TE21、SI19、GB2、TE17
Wang Zhaoling^32	2013	No mencionado	36/36	7d-3 años	21-70				BL23、TE17、TE3、Qihai(RN6)、BL18 、SI19、Guanyuan(BL26)、KI3
Wang Zhengpeng^33	2016	No mencionado	40/40	(10,36±1,47)/(9,88±12,04) años	(42,52±3,24)	No mencionado			GB2、 Wangu(GB12)、TE17、TE21、SI19、 GB8, Zhigou(TB6)、TE3
Xu Yongzhu^34	2017	2011.08-2016.08	76/68	(0,8~20,5)/(1,1~21) años	(44,9±6,8)/(45,6±7,1)				Zhongwan(RN12)、Xiawan(RN10)、RN6、BL26、TE21、SI19、GB2、GB20、GB12、TE17
Yang Hongfei^35	2011	No mencionado	54/36	(7 días-10 años)/(6 días -7,75) años	45	,			TE21、SI19、GB2、TE17、TE3、GB43、GB20、PC6、EX-B2
Yang Ping^36	2015	2012.09-2014.09	30/30	6±2,3/6,2±2,2	(52,3±2,5)/(54,5±4,0)				No mencionado
Yang Wanjing^37	2015	2009.02-2012.12	40/40	(2,56±0,33) años	(42,52±3,24)				GB2、 GB12、TE17、TE21、SI19、GB8、SJ6、TE3
Yao Qinggen^38	2017	2015.06-2016.12	80/80	2,75±0,9/2,65±0,91) años	(46,63±6,79)/(46,05±7,02)	,			No mencionado
Zhang Donglin^39	2015	2013.01—2015.02	100/100	2,4±0,1/2,3±0,3 años	(49,3±2,1)/(48.9±2.3)	No mencionado			EX-B2、GB43、GB2、TE3、GB20、TE21、TE17、SI19、PC6
Zhang Fengju^40	2016	2014.06-2015.07	49/49	0,5-23 años	47,2-11,4				TE21、SI19、GB2、TE17、GB20、SP6、GB12
Zhang Xinhong^41	2012	2008.02-2011.06	32/30	2semanas-27años/2semanas-29 años	(33,18±12,58)/(35,23±13,31)	,			TE21、SI19、GB2、TE17、GB20、TE3
Zhao Yan^42	2016	2014.09-2015.09	35/35	(1,67±0,56)/1,53±0,44) años	(57±14)/59±12)				TE21、TE17、DU20、KI3 、TB5、Xuanzhong(GB39)
Zhao Yan^43	2013	2010.10-2012.10	48/48	No mencionado	(37,2±4,9)/(38,1±5,2)				SI19、GB2、TE17、GB20
Zhong Qu^44	2014	No mencionado	20/20	(7,56±136)/(8,48±12,36)	(43,14±1035)/(40,51±12,37)				SI19、GB2、GB20、TE17、Fenglong(ST40)
Zhou Ling^45	2015	2014.11-2015.11	35/35	No mencionado	No mencionado				SI19、Sishencong(EX-HN1)、TE17、TE3、Zusanli(ST36)、GB2、DU20、BL26
Zhou Youwu^46	2014	2010.01-2013.12	80/80	No mencionado	(52,1±13,0)/(51,2±12,7)				SI19、GB2、TE21、GB20、GB12、 TB5
Zhu Mengdie^47	2017	2015.08-2016.08	30/30	(1días-24 meses)/(3 días -22 meses)	(47,4±14,2)/(46,3±14,5)				TE21、SI19、GB2、TE17
Zhu Tianxiang^48	2016	2013.09-2015.09	100/100	(4,37±0,12)/(4,26±0,28)años	(45,34±1,13)/(44,25±1,07)				RN6、BL26、RN10、BL26

Estándares diagnósticos

Seleccionamos únicamente aquellos estudios que examinaban el tinnitus neurológico, y los estándares diagnósticos se basaron en las recomendaciones de las siguientes fuentes: “Guiding principles of clinical research on the treatment of tinnitus”, “Clinical study on otolaryngology of traditional Chinese medicine”, “Practical otolaryngology”, “Otology”, “Practical otolaryngology”, “Diagnosis of otolaryngology”, “Clinical study on otolaryngology of traditional Chinese medicine”, “Therapeutics of otorhinolaryngology and otorhinolaryngology of TCM”, “Diagnostic criteria of ophthalmology, otolaryngology and laryngitis”, “Diagnostic criteria of TCM syndrome”, “Chinese and Western medication combined with otolaryngology”, the “Practice of otorhinolaryngology head and neck surgery”, the 2014 U.S. report “Clinical practice guideline: tinnitus”, “Traditional Chinese medication otolaryngology”, “Diagnostic criteria of TCM diseases“,”Diagnosis of otolaryngology“,”Otorhinolaryngology therapeutic“, and”Otorhinolaryngology and head and neck surgery“. El diagnóstico de tinnitus neuromuscular es similar entre los diferentes tipos de situación y órganos.

Los estándares diagnósticos detallados son los siguientes: (1) nivel 0: ausencia de tinnitus; (2) nivel 1: zumbido mínimo y prácticamente imperceptible; (3) nivel 2: tinnitus leve que puede percibirse en un entorno tranquilo y no tiene efectos sobre la vida normal (tal como sueño) y trabajo; (4) nivel 3: tinnitus perceptible, que puede percibirse en un entorno normal, pero sin interferencia obvia en la vida normal y trabajo; (5) nivel 4: el tinnitus puede percibirse en cualquier entorno y afecta al sueño, originando falta de concentración y ligera interferencia con el trabajo; (6) nivel 5: tinnitus muy elevado y ruidoso, que afecta gravemente al sueño y el trabajo, y comienza a originar irritabilidad leve, ansiedad, depresión y otros síntomas de salud mental; (7) nivel 6: tinnitus extremadamente alto, equivalente al sonido ambiental más elevado experimentado por el paciente (como el sonido de un avión despegando); el paciente percibe el tinnitus todo el tiempo, no puede dormir, no puede trabajar, y tiene irritabilidad obvia, ansiedad, y síntomas psiquiátricos tales como depresión.

Resultados

La efectividad de la acupuntura para el tratamiento del tinnitus neurológico también tiene estándares. Los estándares de nivel detallados se correlacionan con los estándares diagnósticos: (1) recuperación total del tinnitus: desaparición del tinnitus; (2) recuperación destacable: disminución del tinnitus en más de 2 niveles (incluyendo 2 niveles); (3) efectiva: disminución del tinnitus en 1 nivel; (4) invalidez: tinnitus sin cambios⁴⁹. La eficacia de los diferentes mecanismos y versiones del tratamiento del tinnitus neuromuscular es prácticamente la misma.

Meta-análisis MeSH

El siguiente meta-análisis MeSH (Medical Subject Headings) de la relación entre intervenciones se genera utilizando Stata 14.0 con líneas de comando de (network setup rn, study (ID) trt (t) numcodes, network convert pairs) y (network map), según se muestra en la fig. 2. La línea gruesa de la figura indica la comparación directa; los números de la figura son los números de los ECA para una comparación directa. Los puntos sin conectar indican que no existe comparación directa de los ECA, a los que se puede acceder y comparar indirectamente mediante el meta-análisis MeSH. En el diagrama, un punto de mayor tamaño indica un mayor tamaño de la muestra de la intervención. Las líneas más delgadas entre las conexiones de los puntos son el resultado de un mayor número de estudios de investigación relacionados con la comparación de las dos intervenciones de métodos de tratamiento (fig. 2).

Fig. 2.

Diagrama de red para los estudios incluidos. Los nódulos de la figura representan las intervenciones siguientes: 1) acupuntura, 2) electroacupuntura, 3) acupuntura con moxibustión, 4) medicación, 5) acupuntura y medicación, 6) electroacupuntura y medicación, 7) acupuntura con moxibustión y medicación, y 8) electroacupuntura y acupuntura con moxibustión.

Evaluación de la calidad metodológica de la investigación

Los 40 estudios hicieron mención a”agrupamiento aleatorio“; 20 estudios describieron métodos específicos para aplicar la aleatorización, 8 de los cuales fueron aleatorizados con respecto al orden de las visitas; y los 12 estudios restantes describieron el enfoque aleatorio. Un estudio utilizó un enfoque doble ciego. Ninguno de los estudios describió asignación. Un estudio describió sesgos de seguimiento y aportó una explicación detallada de los criterios de exclusión, y el resto de estudios no mencionó sesgos de seguimiento. Ninguno de los estudios incluidos mencionó sesgos de reporte u otros sesgos. En general, sólo pudo jerarquizarse el estudio como de calidad media a baja. Los resultados específicos se muestran en fig. 3 y fig. 4.

Fig. 3.

Diagrama de barras del incremento del sesgo.

Fig. 4.

Riesgo potencial de sesgo de cada estudio incluido.

Comparación de la efectividad de las diferentes intervenciones en el tratamiento del tinnitus

Un total de 40 estudios reportaron efectos positivos. Con arreglo a la simulación sobre las iteraciones de Monte Carlo, el parámetro PSRF se acerca a 1, lo cual indica una convergencia satisfactoria. El análisis siguiente se realiza con arreglo al modelo de consistencia. En primer lugar, en comparación con la medicación únicamente, los métodos siguientes pueden mejorar significativamente la efectividad del tratamiento del tinnitus: electroacupuntura [OR=5,55, 95% IC (2,88, 9,73), P<0,05], acupuntura con moxibustión [OR=10,6, 95% IC (3,53, 31,68), P<0,05], electroacupuntura y medicación [OR=3,38, 95% IC (1,73, 6,11), P<0,05], acupuntura con moxibustión y medicación [OR=4,72, 95% IC (1,63, 13), P<0,05], y electroacupuntura y acupuntura con moxibustión [OR=10,96, 95% IC (2,47, 45,92), P<0,05]. En comparación con la acupuntura tradicional, los métodos siguientes pueden mejorar significativamente la efectividad del tratamiento del tinnitus: electroacupuntura [OR=3, 95% IC (1,75, 5,05), P<0,05], acupuntura con moxibustión [OR=5,7, 95% IC (2,46, 15,36), P<0,05], acupuntura y medicación [OR=2,51, 95% IC (1,37, 5,38), P<0,05], y electroacupuntura y acupuntura con moxibustión [OR=5,9,95% IC (1,52, 29,73), P<0,05]. Las comparaciones pareadas restantes no reflejaron diferencias significativas en cuanto a efectividad del tratamiento (tabla 2).

Tabla 2.

Meta-análisis de red de la eficacia terapéutica de las diferentes medidas de intervención sobre el tinnitus. Los valores de la parte inferior izquierda de la tabla representan el OR del índice de columna comparado con el índice de fila, y los valores de la parte superior derecha de la tabla representan el OR del índice de fila comparado con el índice de columna. El OR>1 de las partes inferior izquierda y superior derecha de la tabla indica la alta efectividad de las medidas de intervención relacionadas en la figura: 1) acupuntura, 2) electroacupuntura, 3) acupuntura con moxibustión, 4) medicación, 5) acupuntura y medicación, 6) electroacupuntura y medicación, 7) acupuntura con moxibustión y medicación, y 8) electroacupuntura y acupuntura con moxibustión

1	3 (1,75, 5,05)	5,7 (2,46, 15,36)	0,54 (0,31, 1,07)	2,51 (1,37, 5,38)	1,8 (0,8, 4,60)	2,54 (0,91, 8,97)	5,9 (1,52, 29,73)
0,33 (0,2, 0,57)	2	1,92 (0,69, 6,33)	0,18 (0,1, 0,35)	0,85 (0,46, 1,71)	0,61 (0,27, 1,51)	0,86 (0,27, 2,99)	1,92 (0,56, 9,12)
0,18 (0,07, 0,41)	0,52 (0,16, 1,45)	3	0,09 (0,03, 0,28)	0,42 (0,14, 1,38)	0,34 (0,08, 1,12)	0,40 (0,1, 1,97)	0,94 (0,18, 6,27)
1,86 (0,93, 3,22)	5,55 (2,88, 9,73)	10,6 (3,53, 31,68)	4	4,64 (3,66, 5,95)	3,38 (1,73, 6,11)	4,72 (1,63, 13,00)	10,96 (2,47, 45,92)
0,4 (0,19, 0,73)	1,18 (0,59, 2,16)	2,36 (0,73, 7,09)	0,22 (0,17, 0,27)	5	0,76 (0,36, 1,34)	1 (0,35, 2,9)	2,29 (0,54, 9,56)
0,56 (0,22, 1,25)	1,64 (0,66, 3,74)	2,95 (0,89, 12,61)	0,3 (0,16, 0,58)	1,32 (0,75, 2,81)	6	1,32 (0,42, 4,51)	2,97 (0,65, 14,86)
0,39 (0,11, 1,10)	1,16 (0,33, 3,64)	2,51 (0,51, 10,17)	0,21 (0,08, 0,61)	1 (0,35, 2,85)	0,76 (0,22, 2,41)	7	2,27 (0,37, 12,87)
0,17 (0,03, 0,66)	0,52 (0,11, 1,78)	1,07 (0,16, 5,69)	0,09 (0,02, 0,41)	0,44 (0,10, 1,84)	0,34 (0,07, 1,54)	0,44 (0,08, 2,72)	8

Los valores de la parte inferior izquierda de la tabla representan el OR del índice de columna comparado con el índice de fila, y los valores de la parte superior derecha de la tabla representan el OR del índice de fila comparado con el índice de columna. El OR>1 de las partes inferior izquierda y superior derecha de la tabla indica la alta efectividad de las medidas de intervención relacionadas en la figura: 1) acupuntura, 2) electroacupuntura, 3) acupuntura con moxibustión, 4) medicación, 5) acupuntura y medicación, 6) electroacupuntura y medicación, 7) acupuntura con moxibustión y medicación, y 8) electroacupuntura y acupuntura con moxibustión.

Listado de la efectividad de las diferentes intervenciones sobre el tratamiento del tinnitus

Basada en la teoría de MCMC para la evaluación de la probabilidad, la clasificación de la probabilidad de los efectos del tratamiento de alta a baja muestra que la acupuntura con moxibustión tiene los resultados más favorables, seguida de la acupuntura con moxibustión combinada con electroacupuntura, acupuntura con moxibustión combinada con medicación suplementaria, acupuntura tradicional combinada con medicación suplementaria, electroacupuntura combinada con medicación suplementaria, electroacupuntura, acupuntura tradicional, y tratamiento únicamente con medicación (fig. 5).

Fig. 5.

Probabilidad de efectividad en los diferentes métodos de tratamiento. 1) acupuntura tradicional, 2) electroacupuntura, 3) acupuntura con moxibustión, 4) medicación, 5) acupuntura tradicional con terapia de combinación de medicación suplementaria, 6) electroacupuntura y terapia de combinación de medicación suplementaria, 7) acupuntura con moxibustión y terapia de combinación de medicación suplementaria, y 8) electroacupuntura combinada con acupuntura con moxibustión.

El diagrama de diagnóstico convergente, elaborado conforme al método diagnóstico de Gelman-Rubin-Brooks sugiere que el valor medio del factor de reducción y el 97,5% tienden a ser estables tras 25.000 iteraciones, y el modelo Bayesiano itera 25.000 cálculos. El valor PSRF es 1, lo cual indica que la convergencia iterativa es mejor (tabla 3). El análisis de consistencia se realizó utilizando el modelo de análisis de nodos. Los valores P de todos los grupos de comparación tras la partición fueron superiores a 0,05, lo cual indica que los resultados directos fueron consistentes con los resultados indirectos (tabla 4).

Tabla 3.

Valor PSRF

Parámetro	PSRF
d.1.2	1,03
d.1.3	1,02
d.1.4	1,02
d.2.8	1,02
d.4.5	1,01
d.4.6	1,01
d.4.7	1,01
sd.d	1,01

Tabla 4.

Valores P de todos los grupos de comparación. 1) acupuntura tradicional, 2) electroacupuntura, 3) acupuntura con moxibustión, 4) medicación, 5) acupuntura tradicional y terapia de combinación con medicación suplementaria, 6) electroacupuntura y terapia de combinación con medicación suplementaria, 7) acupuntura con moxibustión y terapia de combinación con medicación suplementaria, y 8) electroacupuntura combinada con acupuntura con moxibustión

Nombre	Efecto directo	Efecto indirecto	General	Valor P
1, 2	−0,43 (-1,24, 0,49)	0,42 (-0,46, 1,32)	N/A	0,2
1, 3	1,82 (0,85, 3,08)	0,09 (-1,95, 2,26)	N/A	0,14
1, 4	−1,22(-1,90,-0,61)	−1,11 (-2,19, 0,1)	N/A	0,83
1, 8	1,46 (0,57, 2,35)	0,63 (-0,93, 2,07)	N/A	0,36
2, 4	−1,35 (-2,22, -0,5)	−0,97 (-1,91, 0,04)	N/A	0,54
2, 8	0,74 (-0,73, 2,17)	1,55 (0,44, 2,67)	N/A	0,4
3, 4	−1,45 (-3,48, 0,54)	−3,16 (-4,49, -1,98)	N/A	0,14

Nota:1) acupuntura tradicional, 2) electroacupuntura, 3) acupuntura con moxibustión, 4) medicación, 5) acupuntura tradicional y terapia de combinación con medicación suplementaria, 6) electroacupuntura y terapia de combinación con medicación suplementaria, 7) acupuntura con moxibustión y terapia de combinación con medicación suplementaria, y 8) electroacupuntura combinada con acupuntura con moxibustión.

Discusión

El tinnitus concurre a menudo con otros síntomas tales como irritabilidad, insomnio, y falta de atención, que tienen efectos adversos graves sobre la vida diaria y el trabajo del paciente. La patogenia del tinnitus es complicada, y no existe método cuantitativo objetivo y preciso para detectar su presencia. Algunos estudios han sugerido que los iones de calcio intracelular juegan un papel importante a la hora de regular el equilibrio de corrientes entrantes y salientes de neuronas y células capilares. El exceso de neurotransmisores de glutamato puede originar que las dendritas neuronales se inflamen en la cápsula de la fibra del nervio auditivo, causando tinnitus^50,51. Algunos estudios han sugerido también que los cambios en las señales sinápticas de entrada originen cambios secundarios a corto o largo plazo en la neuroestimulación o excitabilidad, originando una reorganización del sistema auditivo, y causando tinnitus⁵². Los estudios han demostrado también que el núcleo posterior del nervio coclear es el sitio de integración de la propriocepción y la información vestibular y auditiva. Cuando el nervio aferente del sistema proprioceptivo transmite señales a cabeza y cuello, la estimulación del ganglio trigémino puede originar la activación del núcleo posterior del nervio coclear, derivando en generación del potencial neuronal de las neuronas auditivas, y causando tinnitu^53,54. Por tanto, en la medicina occidental, los tratamientos incluyen a menudo vasodilatadores y fármacos neurotróficos, cuyos efectos son inciertos.

En la medicina tradicional china, se cree que el tinnitus es causado por una deficiencia hepática y renal, que origina una falta de suministro sanguíneo a la región de cabeza y cuello. Por tanto, el tratamiento deberá basarse en terapias activadoras del sistema sanguíneo y tonificadoras del sistema renal. La acupuntura es el principal método de tratamiento en la medicina tradicional china, y puede fortalecer el qi corporal del paciente. A su vez, la circulación sanguínea logra unos efectos de reabastecimiento del riñón y bazo, promoviendo Qi y mejorando la circulación sanguínea. La acupuntura ha logrado ciertos efectos. El tratamiento del tinnitus mediante acupuntura y moxibustión fue debatido ya por Huangdi Neijing, siendo la clave del mismo la combinación orgánica de la diferenciación de enfermedades, la diferenciación de síndromes, y la diferenciación de meridianos⁵⁵.

En el tratamiento de la acupuntura para tinnitus, la selección de los acupuntos es importante y especializada. Por ejemplo, Ji⁵⁶ creía que los acupuntos sensibles a la presión se distribuyen principalmente en el Meridiano de vesícula biliar -Shaoyang del pie- y bajo la articulación de la rodilla en los pacientes de tinnitus, mientras que Wangu (GB 12) y Yifeng (SJ 17) se revelaron como los acupuntos más sensibles. Chen ⁵⁷ et al. señalaron que la selección y correspondencia de los acupuntos en el tratamiento de acupuntura del tinnitus deberían basarse en la diferenciación del síndrome. Exceptuando los acupuntos básicos, tales como SI19, GB2 y SJ17, en los pacientes con invasión de viento-calor podrían añadirse HN8 y LI4, mientras que en los pacientes con ascenso de fuego de hígado serían preferibles LR3 y GB40. Basándose en los acupuntos básicos SI19, GB2, y SJ17, Zhang et al.⁵⁸ propusieron una diferenciación más detallada del síndrome para guiar la selección de los acupuntos en pacientes con tinnitus, tales como un calor excesivo de hígado-vesícula biliar con LR3, GB40, LR6, viento-calor exógeno con LI4, SJ5, síndrome de flema-orificios de bloqueo del fuego con ST40, SP9, LR3, GB40, deficiencia del yin renal con KI3 y SP6. Zhang et al.⁵⁹ seleccionaron los puntos principales SI19, GB2, SJ21, y DU20, con los acupuntos SJ17 y LR6, para tratar el tinnitus. Además, la diferenciación suplementaria del síndrome y la correspondencia de los acupuntos fueron: ataque de los demonios exógenos con GB20 y SJ5; humedad-calor de hígado y vesícula biliar con LR3, GB40; flema y estancamiento del fuego con ST40 y LI11.

Junto con la búsqueda en la literatura y el análisis estadístico, encontramos que los pacientes de tinnitus mejoraban aún más cuando se sometían a terapia de acupuntura con moxibustión que cuando únicamente se sometían a acupuntura. La acupuntura con moxibustión es una combinación de acupuntura y moxibustión⁶⁰. Una vez que se introduce la aguja de acupuntura, y se deja a la profundidad adecuada, el terciopelo moxa fijado en el otro extremo de la aguja se calienta, hasta que se quema. Como el calor se transmite al cuerpo a través de la aguja, para lograr los efectos terapéuticos, la acupuntura con moxibustión tiene la función de calentar los meridianos, activando qi y la circulación sanguínea. Shizhen Li, un famoso antiguo médico chino, apreciaba mucho el efecto terapéutico de Moxibustion in Compendium of Materia Medica:”Moxibustión es penetrar los diversos meridianos y tratar más de cientos de enfermedades y patógenos⁶¹. El que la acupuntura con moxibustión sea más efectiva para tratar a pacientes con tinnitus es consistente con la experiencia clínica. Por un lado, la acupuntura draga los meridianos y regula o corrige el flujo de “Qi” para restaurar la salud a través de la estimulación de los puntos de acupuntura. Por otro lado, la moxibustión podría ayudar a incrementar el efecto térmico a través de los meridianos y los colaterales, para dragar el canal de Qi (energía vital) y la sangre. Por tanto, al combinar moxibustión y acupuntura, se armoniza Qi, la sangre, Yin y Yang para lograr la eficacia de prevenir y tratar la enfermedad y preservar la salud.

En este estudio, evaluamos algunos de los tratamientos de acupuntura más comúnmente utilizados para el tinnitus, en un meta-análisis de red. Los análisis estadísticos y la comparación del efecto directo e indirecto en los ocho métodos, incluyendo acupuntura tradicional, electroacupuntura, acupuntura con moxibustión, acupuntura combinada con fármacos, acupuntura y terapia de combinación de fármacos, tratamiento combinado de electroacupuntura y fármacos, tratamiento combinado de acupuntura con moxibustión y fármacos, desveló los resultados del tratamiento. Llegamos a la conclusión de que las ocho intervenciones son efectivas para el tratamiento del tinnitus neurológico, entre los cuales la acupuntura con moxibustión parece ser la mejor tendencia de tratamiento para el tinnitus. Sin embargo, aunque la acupuntura con moxibustión es útil, el humo puede tener cierto impacto en el entorno. Por tanto, los lugares en los que se practica moxibustión general deberían contar con purificadores o sistemas de extracción de humos para prevenir la emisión y contaminación del humo de moxibustión. Además, para clarificar aún más los mejores tratamientos para los pacientes de tinnitus, son necesarias más investigaciones con mayor grado de evidencia y mayor tamaño muestral. Por tanto, necesitamos actualizar la literatura para incorporar estudios de mayor calidad en el futuro, y encontrar intervenciones más efectivas para el tinnitus.

Conclusión

Cabe destacar el efecto terapéutico de la acupuntura en los pacientes con tinnitus, ya que los ocho métodos terapéuticos tratados en este documento son efectivos para tratar el tinnitus neurológico. La clasificación de mayor a menor efecto clínico es la siguiente: acupuntura con moxibustión, acupuntura con moxibustión combinada con electroacupuntura, acupuntura con moxibustión combinada con medicación suplementaria, acupuntura tradicional combinada con medicación suplementaria, electroacupuntura combinada con medicación suplementaria, electroacupuntura, acupuntura tradicional, y tratamiento únicamente con medicación. Por tanto, la acupuntura con moxibustión parece ser el mejor tratamiento de tendencia para el tinnitus.

Contribuciones de los autores

P Pang, YC Shi, HC Xu, L Deng, y SZ Wu realizaron la búsqueda en la literatura. P Pang, YC Shi, HC Xu y XY Chen recopilaron y analizaron los datos, y redactaron el documento. Todos los autores leyeron y aprobaron el documento final.

Financiación

Este trabajo fue respaldado por la National Natural Science Foundation de China (N° 81830114, N° 81774164 y N° 81473557), y la Natural Science Foundation of Guangdong, China (N° 2017A030313737).

Conflicto de intereses

Los autores declaran la ausencia de conflicto de intereses.