INTRODUCCIÓN
La disfunción eréctil (DE), definida como la dificultad persistente para alcanzar o mantener la erección suficiente para una relación sexual satisfactoria, es un problema común en pacientes con enfermedad cardiovascular debido probablemente a la implicación de los mismos mecanismos hemodinámicos, como evidencia cada vez más la literatura científica1.
En España, el estudio EDEM2 (Epidemiología de la Disfunción Eréctil Masculina), realizado para conocer la prevalencia de la DE en España, señala que el 18,9% de los varones entre 25 y 70 años presentan algún grado de DE, y que la disfunción aumenta con la edad. Aunque la prevalencia en nuestro país parece ser inferior a la detectada en Estados Unidos, es importante considerar que más de una cuarta parte de los varones mayores de 40 años padece algún grado de DE y, por lo tanto, es necesario establecer estrategias y recursos adecuados para abordar desde la atención primaria este problema de salud.
Por otro lado, la consulta médica por problemas de erección o DE puede constituir una buena pista para la detección de enfermedades insospechadas por los pacientes, según se puso de manifiesto en el Congreso Internacional de la Asociación Europea de Urología del año 2000 en Bruselas, así como en los sucesivos acontecimientos científicos internacionales sobre las implicaciones de la DE. Los estudios presentados indican la existencia de una serie de factores de riesgo y de enfermedades asociadas a la DE y que en muchas ocasiones empiezan a tratarse a partir de la detección de dicho problema3.
Gran parte de los pacientes con DE, especialmente los definidos como vasculogénicos, presentan al menos un factor de riesgo cardiovascular, como hipertensión4, diabetes mellitus5, dislipemia6 y, a menudo, estilos de vida sedentarios, tabaquismo o consumo excesivo de alcohol, lo que contribuye al desarrollo de la enfermedad arteriosclerótica7.
La enfermedad coronaria y la DE son dos problemas de gran prevalencia8 y que frecuentemente coexisten y comparten mutuos factores de riesgo vascular9, lo que sugiere que ambas pueden ser manifestaciones sistémicas de enfermedad vascular10, aunque en la mayoría de las ocasiones la DE se evidencie clínicamente antes que la cardiopatía isquémica11.
En la Gerencia de atención primaria de Murcia, los profesionales de la Asociación para la Investigación de las Disfunciones Sexuales estamos trabajando desde junio de 1999 en un programa sobre la función eréctil en atención primaria (programa APLAUDE), y en la actualidad han sido atendidos más de 800 pacientes pertenecientes a los centros de salud de todas las áreas de salud de Murcia, al ser un proyecto de investigación extensivo a toda la Gerencia desde su aprobación en noviembre de 2001.
OBJETIVO
El objetivo principal de este estudio es valorar la DE no psicógena como predictora de enfermedad coronaria asintomática, para poder considerarla como un factor de riesgo cardiovascular independiente en atención primaria.
METODOLOGÍA
Desde mayo de 2004 hasta julio de 2006 se ha realizado un estudio prospectivo, observacional, con grupo control, con un muestreo apareado de 270 pacientes (135 con DE de tipo vasculogénico o mixto para el grupo de estudio y 135 sin DE para el grupo control), tratando de comparar los datos obtenidos de las pruebas cardiológicas del grupo con DE, sin antecedentes de episodio cardiovascular, con las de los pacientes de similares características que no presentan DE.
El núcleo de trabajo está ubicado en el centro de salud de Alguazas y los centros participantes pertenecen a todas las áreas de salud del Servicio Murciano de Salud. El servicio de cardiología pertenece al hospital de referencia Morales Meseguer.
Las variables evaluadas han sido datos sociodemográficos y antecedentes clínicos, la función sexual a través del IIEF12, considerando también las expectativas de los pacientes en función del patrón sexual individual13, y finalizando con pruebas hospitalarias (ergometría con sensibilidad del 60% y especificidad del 80% en nuestro medio, completándose con ecocardiograma de estrés para el subgrupo de pacientes en que la prueba de esfuerzo no sea concluyente).
Para el análisis de datos se han usado los programas estadísticos SPSS para los datos cuantitativos, e IQUAL para los datos cualitativos.
RESULTADOS
Las características de los pacientes del grupo de estudio y del grupo control se recogen en la tabla 1. El tiempo medio de evolución de la DE para estos pacientes ha sido de 23,6 meses (intervalo, 7-32 meses).
El porcentaje de pacientes con resultado patológico durante la ergometría ha sido del 28,89% (39) en el grupo de DE, muy superior al del grupo control, con un 14,07% (19) (p < 0,001) (fig. 1).
Figura 1. Ergometría.
En 12 pacientes (7 en el grupo con DE y 5 del grupo control) ha sido necesario realizar ecocardiograma de estrés, con un porcentaje de resultados patológicos del 57,14% para el grupo DE, similar al del grupo control (60,00%) (fig. 2).
Figura 2. Ecocardiograma de estrés.
Figura 3. Tests cardiológicos.
Las enfermedades detectadas mediante la ergometría y la ecocardiografía de estrés han sido: 18 pacientes (13,3%) con enfermedad coronaria en el grupo DE y 3 (2,22%) en el grupo control (p < 0,001), 12 crisis hipertensivas (8,89%) en el grupo DE y 11 (8,15%) en el grupo control (diferencia no significativa), y 13 (9,63%) hipertrofias de ventrículo izquierdo (no conocidas) en el grupo DE y 8 (5,93%) en el grupo control (p < 0,01) (fig. 3).
Durante este período de estudio de 27 meses, 2 de los pacientes del grupo con DE y uno del grupo control presentaron una crisis de enfermedad coronaria aguda. Además, un paciente del grupo con DE murió de infarto de miocardio. El tiempo medio entre el inicio de los síntomas de DE y la expresión clínica de enfermedad coronaria fue de 34,2 meses.
CONCLUSIONES
Tanto la DE de origen orgánico como la cardiopatía isquémica comparten los mismos mecanismos de disfunción endotelial, y existen estudios previos que señalan esta posible relación entre DE y enfermedad coronaria14.
Rara vez se presentan simultáneamente la DE y la cardiopatía. Para explicar este fenómeno se ha propuesto recientemente la llamada "hipótesis del tamaño arterial", que defiende que, a mayor calibre arterial, más capacidad de tolerancia al fenómeno ateromatoso, de forma que el menor tamaño de las arterias peneanas respecto a las coronarias explica la aparición de DE previa a la enfermedad coronaria15. Siguiendo con los argumentos de esta hipótesis, el tiempo de intervalo medio entre el inicio de la DE y la detección de enfermedad coronaria en nuestro estudio ha sido de 23,6 meses, lógicamente menor al de estudios de prevalencia de DE y enfermedad coronaria documentada, y de 34,2 meses para la expresión clínica de cardiopatía isquémica; estos datos son similares a los obtenidos por el equipo de Montorsi16, que lo sitúan en torno a los 38 meses.
Como puede observarse, los resultados de nuestro estudio indican que los pacientes con DE presentan cardiopatía isquémica silente en una proporción muy superior a aquellos con perfil similar pero que no presentan DE. Sin embargo, los autores pensamos que los datos del estudio pueden estar sobrevalorados, a pesar del perfil similar de los sujetos estudiados en ambos grupos, debido fundamentalmente al "tiempo global" en el que los diversos factores de riesgo han podido afectar al endotelio vascular, en el sentido de que hayan podido estar más tiempo presentes en los individuos con DE, y que en nuestro estudio no hemos controlado. No obstante, lo que aportan estos datos y no se invalida por ese posible sesgo, a nuestro entender, es la gran diferencia en cuanto a riesgo cardiovascular entre los pacientes con DE y aquellos sin DE.
Nuestro estudio muestra lo que otros muchos autores defienden al apoyar la tesis que considera a la DE como un predictor de enfermedad isquémica asintomática, especialmente de la cardiopatía isquémica, y, en ese sentido, considerarla como un "factor de riesgo cardiovascular independiente", e incluso para algunos autores puede entenderse como un marcador de infarto agudo de miocardio17, lo que nos obliga a aplicar los criterios del Consenso de Princenton en la valoración cardiológica de los pacientes con DE18.
Sea como fuere, estudios como éste señalan la importancia de realizar una valoración de los factores de riesgo cardiovascular ante todo paciente con DE, con especial énfasis en los de origen orgánico, puesto que podemos estar en la antesala de una cardiopatía silente, lo que debe condicionar nuestra actitud diagnóstica y terapéutica.
AGRADECIMIENTOS
Damos las gracias a todo el servicio de cardiología del Hospital Morales Meseguer, y especialmente al Dr. Ruiz Ros, como Jefe de Servicio de Cardiología, por la propuesta y desarrollo de este estudio, y a Paco Guirado por su apoyo incondicional al proyecto.