INTRODUCCIÓN
La utilización del PSA y la detección precoz permiten diagnosticar y tratar pacientes con cáncer de próstata cada vez más jóvenes. Actualmente, la prostatectomía radical (PR) ofrece una supervivencia superior al 92% a los 10 años1. Entre el 25 y el 75% de los pacientes intervenidos de PR presentan disfunción eréctil (DE).
Penson et al2, en una magnífica revisión para el Nacional Cancer Institute de Estados Unidos, concluyen que la DE es un problema moderado-severo para el 20% de los pacientes antes de la cirugía, para el 61% a los 12 meses y para el 54% a los 24 meses de la PR. Por lo tanto, se puede observar que la DE tras PR es un problema que preocupa mucho a los pacientes, que al cabo de 1 año ven que su cáncer está curado pero su erección no se recupera.
INCIDENCIA Y CAUSAS DE DISFUNCIÓN ERÉCTIL
El mecanismo a través del que la PR puede provocar impotencia puede ser neurológico, vascular y/o psicológico3. La lesión neurológica se debe, fundamentalmente, a una lesión del plexo pélvico o de los nervios erectores que transcurren por la cara posterolateral de la próstata, a las 5 y 7 h acompañando después a la uretra membranosa a través del diafragma genitourinario4. Generalmente, los nervios dorsales y pudendos se respetan y, por este motivo, los pacientes suelen conservar la sensibilidad.
Las lesiones neurológicas pueden producirse por diferentes mecanismos5,6:
Al incidir la fascia endopélvica a nivel craneal puede producirse una sección del haz neurovascular.
Al disecar los pedículos laterales para la extirpación de la próstata se pueden lesionar los nervios erectores.
En la disección del ápex prostático y sección de la uretra.
Walsh et al5-7 describieron la técnica de PR con preservación de los nervios erectores para evitar la impotencia. Quinlan y Walsh8, tras analizar 503 PR, concluyen que los 3 factores más importantes que se correlaccionan con el mantenimiento de la función sexual son: edad, estadio clínico y patológico y técnica quirúrgica (preservación o escisión de las bandeletas neurovasculares). En esta serie de 503 pacientes, con un seguimiento mínimo de 18 meses, el 68% mantenía la potencia. Este porcentaje mejora en pacientes menores de 50 años. En este grupo, el mantenimiento de la capacidad de erección era similar si se preservaban ambas bandeletas (90%) o se extirpaba ampliamente una de ellas, conservando la otra (91%). En cambio, en pacientes mayores de 50 años, si se extirpaba una bandeleta el porcentaje de impotencia era mayor que si se conservaban ambas bandeletas. Además de la edad hay 3 factores significativamente relacionados con la preservación de la erección: infiltración capsular, invasión de vesícula seminal y extirpación de una bandeleta neurovascular. De manera global refieren conservación de potencia sexual en un 76% de los pacientes con conservación bilateral, un 56% de los casos con conservación unilateral y en ningún paciente tras cirugía de exéresis de ambas bandaletas neurovasculares. Para estos autores los pacientes que mejor recuperan su actividad sexual son los jóvenes con tumor confinado a próstata e insisten que en pacientes menores de 50 años el mantenimiento de la erección está claramente relacionado con la preservación de las bandeletas8.
Catalona et al9 encuentran un 68% de potencia sexual tras conservación bilateral de bandeletas neurovasculares y un 47% en pacientes con conservación unilateral. Los factores que influyen en la recuperación de la erección en el estudio de Catalona et al se exponen en la tabla 1.
Geary et al10 evaluaron la presencia de disfunción eréctil en 459 pacientes tras PR. En 51 pacientes (11%) se preservó la potencia sexual, incluyendo 2 pacientes de 187 (1,1%) en los que no se conservaron las bandeletas neurovasculares, 27 de 203 (13,3%) con conservación unilateral de bandeleta, así como 22 de 69 (31,9%) con conservación de ambas bandeletas neurovasculares. La potencia postoperatoria resultó estar estadísticamente relacionada con el número de bandaletas neurovasculares conservadas, ausencia de afectación de vesículas seminales, afectación de ganglios linfáticos, ausencia de incontinencia postoperatoria, estenosis, edad del paciente y volumen de la neoplasia.
Para Rabbani y Stapleton11 los factores que influyen en la conservación de la erección tras una PR se exponen en la tabla 2.
Leach12, en un estudio mediante entrevista, registro de rigidez y tumescencia nocturno y test de PGE1 con ecografía-Doppler, refiere que a los 6 meses el 35% de los varones sometidos a PR presentaba erección adecuada, a los 12 meses el 42% era potente y el porcentaje no mejoraba a los 18 meses. Al igual que en el estudio de Walsh, la potencia postoperatoria era mayor cuando se habían preservado ambas bandeletas neurovasculares.
Murphy et al13, en un estudio multicéntrico, evaluaron la potencia sexual en 1.266 pacientes que recibieron PR en 1992 en Estados Unidos. Entre ellos, 1.059 eran potentes antes de la cirugía. Tras PR, 599 (56%) presentaban impotencia completa, 307 (29%) referían erecciones parciales y solamente 153 (14,4%) eran potentes completamente.
Dubbelman et al14, en una revisión sistemática reciente, indican que tras una PR con conservación bilateral de bandeletas neurovasculares, entre el 31 y el 86% conservan la erección. Cuando se realiza conservación unilateral de bandeleta, solamente entre el 13 y el 56% recuperan la erección. En esta revisión, los factores pronósticos más importantes que influyen en la recuperación de la erección son: preservación de bandeletas neurovasculares, edad y función sexual o calidad de la erección antes de la cirugía.
Para Lue3 durante la PR puede producirse lesión en nervios erectores y en arterias pudendas anómalas que cruzan por la cara anterior de la próstata y que en un pequeño número de pacientes son el aporte arterial más importante a los cuerpos cavernosos. En estos casos si se lesionan dichas arterias puede producirse DE de génesis vascular. Breza et al15, mediante disección de cadáveres, han demostrado la presencia de vasos peneanos accesorios, generalmente arterias pudendas accesorias, que proporcionan sangre a los cuerpos cavernosos. Estos vasos pueden ser fácilmente dañados durante la PR.
Kim et al16 han estudiado mediante ecografía-Doppler color el flujo arterial peneano tras PR. Encontraron en todos los pacientes un descenso global del flujo arterial peneano, un aumento de la velocidad al final de la diástole y un descenso del índice de resistencia. Estos autores han sugerido que durante la PR, a pesar de realizar una técnica de preservación neurovascular, se produce insuficiencia arterial y disfunción corporovenooclusiva que conduce a una DE.
Para Polascik y Walsh17 la insuficiencia arterial es un factor muy importante en la producción de impotencia en los pacientes sometidos a cirugía radical con preservación de los nervios erectores.
Mulhall y Graydon18 practicaron fármaco-cavernosometría dinámica previa a la realización de PR retropúbica con preservación de bandeletas neurovasculares en 16 pacientes. De éstos, 10 fueron impotentes tras la intervención y se les repitió la cavernosometría dinámica. Esta cavernosometría postoperatoria demostró insuficiencia arterial en los 10 pacientes. Además, 4 pacientes cumplieron criterios de diagnóstico de disfunción corporovenooclusiva en la cavernosometría.
Aboseif et al19 evaluaron la función eréctil en 20 pacientes, preoperatoriamente y 1 año tras PR, mediante inyección intracavernosa de agentes vasoactivos y ecografía-Doppler. Estudiaron el grado de erección, el diámetro de la arteria cavernosa y la velocidad del flujo arterial peneano. Los resultados revelaron que el descenso de la respuesta eréctil a la inyección intracavernosa de agentes vasoactivos estaba asociado con una reducción significativa del diámetro y de la velocidad de flujo de las arterias cavernosas en el 40% de los pacientes después de la cirugía. Según estos autores, la variación del grado de compromiso arterial se puede explicar por el hecho de que la arteria pudenda accesoria normalmente provee una suplencia adicional de flujo, aunque ocasionalmente puede ser la única fuente de aporte sanguíneo a los cuerpos cavernosos.
En nuestro grupo (Hospital Universitario Miguel Servet), en 1997, se estudió mediante fármaco-cavernosometría dinámica las posibles lesiones vasculares que pueden producirse secundariamente a una PR. El estudio se realizó en 36 pacientes previamente potentes que fueron tratados mediante dicha cirugía. Se detectó lesión vascular de una manera global en el 63,8% de los pacientes (había insuficiencia arterial en el 58,3% y parámetros de lesión corporovenooclusiva en el 33,3% de los casos). Estos datos confirman que, además de una lesión de los nervios erectores, puede producirse una lesión vascular que originará disfunción eréctil tras la PR. El mecanismo es predominantemente arterial, aunque en algunos pacientes tienen un componente asociado corporovenooclusivo20.
LESION DEL MUSCULO LISO CAVERNOSO TRAS PROSTATECTOMÍA RADICAL
Tras la PR, aunque se realice un intento de conservación de bandeletas, se producen pequeños estiramientos de los nervios erectores al separarlos de la próstata, que pueden producir una lesión neurológica irreversible que se denomina neuroapraxia21. Durante el tiempo que dura esta neuroapraxia no se producen erecciones. Además, como se acaba de ver, durante la PR puede producirse lesión de arterias pudendas anómalas que llevaría a una insuficiencia arterial de los cuerpos cavernosos.
Tanto la neuroapraxia como la insuficiencia arterial ocasionan una ausencia de erecciones durante un largo período, lo que conlleva una reducción mantenida del aporte de oxígeno a los cuerpos cavernosos. Esta isquemia crónica favorece la fibrosis del músculo liso de los sinusoides de los cuerpos cavernosos y, por lo tanto, un fracaso corporovenooclusivo que agrava y puede perpetuar la DE22-24.
Iacono et al25, en 40 voluntarios con buena erección realizaron PR con conservación de bandeletas y practicaron biopsia de tejido cavernoso precirugía, a los 2 y a los 12 meses. A los 12 meses observaron un descenso significativo del porcentaje de fibras elásticas y de músculo liso y un aumento significativo del colágeno. Para estos autores este proceso fibrótico progresivo se debe probablemente a la denervación y/o isquemia del tejido cavernoso.
User y Hairsto26 han publicado que tras la PR se produce un aumento de la apoptosis de las fibras de músculo liso, sobre todo de las situadas por debajo de la túnica albugínea.
Schwartz et al27, en 40 voluntarios con buena erección realizaron PR con conservación de bandeletas y practicaron biopsia de tejido cavernoso precirugía y a los 6 meses. Divideron los pacientes en 2 grupos. Los pacientes del grupo 1 recibieron sildenafilo 50 mg cada noche, y a los del grupo 2 se les administra sildenafilo 100 mg cada noche durante 6 meses. Tras la biopsia realizada a los 6 meses, en los pacientes del grupo 1 no se observaron cambios en la concentración de músculo liso. En cambio, los del grupo 2 presentaron un incremento en la concentración de músculo liso. Para estos autores el uso precoz de sildenafilo preserva la concentración de músculo liso y previene la fibrosis.
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL
Actualmente hay 3 opciones para tratar a los pacientes con DE secundaria a PR: fármacos orales (inhibidores de la fosfodiesterasa 5), inyección intracavernosa e implante de prótesis de pene28.
Sildenafilo
No hay ningún ensayo clínico específico que compare sildenafilo frente a placebo en pacientes con DE tras PR. Montorsi y McCullough29 han publicado una excelente revisión sistemática al respecto, en la que observaron que en los diferentes estudios la respuesta a sildenafilo se sitúa entre el 14 y el 53%. Combinando estos estudios, la respuesta promedio sería del 35%. Estos autores comparan la eficacia de sildenafilo entre pacientes con conservación y sin conservación de bandeletas, y observan que cuando se conservan bandeletas la posibilidad de responder a sildenafilo es 12 veces superior.
Tadalafilo
En un ensayo clínico30 se ha comparado la eficacia de tadalafilo frente a placebo en pacientes a los que se ha realizado PR con conservación de bandeletas. El 62% presentó mejoría de la erección frente al 23% con placebo. Cuando la eficacia se valoró de acuerdo a la SEP-3 del diario de actividad sexual, el 41% presentó buena erección y coito satisfactorio con tadalafilo frente al 19% con placebo. Finalmente, se observó que los pacientes con tumescencia en el postoperatorio presentaron una mejor respuesta con dicho fármaco30.
Vardenafilo
Se han publicado 2 ensayos clínicos31,32 que comparan vardenafilo frente a placebo en pacientes con DE tras PR con conservación de bandeletas. Con vardenafilo, el 65% presentó mejoría de la erección frente al 13% con placebo. Cuando se les preguntó si la erección había sido buena, con duración adecuada, y si había permitido un coito satisfactorio (SEP-3) con vardenafilo, el 37,2% contestó que sí (coito satisfactorio) frente a sólo un 9,9% con placebo.
Analizando los resultados, se observa que la eficacia de los inhibidores de la PDE-5 en este tipo de pacientes es muy limitada y, lógicamente, es obligado preguntarse por qué sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo ofrecen unos resultados tan pobres en pacientes con DE tras PR33,34. La respuesta posiblemente está en las diferentes causas que producen DE tras PR. Como se ha visto antes, la neuroapraxia, la insuficiencia arterial y los factores psicológicos se asocian de manera que el paciente está mucho tiempo sin tener erecciones. Esta ausencia de erecciones produce una isquemia crónica del tejido cavernoso. Esta isquemia favorece la apoptosis y la fibrosis del músculo liso de los sinusoides de los cuerpos cavernosos. Esta fibrosis conlleva que el músculo liso sea incapaz de relajarse y, por lo tanto, a la lesión de neuroapraxia y de la insuficiencia arterial se suma un fracaso corporovenooclusivo22-24. Para que actúen los inhibidores de la PDE-5 se necesita que en las terminaciones nerviosas se libere óxido nítrico (ON) que favorece la producción de GMPc, éste induce una serie de eventos que producen relajación del músculo liso y rigidez peneana35. Está claro que si no se libera ON o si el músculo liso ha sufrido fibrosis y no puede relajarse, la respuesta a los inhibidores de la PDE-5 será muy baja. Por lo tanto, es obligado preguntarse cómo podemos prevenir la aparición de fibrosis secundaria a neuroapraxia y a insuficiencia arterial. Al final de este artículo se expondrá la importancia de realizar rehabilitación del tejido de los cuerpos cavernosos para evitar la aparición de fibrosis y apoptosis.
Autoinyección intracavernosa
Los pacientes con DE secundaria a PR suelen responder muy bien a la inyección intracavernosa de prostaglandina E1 (PGE1)36. La inyección intracavernosa de PGE1 induce una relajación del músculo liso de los cuerpos cavernosos, produce erección, inhibe la agregación plaquetaria y la producción de fibrosis37. Múltiples series han demostrado la efectividad de PGE1 y la baja incidencia de complicaciones locales y sistémicas36-38.
En el Hospital Universitario Miguel Servet36 se realizó un estudio acerca de la eficacia de la inyección intracavernosa de PGE1 en pacientes previamente potentes que presentaron DE tras PR. La autoinyección intracavernosa de PGE1 ofreció rigidez adecuada en el 95% de los pacientes y a los 6 meses de iniciar el tratamiento se observó un descenso de la mínima dosis efectiva, que es más acusado en menores de 60 años y en pacientes que inician el tratamiento antes de los 6 meses.
Padma-Nathan y Linnet39 publicaron un estudio en 40 pacientes, previamente potentes, a los que se realizó PR con conservación de bandeletas. A estos pacientes se les enseñó a autoinyectarse PGE1 y, posteriormente, se inyectaron en su domicilio durante 12 semanas. En el 87,5% de los casos se logró una respuesta efectiva a PGE1 intracavernosa. En el 82,3% de las inyecciones se consiguió una adecuada penetración y el 15% de los pacientes presentó efectos secundarios mínimos (generalmente dolor), sin objetivarse fibrosis ni priapismo. En este estudio destaca que el 71% de los pacientes en tratamiento con autoinyección presentó una recuperación de sus erecciones espontáneas. Este retorno de las erecciones estaba relacionado con un inicio precoz del tratamiento con inyección de PGE1, sin presentar relación con la edad. Para estos autores la recuperación de erecciones espontáneas que se produce con la inyección de PGE1 (71%) es mucho mayor que sin inyecciones (20-25%).
Prótesis de pene
El implante de una prótesis de pene para tratar la DE tras PR ofrece resultados excelentes, pero es un tratamiento quirúrgico y debe considerarse como la última opción de tratamiento. No obstante, en pacientes con buena evolución oncológica de su cáncer de próstata, que no responden a inhibidores de la PDE-5, que no responden o no quieren inyección intracavernosa, el implante de una prótesis de pene ofrece unos excelentes resultados40.
En el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, se han realizado 23 implantes de prótesis de pene en pacientes a los que se ha realizado una PR y todos han presentado una buena evolución. Afortunadamente no se han presentado complicaciones de interés en ningún paciente.
PREVENCIÓN DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL TRAS PROSTATECTOMÍA RADICAL
La supervivencia tras PR es muy alta, tal que el 92% sobrevive a los 10 años1. Sin embargo, entre el 25 y el 75% presentan DE, y a más del 61% les preocupa mucho su DE2. Por estos motivos es muy importante plantearse varias preguntas: ¿cómo se puede disminuir la incidencia de DE?; ¿cómo se puede prevenir la aparición de los fenómenos de neuroapraxia, apoptosis, isquémia crónica y fibrosis del tejido cavernoso?, y ¿cómo se puede mejorar la eficacia de los inhibidores de la PDE-5?
Para disminuir la incidencia de DE es imprescindible realizar una buena técnica de conservación de bandeletas neurovasculares. En la tabla 3 se expone cómo se puede disminuir incidencia de DE tras PR.
Para prevenir la aparición de los fenómenos de neuroapraxia, apoptosis, isquémia crónica y fibrosis del tejido cavernoso es fundamental utizar técnicas de rehabilitación peneana que permitan una recuperación precoz de la erección; es decir, una oxigenación adecuada del tejido cavernoso21,40,41.
En 1997, Montorsi et at42 en 30 pacientes a los que se había realizado PR con preservación de bandeletas, realizaron un estudio prospectivo para valorar la eficacia de las inyecciones intracavernosas de PGE1 en la recuperación de las erecciones espontáneas. Quince pacientes (grupo 1) fueron tratados con inyección de PGE1 desde el primer mes postoperatorio y otros 15 (grupo 2) no recibieron ningún tratamiento, el período de observación fue de 6 meses. Estos autores comprobaron que el 67% de los pacientes que había recibido autoinyección de PGE1 presentaron una recuperación de sus erecciones espontáneas, frente a sólo un 20% de pacientes sometidos a observación. Para Montorsi et al, las inyecciones intracavernosas de PGE1 ejercen un efecto antihipoxia que favorece la recuperación de las erecciones y podrían prevenir la aparición de fibrosis en cuerpos cavernosos.
Como hemos expuesto previamente, Padma-Nathan y Linnet39, en su estudio destacan que el 71% de los pacientes en tratamiento con autoinyección presentó una recuperación de sus erecciones espontá-neas. Este retorno de las erecciones estaba relacio-nado con un inicio precoz del tratamiento con inyección de PGE1, sin presentar relación con la edad. Para estos autores la recuperación de erecciones espontáneas que se produce con la inyección de PGE1 (71%) es mucho mayor que sin inyecciones (20-25%). El mecanismo, que explicaría esta recuperación de las erecciones espontáneas, podría ser que PGE1 preserva el funcionalismo del músculo liso cavernoso durante el período de recuperación de la neuroapraxia, la cual se realiza generalmente durante el primer año.
Moreland et al43 han demostrado que PGE1 suprime la síntesis del factor transformante del crecimiento del colágeno beta 1 (TGF- beta 1). De esta manera prostaglandina E1 disminuye la síntesis de colágeno en el músculo liso vascular y en el cuerpo cavernoso. Esto podría significar que prostaglandina E1 puede prevenir la aparición de lesiones fibrosas en cuerpos cavernosos de pacientes con impotencia vascular. En nuestra serie del Hospital Universitario Miguel Servet se comprobó que cuanto menor es el intervalo entre la PR y el inicio del tratamiento con autoinyección de PGE1 menor dosis inicial y final requieren.
Padma-Nathan et al33 han estudiado el efecto de la administración de sildenafilo todas las noches en pacientes en los que se ha realizado una PR con preservación de bandeletas. A las 4 semanas de practicar la cirugía, a 76 pacientes se les administró sildenafilo o placebo todas las noches durante 36 semanas. Posteriormente no tomaron nada durante 8 semanas. Tras descansar estas 8 semanas, en el grupo que tomó sildenafilo el 27% presentó erecciones espontáneas. En el grupo que recibió placebo, sólo el 4% refirió erecciones espontáneas. Para los autores, la administración de sildenafilo por las noches facilita la presencia de erecciones nocturnas, que podrían ejercer una función protectora del cuerpo cavernoso, aumentando el número y calidad de las erecciones espontáneas.
Mulhall et al41 han publicado un interesante artículo acerca de los resultados de la rehabilitación peneana tras PR. A los pacientes se les indica que deben tomar sildenafio con una pauta de 3 veces a la semana y si no responden se les enseña a autoinyectarse tri-mix (papaverina + fentolamina + PGE1) también con una pauta de 3 veces a la semana. Cincuenta y ocho pacientes estuvieron de acuerdo en realizar este planteamiento de rehabilitación peneana y 74 no realizaron dicha rehabilitación. Los resultados a los 18 meses se exponen en la tabla 4.
Como se puede ver, los resultados son mucho mejores en el grupo que realizó la rehabilitación. Para estos autores, la oxigenación del tejido cavernoso con sildenafilo o autoinyección previene la fibrosis del músculo liso, disminuye la apoptosis y evita el descenso de la ON sintetasa41.
CONCLUSIONES
Al paciente curado de un cáncer de próstata con PR le preocupa mucho su función eréctil.
Para disminuir la incidencia de DE tras PR es fundamental realizar una buena técnica de conservación de bandeletas en pacientes seleccionados.
Es necesario prevenir la aparición de apoptosis y fibrosis del tejido cavernoso secundaria a la neuroapraxia y a la isquemia mantenida.
La terapia profiláctica (rehabilitación) con inhibidores de la PDE-5 vía oral y con PGE1 intracavernosa ayudan a preservar la función eréctil tras la PR.
Correspondencia: Dr. L. Rodríguez Vela.
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