ANÁLISIS DEMOGRÁFICO DE LA ANCIANIDAD EN ESPAÑA
En España, el aumento de la esperanza de vida ha ido aumentando de forma paulatina y constante desde los 34,76 años en 1901, a los 77,25 años de 1992, y hasta los 79,30 años del año 2005, según las últimas cifras oficiales publicadas por el Instituto Nacional de Estadística (INE)1. En estos momentos, y a partir de estos datos oficiales, conocemos que la esperanza de vida libre de discapacidad para las personas de 65 años se encuentra entre los 10 y los 13 años, dependiendo de la comunidad autónoma en que residan (fig. 1).
Figura 1. Esperanza de vida libre de discapacidad a los 65 años. Fuente: Instituto Nacional de Estadística.
Así, como trasciende de los datos oficiales del INE2, a fecha de 1 de enero de 2007 residían en España un total de 9.812.307 personas mayores de 60 años (el 21,7% del total de la población), de los cuales 4.293.552 eran varones y 5.518.755, mujeres; así, el 19,2% de los varones y el 24,1% de las mujeres tenían más de 60 años (tabla 1). En el momento de redactar el presente texto, aún no están disponibles los datos correspondientes al año 2008, pero los porcentajes no se espera que difieran de forma sustancial.
La compresión de la morbilidad es una teoría que pretende explicar que el enorme aumento de la esperanza de vida de los seres humanos durante el siglo XX debería ir asociado a que el período en el que las personas suelen presentar discapacidad y dependencias o de enfermedades crónicas tienda (o debería tener tendencia) a comprimirse en los últimos años de la vida del individuo3,4. Esta teoría está lejos de estar comprobada, pero, a modo de ejercicio de comprensión y como objetivo a conseguir, es totalmente válida y vigente en la gerontología de principios del siglo XXI.
En estas circunstancias demográficas y a partir del desarrollo y de los conocimientos en ciencias de la salud (medicina, enfermería, fisioterapia, psicología, etc.), y para intentar satisfacer la tendencia a la compresión de la morbilidad, no parece aceptable la privación de vida sexual a uno de cada 5 ciudadanos de España con la idea de "es normal para su edad"5. Los conocimientos actuales y las diversas opciones de tratamiento han recomendado que las disfunciones sexuales no sean campo exclusivo de una única especialidad de profesionales de la salud, sino que se requiere la colaboración de diversas disciplinas de un modo coordinado; profesionales de la medicina, sexología, psicología, fisioterapia, enfermería, etc., deben formar equipos de colaboración transdisciplinaria para el tratamiento de los pacientes, sobre todo en el caso de pacientes en edad geriátrica.
DEMOGRAFÍA SEXUAL EN LA ANCIANIDAD
Los estudios más clásicos6 (aunque la mayoría de ellos se realizaron en el ámbito anglosajón) muestran que a partir de los 60 años de edad, al 97% de las personas encuestadas "les gusta el sexo" e incluso el 91% aprobaban las prácticas sexuales realizadas en viudedad o fuera del matrimonio; las mujeres tenían actividades sexuales en una media de 1,4 veces por semana, considerando la calidad de las relaciones como un parámetro de mayor importancia que la frecuencia. En un estudio también ya clásico7 y realizado en personas de entre 80 y 102 años, se comprobó que el 14% de las mujeres y el 29% de los varones tenían pareja estable a esas edades, y que las actividades sexuales más frecuentes eran los tocamientos y caricias (en el 64% de los casos), la masturbación (en el 40% de los casos) y que las actividades coitales se daban en el 30% de las parejas.
Los datos publicados en las décadas de 1970 y 1980 se han corroborado y actualizado de manera precisa en 2 publicaciones: en un estudio publicado en el The New England Journal of Medicine8 en 2007 se indicó que, después de iniciado el nuevo milenio, el 73% de las personas se muestra sexualmente activa entre los 57 y los 64 años, porcentaje que va disminuyendo de forma paulatina hasta el 53% entre los 65 y los 74 años y hasta el 26% en la franja de edad entre 75 y 85 años; en segundo lugar, en verano de 2008, y con la publicación de un estudio de cohortes realizado a más de
1.500 mayores de 70 años, se concluye que la actividad sexual y la satisfacción es mayor en los primeros años del siglo XXI que en la década de 1970, junto con la existencia de actitudes más positivas hacia el sexo9.
Estas actitudes más positivas hacia el sexo han producido un aumento en la demanda de ayuda por parte de parejas de ancianos con disfunción sexual, y los conocimientos actuales obligan a un tratamiento multidisciplinario e individualizado de los casos por parte de urólogos, ginecólogos, internistas, fisioterapeutas, personal de enfermería, profesionales de la salud mental, etc., para poder llegar a un diagnóstico preciso y a un tratamiento satisfactorio10.
En un estudio publicado por Lindau et al8, únicamente el 38% de los varones y el 22% de las mujeres habían conversado con su médico acerca de sus hábitos y circunstancias sexuales, desde que habían cumplido los 50 años. Mientras tanto, en un estudio datado en 1995 con 2.115 casos11, el 24,9% de los varones entre 40 y 49 años y el 46,6% de los comprendidos entre 70 y 79 años estaban preocupados por su función sexual y referían haber experimentado en el último año una disminución de su potencia sexual, de su libido y/o de su erección. En 1997 se demostró que los mayores de 60 años estarían agradecidos si sus médicos iniciaran conversaciones sobre sexualidad, les hicieran preguntas directas y abiertas al respecto y les trataran como personas "sexualmente normales"12.
De ahí se desprende que el tratamiento de las disfunciones sexuales por parte de los profesionales de la salud debe ser explícito, intensivo y extensivo a todos los pacientes en riesgo de presentarlas; la salud sexual debería formar parte del interrogatorio contenido en la historia clínica de todas las personas atendidas, incluso a edades geriátricas.
EPIDEMIOLOGÍA DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL EN EL ANCIANO
El interés de la detección de la disfunción eréctil (DE) es máximo si tenemos en cuenta que puede ser un marcador de enfermedad cardiovascular y se ha asociado no sólo al riesgo cardiovascular (incluso como signo guía o marcador), al deterioro cognitivo y al síndrome depresivo, sino que también produce un descenso en la calidad de vida del paciente13,14.
Numerosas publicaciones han demostrado que la edad es un factor de riesgo independiente para la DE, pero que ésta no es una consecuencia inevitable del envejecimiento15-17. En publicaciones médicas de alto impacto, en los últimos años han aparecido estudios de prevalencia de DE que apuntan a que ésta se encuentra alrededor del 47% de los varones mayores de 55 años y en mayores de 75 años llega al 77%; en el caso de pacientes varones con diabetes mellitus, las cifras alcanzan el 71% y en los pacientes con hipertensión arterial el índice de DE alcanza el 67%.
Se estima que en 1995 había 152 millones de varones con DE en el mundo, y que esta prevalencia aumentará en el año 2025 hasta los 322 millones18. A pesar de esta alarmante cifra de afectados, la DE permanece en gran medida infradetectada, infrarreferida e intratratada19.
En el estudio publicado por Lindau et al8, se detectó una prevalencia de DE del 37% en varones entre 57 y 85 años, mientras únicamente recibían tratamiento un 14%. De ello se desprende que incluso en el año 2007 la tasa de infratratamiento es realmente alta20,21. El estudio Epidemiología de la Disfunción Eréctil Masculina (EDEM)22, realizado en España en 2.476 pacientes comprendidos entre los 25 y los 70 años, encontró una prevalencia de DE del 8,5% en varones de 25-39 años, y del 48% en varones de 60-69 años.
A pesar de la alta prevalencia de DE en los varones mayores de 60 años, éstos siguen interesados en su función y en su actividad sexual, tanto si viven en la comunidad, como entre los que residen en centros geriátricos de larga estancia23,24.
Se calcula que la incidencia de la DE es de alrededor de 25,9 casos nuevos/1.000 varones/año (con un intervalo de confianza del 95% entre los 22,5 y los 29,9), incrementándose con la edad: entre los 40 y los 49 años es de 12,4; entre los 50 y los 59 años es de 29,8, y entre los 60 y los 69 años es de 46,4 casos/1.000 varones/año25.
Al extrapolar estas cifras de prevalencia a las cifras oficiales de población española (según el INE en España hay más de 2.300.000 varones mayores de 70 años), obtenemos un número mayor a 1.700.000 varones mayores de 70 años de edad afectados por DE en España. Siguiendo la prevalencia encontrada en España por el estudio EDEM en pacientes de 60-69 años para la DE (48%), y aplicando las cifras de población oficiales del INE (1.973.000 varones entre 60 y 69 años), encontraríamos unas cifras de pacientes con DE cercanas a los 947.000 afectados entre los 60 y los 69 años de edad. De este modo, podríamos estimar que la cifra actual de afectados por DE en España, en mayores de 60 años, es superior a los 2.600.000 varones.
Si extrapoláramos también las cifras de incidencia anotadas anteriormente a la población española, tendríamos una incidencia estimada de 91.000 casos nuevos al año de DE en varones de 60-69 años en España.
Es por todos conocida la multifactorialidad del origen de la DE (que en su origen inciden causas vasculares, neurológicas, urológicas, endocrinológicas, psicológicas o de hábitos y estilos de vida), pero en el caso del paciente anciano debemos hacer máximo hincapié en la influencia de la polifarmacia en el origen de esta entidad (derivada de la pluripatología que muchos de ellos presentan). Múltiples fármacos con efecto anticolinérgico, como algunos antidepresivos, hipotensores, antihistamínicos y diuréticos, pueden desencadenar una DE; incluso algunos fármacos profusamente utilizados en urología pueden estar en el origen del desarrollo de DE en pacientes concretos, como posiblemente algunos bloqueadores alfa o inhibidores de la 5 alfa-reductasa. Así, el paciente geriátrico con polipatología tiene múltiples "oportunidades" de presentar varios factores de riesgo para desarrollar una DE clínica.
La introducción del sildenafilo revolucionó hace ya 10 años el tratamiento clínico de la DE26,27. Mediante el análisis de 5 grandes estudios aleatorizados y controlados con placebo sobre el uso del sindenafilo, la American Geriatrics Society (AGS) comprobó que esta molécula es, sin necesidad de ajustes en las dosis, igualmente segura y eficaz en varones mayores de 65 años que en varones entre 50 y 59 años, aunque menos eficaz que en varones de 20-29 años28,29. Incluso desde hace ya algunos años, y también gracias a la AGS, están en marcha estudios sobre el uso de este fármaco en mujeres y los resultados preliminares indican que este fármaco podría incrementar la función sexual en mujeres posmenopáusicas mayores de 65 años30-32. En la publicación de la AGS, New Frontiers in Geriatrics Research33, y a partir de las evidencias disponibles (con nivel B de evidencia), se recomienda el uso de sildenafilo tanto en varones como en mujeres a partir de los 65 años, e incluso en mayores de 86 años; con el mismo nivel B de evidencia, la AGS indica en la misma publicación que el uso de inyecciones intracavernosas, bombas de vacío o prótesis peneanas estarían indicadas únicamente a varones que no respondan a sildenafilo o en casos de contraindicaciones a este fármaco.
ASOCIACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL Y OTRAS ENFERMEDADES UROLÓGICAS DE PREVALENCIA ALTA
Por todos es conocida la relación entre la hipertrofia benigna de próstata (HBP), la obstrucción urinaria de origen vesical (BOO, del inglés bladderoutletobstruction) y la entidad conocida como sintomatología urinaria del tracto inferior (LUTS, del inglés low urinary tract symptoms), que Hald representó gráficamente con su diagrama de Hald34, o Silverman con su "sopa de letras"35; a estas entidades, que muy comúnmente se asocian en un mismo paciente, podríamos sumarle la DE, que asimismo se les suma con frecuencia, ampliando el conocido diagrama de Hald (fig. 2). En concreto, la relación estrecha entre LUTS y DE se ha descrito en numerosos estudios, mostrando la alta prevalencia de ambas entidades, su frecuente asociación e influencias mutuas y la gran influencia que tienen ambas entidades sobre la calidad de vida de los pacientes36-38. En estos términos, en un estudio realizado en España con 1.546 pacientes entre 51 y 90 años se afirmaba que el LUTS en relación con la edad puede explicar hasta el 30% de las variaciones en la calidad de vida de los pacientes39. Anteriormente, el ya citado estudio español EDEM22 mostró que la presencia de LUTS fue el factor de riesgo de mayor fuerza para el desarrollo de DE, con una oddsratio de 2,67 (intervalo de confianza del 95%, 1,48-4,80).
Figura 2. Diagrama de Hald ampliado. BOO: bladder outlet obstruction; BPH: benign prostatic hyperplasia; DE: disfunción eréctil; LUTS: low urinary tract symptoms.
Asimismo, recientemente parece haberse demostrado también la fuerte asociación y las relaciones recíprocas entre LUTS y el síndrome depresivo, así como que la DE incrementa la posibilidad de aparición tanto de LUTS, como de síndrome depresivo en los pacientes40, sobre todo en ancianos. De las conclusiones de un estudio publicado en el año 2000 se desprende que los varones que tienen DE, en un 72,2% presentan también LUTS, y que los varones con LUTS tienen un riesgo elevado de presentar DE (oddsratio = 2,11); así, el LUTS se considera uno de los factores de riesgo independientes de la aparición de DE41, en concordancia con múltiples estudios publicados sobre la asociación de DE y LUTS42.
Con estos datos, y de acuerdo con la extrapolación de las prevalencias obtenidas por los diversos estudios a la población española vista en párrafos anteriores, podríamos estimar que de los más de 2.600.000 varones con DE mayores de 60 años que presumiblemente hay en España, un total superior a 1.900.000 presentan la asociación de DE y LUTS.
TENDENCIAS EN EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Únicamente en menos del 10% de los casos de varones con sintomatología urinaria los médicos generales inquirieron sobre la presencia de DE y no ofrecieron tratamiento alguno a más del 80% de los que la presentaban, mientras que el 67% de los pacientes con síntomas del tracto urinario inferior estaban interesados en el tratamiento de la DE cuando se les ofreció43.
El abordaje terapéutico de la DE no se circunscribe únicamente a la administración de fármacos, sino que precisa un enfoque multidisciplinario por parte de diversos profesionales de la salud (profesionales de la salud en diversos campos: especialistas de la sexología, fisioterapia, psicología, medicina, enfermería, etc.).
En cuanto al tratamiento farmacológico, en pacientes con DE y LUTS o HBP asociados, se ha demostrado el beneficio obtenido en la mejoría de los síntomas y de la calidad de vida con el uso de inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE-5)44; la evidencia muestra que concretamente el sildenafilo tiene efectos positivos en el LUTS de intensidad leve a moderada, incluso con el uso de 2 ± 0,6 dosis por semana45; recientemente se publicó que una dosis diaria de esta molécula mejoró tanto la DE como el LUTS, de manera independiente de la gravedad de este último y del índice de masa corporal del paciente46.
Este mismo año 2009, en la revista EuropeanUrology se ha indicado que el uso de los inhibidores de la PDE-5 podrían usarse tanto en la profilaxis, como en el tratamiento de primera elección del LUTS47, y que esta posibilidad no debería limitarse a los varones, sino que debería hacerse extensiva a las mujeres. En estos momentos esta sugerencia se encuentra fuera de las indicaciones oficiales de uso de este grupo de fármacos, pero si las evidencias siguen esta vía, a buen seguro estas indicaciones deberán revisarse.
Como conclusión se puede afirmar que los médicos, en cooperación y colaboración con el resto de profesionales sanitarios del equipo transdisciplinario de atención a los pacientes, pueden y deben tratar estas 2 afecciones (DE y LUTS) de un modo simultáneo, y que el tratamiento farmacológico aprobado para una de ellas afecta de forma positiva a la historia natural de la otra48,49.
Correspondencia: Dr. J. Esquirol-Caussa. Centro Médico Teknon.
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Correo electrónico: esquirol@dr.teknon.es