La enfermedad de La Peyronie (EP) se manifiesta como una cicatriz fibrótica, y a veces calcificada, de la albugínea de los cuerpos cavernosos (CC) que provoca una curvatura peneana en grado variable. Los pacientes manifiestan dolor durante las erecciones y/o durante las relaciones sexuales y, en la mayoría de los casos, es posible palpar la placa indurada que provoca la incurvación1.
La fisiopatología de la EP continúa siendo motivo de controversia y debido al pobre conocimiento que se tiene de su etiología la eficacia de los tratamientos ha sido muy limitada2.
Cuando los tratamientos médicos para intentar mejorar el dolor o la curvatura han fracasado se indica el tratamiento quirúrgico. En este caso, lo correcto es esperar hasta lograr una correcta madurez de la placa y una total estabilización de la incurvación peneana, lo que suele ocurrir varios meses después de realizado el diagnóstico1. Si la EP se asocia a una disfunción sexual eréctil (DSE) severa y refractaria a tratamiento farmacológico, el implante de una prótesis peneana soluciona ambos problemas en la mayoría de estos pacientes3.
En los pacientes en los que las erecciones son adecuadas para una actividad sexual satisfactoria, pero la curvatura desarrollada por la EP no la permite, la corporoplastia está indicada con la finalidad de lograr la rectificación del pene en erección. En pacientes con una curvatura moderada, placa pequeña y un tamaño peneano adecuado se pueden implementar técnicas de plicatura como las descriptas por Nesbit4 o Yachia5 con excelentes resultados. Sin embargo, en pacientes con una curvatura severa o un tamaño peneano reducido, las técnicas de plicatura pueden generar un acortamiento del pene con resultados estéticos y funcionales inaceptables para el paciente. En estos casos se impone realizar una corporoplastia con resección o incisión de la placa fibrosa, y posterior injerto de un material autólogo o heterólogo para corregir el defecto creado en la albugínea de los CC y así lograr la rectificación del pene sin obtener un substancial acortamiento consecuente6.
Desde la descripción original de Devine y Horton del uso de un injerto dérmico después de la resección de la placa fibrosa para corregir la EP7, se han utilizado varios materiales, incluyendo túnica vaginal, vena safena, duramadre, fascia lata, aponeurosis del músculo recto anterior del abdómen, pericardio cadavérico o materiales sintéticos como el dacron o gortex, con resultados variables8,9. Los injertos de túnica vaginal descriptos inicialmente por varios grupos en 1980 fueron posteriormente descartados para su utilización sistemática por presentar dilataciones aneurismáticas como complicación tardía debido a la debilidad de éstos10,11. No obstante, no presentaron complicaciones propias de otros injertos como la retracción cicatricial o la falta de elasticidad de éste, por lo que, solucionando el inconveniente de estos injertos, se podrían convertir en el sustituto ideal para reemplazar el defecto creado después de la incisión o resección de la placa de Peyronie. En el presente trabajo nos proponemos describir y analizar una técnica quirúrgica de corporoplastia que utiliza un doble injerto de túnica vaginal que logra los objetivos planteados precedentemente.
Materiales y métodos
Para el presente estudio, 8 pacientes con diagnóstico de EP fueron intervenidos quirúrgicamente utilizando esta técnica. Todos los pacientes presentaban dificultad para mantener una relación sexual debido a curvatura severa, dolor durante las erecciones o durante la penetración siendo además frecuente la inhibición del paciente frente a su pareja por motivos estéticos (fig. 1). En todos los casos se indicaron tratamientos conservadores durante un lapso de entre 6 meses y 1 año sin mejoría objetiva de la curvatura, aunque todos manifestaron mejoría del dolor al estabilizarse la placa. Ningún paciente había recibido tratamientos quirúrgicos previos para la corrección de la incurvación peneana. En todos los casos se realizó, previo a la cirugía, un eco-Doppler peneano con inyección de 20 μg de PGE1 con la doble finalidad de evaluar el estado vascular peneano, y determinar la localización y extensión de la placa fibrosa. Por otro lado, todos los pacientes completaron, antes de la cirugía y a los 6 meses de ésta, la versión de 5 items del índice inter-nacional de función eréctil (IIEF-5). Todos los pacientes protocolizados para esta técnica quirúrgica presentaban una placa de localización dorsal o dorso-lateral. La cirugía consistió en realizar una incisión coronal, asociando una postectomía si el prepucio era redundante. Disecamos la fascia de Buck hasta exponer el paquete neurovascular dorsal de pene, que se diseca y repara cuidadosamente (fig. 2) previa erección artificial según técnica de Gittes (inyección de solución fisiológica en los cuerpos cavernosos con banda compresiva en la raíz del pene) para evaluar directamente la magnitud de la curvatura y su dirección. Se practicó la resección de la placa en 6 pacientes y su incisión en 2 casos y posterior determinación de la superficie de injerto a utilizar (fig. 3). A continuación se realizó una escrototomía y resección de la túnica vaginal para ser usada como injerto. Ésta se dobló en 2 planos. El injerto se suturó mediante surget de PDS o vycril 4-0. Luego de practicarse una nueva erección artificial para comprobar la corrección de la curvatura se procedió al cierre de la fascia de Buck y de la piel (figs. 4 y 5). El cierre escrotal se realizó por planos sin colocar drenajes.
Figura 1 Curvatura severa dorsal del pene.
Figura 2 Disecamos la fascia de Buck hasta exponer el paquete neurovascular dorsal de pene, que se diseca y repara cuidadosamente.
Figura 3 Se practicó la resección de la placa en 6 pacientes e incisión de ésta en 2 casos, y posterior determinación de la superficie de injerto a utilizar.
Figura 4 Después de practicarse una nueva erección artificial para comprobar la corrección de la curvatura se procedió al cierre de la fascia de Buck y de la piel.
Figura 5 El cierre escrotal se realizó por planos sin colocar drenajes.
Resultados
La curvatura se corrigió en todos los casos y no registramos complicaciones postoperatorias. El tiempo medio de cirugía fue de 50 min. En todos los pacientes la cirugía se realizó bajo anestesia raquídea y durante el postoperatorio inmediato dejamos colocada una sonda Foley 16 Fr, la cual retiramos a las 24 h, al hacer la primera curación. Observamos una recidiva de la curvatura en un solo caso a los 14 meses de la operación. Este paciente fue tratado en forma conservadora dado que la misma no provocaba dolor ni afectaba la función sexual. No detectamos DSE por fuga venosa en ningún caso. El score IIEF-5 se incrementó en forma no significativa de 19,8 ± 4,3 en el preoperatorio a 21,4 ± 6,1 a los 6 meses luego de la operación. Cuatro pacientes fueron tratados con sildenafilo luego del postoperatorio con buena respuesta. El dolor durante las erecciones mejoró en todos los casos. No se registraron complicaciones postoperatorias ni observamos dilatación aneurismática del injerto en ningún paciente y el alta de internación fue dada al día siguiente de la cirugía en todos los casos.
Discusión
Desde la descripción inicial hecha por Devine y Horton7 de la corrección quirúrgica de la EP mediante la resección de la placa fibrótica y sustitución con un injerto dérmico, muchas técnicas se han descrito utilizando materiales autólogos y heterólogos1,2. Todas han presentado ventajas y desventajas relacionadas con las características biofísicas del material a utilizar y su coste. Está en estudio el desarrollo de materiales por ingeniería de tejidos que permita al cirujano obtener un injerto con buena tensión, bajo potencial de desarrollo de reacción inflamatoria, disponible en diferentes medidas y cuyo coste no sea elevado12. Sin embargo, hasta el momento estos estudios no han generado aún un material con estas características que se pueda utilizar de forma rutinaria.
Conclusiones
El injerto de túnica vaginal es una técnica confiable, cosmética y fácil de obtener para el urólogo que está familiarizado con la cirugía del aparato genital masculino. El doble injerto de túnica vaginal permite un mejor refuerzo del defecto de la albugínea de los cuerpos cavernosos y no hemos visto que tienda a la retracción cicatricial en los casos operados. En todos los casos, la imbibición y posterior neovascularización del injerto fue buena y, probablemente, esto se deba a un contacto directo de éste con estructuras muy vascularizadas, como son los cuerpos cavernosos y la fascia de Buck. El postoperatorio es breve y escaso de complicaciones.
Aceptado para su publicación el 22 de diciembre de 2010.
* Autor para correspondencia
Correo electrónico: marcelorodriguezp@hotmail.com