El trastorno del desarrollo del lenguaje es un reto diagnóstico en etapas tempranas del desarrollo por lo que su adecuado abordaje e intervención permite mejorar el pronóstico de este grupo de pacientes que muchas veces son diagnosticados tardíamente sobre todo en el último periodo en el contexto de la pandemia COVID-19. El presente artículo busca dar las herramientas que permitan comprender su importancia, así como ser un eje que permita dar estrategias a los padres a modo de promover las habilidades de lenguaje y comunicación en etapas tempranas del desarrollo de sus hijos.
Developmental language disorder is a diagnostic challenge in early stages of development, so its adequate approach and intervention improves the prognosis of this group of patients who are often diagnosed late, especially recently in the context of the COVID-19 pandemic. This article seeks to provide tools that promote understanding its importance, as well as allowing parents to be given strategies that promote language and communication skills in the early stages of their children's development.
Los pacientes con trastornos del lenguaje tienen dificultades inusuales para entender y/o utilizar el vocabulario o gramática de forma apropiada para la edad. Estas dificultadas no debieran ser confundidas, o atribuidas, a otra condición como discapacidad intelectual, trastornos sensoriales (audición o visión), condiciones médicas, trastornos neurológicos o disfunción motora1. Es importante hacer la distinción entre el paciente con un trastorno del lenguaje “primario” y aquel paciente que pudiera tenerlo “secundario” a una patología neurológica de base2. Es sobre estos primeros que dirigimos nuestra atención discutiendo el denominado “Trastorno del Desarrollo del Lenguaje” (TDL). Una de las grandes dificultades cotidianas es la problemática de popularmente concebir al lenguaje solamente refiriéndonos al “habla”. Los pacientes con TDL pueden presentar problemas en la alfabetización en relación con dificultades en la lectura y escritura, siendo estas igualmente manifestaciones clínicas del trastorno a pesar de haber superado el problema del “habla”3. Es por ello que para la adecuada conceptualización del TDL es vital considerar sus componentes desde el punto de vista lingüistico (ver Fig. 1) que abarca más que el habla y comprensión4.
Relación entre el habla, el lenguaje y la comunicación. Adaptado y traducido de Owens et al.4.
A pesar de que el TDL puede presentarse hasta en un 7% en pacientes preescolares y escolares5 sigue siendo una patología cuyo diagnóstico es poco conocido tanto por la población general como entre los profesionales de salud6. Esfuerzos previos incluyen campañas dirigidas a padres y maestros intentando promover su conocimiento y así mejorar la capacidad para su detección temprana7. A la fecha no se cuenta con estudios epidemiológicos que nos permitan estimar su presencia en la región latinoamericana. Esto a pesar de que aquellos pacientes cuyas dificultades en el lenguaje no han resuelto para la edad de 5 años frecuentemente tienen problemas en la socialización y actividades académicas durante la edad escolar8 y están en riesgo alto de continuar presentándose hasta la adolescencia9,10.
Por su parte, si bien los niños tienen menos probabilidades de ser infectados o experimentar síntomas severos de COVID-19, la pandemia ha causado profundas interrupciones en su vida diaria a nivel mundial11.
Podríamos considerar otros efectos indirectos relacionados al impacto de la epidemia o la restricción social en la salud mental y del desarrollo en padres y niños/adolescentes. Una revisión sistemática de Liubiana Arantes de Araújo, et al. en el 2021 indica que las experiencias infantiles adversas provocadas por la pandemia aumentan el riesgo elevado de estrés tóxico, pudiendo impactar en su crecimiento y desarrollo12. Ya se ha encontrado una relación entre el aislamiento social y la presencia de ansiedad y depresión en niños y adolescentes, esto reportado por Isabelle Lina de Laia Almeida, et al. en el mismo año en otra revisión sistemática13.
En relación con el desarrollo prenatal aún no existe una asociación a la exposición del coronavirus durante el embarazo y la presencia de malformaciones cerebrales y trastornos del neurodesarrollo14. Sin embargo, se requiere de mayor tiempo de seguimiento para poder concluir de forma más contundente cuales fueron los efectos directos del virus como los relacionados al confinamiento. En el grupo de niños que han presentado infecciones con SARS-CoV-2 a nivel del sistema nervioso central, una revisión sistemática realizada en el 2021 por Timothy G. Singer, et al. concluye que aún no se cuenta con suficientes datos para conocer sus verdaderos efectos a largo plazo en el neurodesarrollo15.
No existe una evidencia concreta que relacione un aumento de los trastornos del lenguaje y el inicio de la pandemia COVID-19. Pero si existe una importante preocupación tanto del personal de salud como de los padres ante el potencial riesgo de daño que el confinamiento provocó a los niños que nacieron durante la pandemia en relación con su desarrollo del lenguaje. El presente artículo pretende por tanto tres objetivos: realizar una revisión narrativa de dicha evidencia, aclarar las definiciones relacionadas al trastorno del lenguaje y tomar esta oportunidad para afrontar algunos mitos relacionados al lenguaje que pueden abordarse para disminuir el potencial riesgo del aumento de los trastornos del lenguaje en esta población.
El trastorno del lenguaje y la pandemia COVID-19La realidad es que no se cuenta con suficiente información para contestar el verdadero efecto de la pandemia en el desarrollo del lenguaje. Hasta donde es conocimiento de los autores el único estudio con el que se cuenta fue realizado en China y publicado en el 2021 por Peiyuan Huang, et al. en donde se reporta un alto riesgo de retraso en el desarrollo del lenguaje, pero solamente en niños primogénitos y un retraso en el desarrollo del área motriz fina en toda la población estudiada16. La presencia de importantes errores metodológicos hace que se deba de tomar con cautela los resultados, estos incluyen el uso de una prueba de tamizaje, aparentes errores de interpretación de la prueba y el tamaño y características de la población control17.
Al realizar una búsqueda más formal nos encontramos que para julio del 2022 utilizando los términos MeSH ((“Language Development Disorders” OR “Specific Language Disorder” OR “Child Language”) AND (“COVID-19”[MeSH] OR “SARS-CoV-2”[MeSH])), PubMed muestra solamente cuarto artículos relacionados a este tema18–22, sin que ninguno aporte datos relativos al aumento o no de los problemas del lenguaje tras el inicio de la pandemia. Al realizarse la búsqueda en otras bases de datos (EMBASE, CENTRAL, ScienceDirect y SciELO) no se encontraron estudios adicionales que aportaran datos aparte del estudio ya mencionado. La búsqueda fue realizada de forma independiente por ambos autores. Esto limita la capacidad de poder realizar conclusiones o una revisión sistemática con relación al tema y es una interrogante que futuras investigaciones deberán abordar.
Aún ante la falta de datos en relación directa al lenguaje, es una realidad que la pandemia ha tenido un impacto clínico en la salud mental de los niños y esto ha requerido el surgimiento de recomendaciones a nivel primario para aumentar la resiliencia de esta población23. Las recomendaciones específicas al desarrollo del lenguaje indican que sus potenciales efectos negativos deben ser tomados en cuenta seriamente por el personal de salud y padres, debiéndose “buscar proactivamente facilitar la creación de un entorno de comunicación óptimo para los niños”24. Las siguientes secciones buscan por tanto facilitar la disminución de dicha brecha definiendo a qué nos referimos cuando hablamos del trastorno del lenguaje y abordando cuatro aspectos que consideramos deben discutirse con los padres y deben ser vistas como ventanas de oportunidad para fomentar el adecuado desarrollo del lenguaje. Esto sin dejar de recalcar de forma reiterada que existe un grupo de pacientes que ante la evidencia de un trastorno requieren de un abordaje e intervención adecuados.
Tipos de trastornos del desarrollo del lenguajeLa clasificación más utilizada es la de Rapin y Allen que divide los trastornos del lenguaje en: los trastornos de la vertiente expresiva (trastorno de la programación fonológica y dispraxia verbal), trastornos de comprensión y expresión (trastorno fonológico-sintáctico y agnosia auditivo-verbal) y los trastornos del proceso central de tratamiento y de la formulación (trastorno léxico-sintáctico y trastorno semántico-pragmático)25. El uso de esta clasificación no es generalizado y a nuestra consideración tiende a causar confusión y fragmentar el diagnóstico. El TDL ha sido descrito de distintas formas a lo largo de la literatura científica26–28. Por ello, es importante entender las razones que han llevado a esta confusión para ayudarnos a aclarar el panorama.
Como otros trastornos del neurodesarrollo, el TDL debe de concebirse como una afectación cuyo origen es multifactorial y cuyas características regionales pueden variar, tanto por la complejidad de nuestro lenguaje como por la heterogeneidad de las variantes lingüísticas entremezcladas con la riqueza cultural de cada una de las lenguas ancestrales presentes en Latinoamérica. Dejando a un lado los modelos teóricos es importante considerar las ventanas de oportunidad en donde pudiéramos intervenir para disminuir la probabilidad de aparición de otros trastornos del neurodesarrollo o al menos su severidad, incluso antes de completar el abordaje diagnóstico y hasta iniciar el tratamiento de intervención correspondiente29–31.
En la versión del DSM-5-R publicada en el 2022 los trastornos del lenguaje se agrupan dentro de los trastornos de la comunicación y bajo la categoría de trastornos del neurodesarrollo junto al trastorno del desarrollo intelectual, trastorno del espectro autista, trastorno de déficit de atención e hiperactividad, trastorno específico del aprendizaje y trastornos motores1. Se considera que estos trastornos del neurodesarrollo tienen una serie de factores genéticos similares, comparten una afectación neuronal en común y presentan similitudes clínicas como problemas en el procesamiento de la información, un alto grado de comorbilidad entre cada uno y una trayectoria del desarrollo continuo a la vida adulta32. Previamente no había existido un consenso para la descripción de este trastorno hasta que recientemente un panel de expertos llegó al acuerdo de utilizar el término “trastorno del desarrollo del lenguaje” (2016, 2017)25–27, estando ya oficialmente insertado de esta forma en el CIE-1133.
La trayectoria del desarrollo de los trastornos del lenguajeAún con la publicación del consenso hispanoamericano en donde se acordó el uso del ya mencionado “trastorno del desarrollo del lenguaje”2, publicaciones recientes siguen utilizando indiscriminadamente términos anteriores (como trastorno específico del lenguaje, impedimento específico del lenguaje o impedimento primario del lenguaje) sin tenerse conocimiento del nuevo34,35. Basados en nuestra experiencia hemos notado deficiencias en su diagnóstico que inferimos derivan del encajar a los trastornos del lenguaje como “solo un problema del habla” y la confusión con respecto a su definición y falta de conocimiento de su existencia. Consideramos existe un grupo de niños que potencialmente pueden llegar a confundirse con el trastorno del espectro autista (TEA) o el trastorno pragmático de la comunicación. Otro grupo puede llegar a presentar problemas del lenguaje, pero relacionados a problemas atencionales como el trastorno de déficit de atención e hiperactividad. El derivar a la población para valoración por un profesional experto en el área es parte fundamental del proceso diagnóstico y de intervención.
La filosofía de “esperar y ver” que puede observarse tanto en los padres como en un grupo de profesionales, en muchos casos hasta la edad escolar, hace que se pierdan ventanas de oportunidad para establecer estrategias de intervención adecuadas. Debemos considerar al TDL desde su perspectiva su trayectoria en el desarrollo36, especialmente en etapas tempranas. Y aunque no se logre encajar al paciente en una categoría concreta se deben establecer estrategias tanto diagnósticas como de intervención, los datos de alarma detectados son el paso inicial a este proceso (ver Barragan-Perez, et al. para detalles2).
Cuando se sospecha de un retraso en alguna área del desarrollo de la comunicación y del lenguaje consideramos por tanto ventajoso el utilizar el término transitorio de “riesgo de trastornos de la comunicación del lenguaje” (RTCL)2. Se trata del grupo de pacientes que, aunque no se pueden categorizar de forma clara en edades tempranas si consideramos se benefician grandemente de intervenciones tempranas y multidisciplinarias29–31. Dependiendo de la evolución algunos pudieran ser considerados como “habladores tardíos” o cumplir con los criterios diagnósticos para alguno de los trastornos de la comunicación (ver Fig. 2).
Relación entre los distintos diagnósticos diferenciales del trastorno del desarrollo del lenguaje. Adaptación y traducción propia de DV Bishop37.
Solamente redefiniendo los conceptos relacionados al desarrollo del lenguaje, así como al TDL es que podremos lograr su detección temprana. Esperamos en un futuro contar con datos más concretos propios de nuestra lengua y región, tanto en lo que respecta a sus manifestaciones clínicas como su relación con otros trastornos del desarrollo. Pero hasta que llegue ese momento debemos como profesionales y padres “proactivamente facilitar la creación de un entorno de comunicación óptimo para los niños”23. En la última sección pretendemos por tanto discutir algunos mitos que afrontamos diariamente y que se convierten en ventanas de oportunidad para fomentar el desarrollo del lenguaje en nuestra región.
Conversando con los padres sobre el desarrollo del lenguaje y la comunicaciónYa hemos comentado la falta de evidencia en relación con los problemas de lenguaje y la pandemia. Esto hace que no podamos establecer una serie de recomendaciones basadas en la evidencia. Estudios previos nos han indicado que nuestra cultura no cuenta con ambientes enriquecedores para el desarrollo, siendo esto un factor de riesgo que debemos afrontar38. A continuación, discutiremos tres frases que se escuchan diariamente en la práctica clínica, esto para facilitar su discusión y recalcar la importancia de abordar estos temas de manera explícita con los padres y cuidadores.
Frase 1: “Es un bebé, no entiende nada”–Pensar que un bebé no necesita más que comer, dormir y cambiarse de pañal y ropa es algo que, aunque obviamente importante no es la única actividad a la que debe estar expuesto. Una estimulación recíproca es parte fundamental para la adecuada adquisición del lenguaje39. Este es uno de los ejes fundamentales que debemos fomentar al promover las habilidades del lenguaje y la comunicación (ver Cuadro 1 para estrategias específicas). Hay que recalcar la importancia de cantar canciones, contar historias y hablarles viéndolos a los ojos, estas actividades deben realizarse desde la etapa de recién nacido y no es algo que debe de esperar a llegar a la edad escolar40. La cantidad de palabras que escucha un bebé afecta directamente el desarrollo del lenguaje hasta los 3 años, y el tamaño del vocabulario a esta edad predice las habilidades lingüísticas que tendrá a los 9 y 10 años41,42.
Prácticas para promover las habilidades de lenguaje y comunicación
| − Involucrarse en conversaciones con los niños | − Usar libros para atraer la participación de los niños |
|---|---|
| − Dar descripciones de objetos, actividades o eventos | − Leer libros varias veces al día todos los días |
| − Usar diferentes tipos de palabras y gramática | − Introducir objetos que provocan conversaciones |
| − Proporcionar a los niños los nombres de objetos o acciones | − Participar en actividades musicales |
| − Participar en actividades u objetos que interesan a los niños | − Usar gestos o signos simples con palabras |
Frase 2:“Ve videos educativos en el celular o en la tablet”–En nuestra práctica diaria muchos padres confunden el entretenimiento que el ruido y la luz de la pantalla produce al bebé con una capacidad para aprender de dicho estímulo. Debemos por tanto explicar que durante los primeros dos años de vida el cerebro está diseñado para aprender de otro ser humano, teniendo una incapacidad innata para aprender a través de un medio electrónico43,44. Se ha documentado un aumento del tiempo de pantalla tanto en adultos como en niños desde el inicio de la pandemia45. Evidencia previa nos hacen considerar que esto podría tener un efecto negativo en el desarrollo del lenguaje durante la pandemia46. Sabemos que la cantidad y calidad de palabras que escucha de un ser humano el recién nacido y lactante tiene un efecto positivo en el desarrollo infantil temprano47,48. El estar atento a la pantalla interfiere con la comunicación entre padres e hijos, lo que en sí mismo es perjudicial para el desarrollo del lenguaje. Cuando hay un televisor encendido en el hogar los bebés vocalizan menos y sus cuidadores les hablan con menos frecuencia41,49. En promedio, por cada hora de televisión vista hay una disminución de 770 palabras escuchadas por el niño de parte de los padres, esto representa una disminución del 7% en las palabras a las que está expuesto41,42.
Frase 3.“Es muy pequeño para entender lo que le leo”–Consideramos que se ha perdido (si es que existió en algunas regiones) la cultura de la lectura en los hogares. El contar con más de 10 libros para niños en casa es un factor protector del desarrollo50,51. Los niños que viven en entornos ricos en letra impresa y a quienes se les lee durante los primeros años de vida alcanzan a aprender a leer con mayor facilidad52. Se debe fomentar un tipo de lectura que se hace de forma recíproca40,53, con una participación activa del adulto sin dejar de poner atención a los datos comunicativos que nos da el niño. Esta es una técnica conocida como “lectura dialógica” (dialogic reading) que fomenta las habilidades emergentes de alfabetización53. Algunos comportamientos esperados en la díada (cuidador-bebé) durante la lectura en etapas tempranas se describen en la Tabla 2.
Comportamientos específicos de niños y padres según la edad con libros
| 6-12 meses | Alcanza los libros | Sigue los ojos del bebé |
| Pone los libros en la boca | ||
| Mira imágenes | ||
| 12-18 meses | Señala cuando se le pregunta “¿dónde?” | Sigue los ojos del bebé |
| Hace sonido como reacción a algunas imágenes | Permite tomar el control del libro al bebé | |
| Inicia la atención conjunta | Hace preguntas de “dónde está” | |
| 24 meses | Nombra imágenes familiares | Pregunta “¿qué es eso?” |
| Rellena palabras para historias familiares | Relaciona los libros con las experiencias del niño | |
| Recita partes e historias bien conocidas | ||
| Atención conjunta | ||
| 3 años y mayores | Puede volver a contar historias familiares | Pregunta “¿qué está pasando ahí?” |
| Comienza a reconocer algunas letras | Deja que el niño cuente una historia |
Tomado y traducido de Zuckerman B y Khandekar A. (2010)54.
De manera adicional no se debe dejar de evaluar el estado emocional de los cuidadores, y especialmente de la madre, dado que juega un papel fundamental en el establecimiento de un ambiente enriquecedor para el desarrollo del lenguaje40. Sabemos que la depresión materna ha sido detectada hasta en un 6% de madres de niños sanos previo al inicio de la pandemia55, creando un ambiente que no es propicio para el desarrollo personal de las madres o el desarrollo óptimo del niño56,57. Se ha documentado un aumento de síntomas de ansiedad y depresión en mujeres en periodo posparto durante la pandemia58,59. Lo ideal sería contar con pruebas de tamizaje materno validadas en nuestra lengua y región que busquen detectar problemas en el estado emocional de la madre40. En su defecto debemos asegurarnos de que, tanto ella como el resto de la familia cuente con suficientes estrategias para afrontar las dificultades que pudieran presentarse (especialmente en madres primerizas y con una inadecuada red de apoyo). Si se considera necesario se debe referir a los cuidadores para su valoración por profesionales de salud mental (ejemplo, psicología y/o psiquiatría) para iniciar así con las medidas terapéuticas correspondientes.
Estas frases no pretenden ser los únicos temas por conversar ni ser parte de un programa concreto de intervención. Son el reflejo de la experiencia acumulada de los autores del presente artículo. Tampoco queremos dar a entender que los trastornos del lenguaje no aparecen en relación con factores biológicos claramente definidos60. Es por esto que, quisiéramos nuevamente recalcar que el TDL es un problema médico que requiere del adecuado abordaje por un profesional de salud, así como la intervención temprana de personal capacitado. Esto incluye la realización de potenciales evocados auditivos de tallo cerebral (PEATC) entre otros estudios diagnósticos que dependen del contexto clínico2.
ConclusionesSólo el transcurrir del tiempo nos permitirá evaluar si existió un aumento en la incidencia de trastorno del lenguaje por el aislamiento provocado por la pandemia por COVID-1961. Es un limitante del presente artículo la falta de evidencia concreta sobre el impacto de esta sobre el desarrollo del lenguaje, sin embargo, el tener claro definiciones y términos relacionados al TDL abre la ventana para fomentar su desarrollo aún ante la incertidumbre que nos rodea. Al encontrarnos ya en una etapa post pandemia, es fundamental el rol que como profesionales tenemos en facilitar la creación de un entorno de comunicación óptimo para los niños. Esto se logra mediante una participación activa que rompa con los mitos en relación al desarrollo del lenguaje, así como la detección temprana de aquellos que cuenten con indicación para estudios de abordaje para finalmente establecer en conjunto con otros profesionales de la salud (incluyendo una terapeuta del lenguaje) las estrategias de intervenciones que pueden mejorar el pronóstico de esta población.
AgradecimientosA nuestras familias por permitirnos tomar el tiempo de embarcarnos en la aventura que es ejercer con pasión el arte de la neurología pediátrica. A nuestros pacientes por empujarnos a ser mejores día a día y dejarnos formar parte de sus vidas. Y finalmente al personal del Departamento de Neurología del HIMFG, son ejemplos de excelencia y entrega a los que siempre aspiramos alcanzar.
Declaración de conflicto de interésLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Aspectos éticosEste artículo no utiliza ni describe información de pacientes.
FinanciamientoLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.