El presente artículo entrega una actualización sobre el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), el más frecuente y controvertido trastorno neuropsiquiátrico en la edad pediátrica, que afecta también a adultos, y que ha sido objeto de investigaciones científicas por décadas. Fruto de ello, antiguos conceptos se han fundamentado y consolidado, otros han evolucionado y muchos siguen generando debate. La epidemiología, las neurociencias y la genética, con tecnologías de punta, aplicadas a estudios multicéntricos con enormes cifras de pacientes y controles, como también seguimientos de largo plazo, han hecho contribuciones importantes; consensos internacionales de expertos han permitido la traslación al quehacer clínico. Se trata de un trastorno del neurodesarrollo de redes encefálicas que participan, en términos generales, en la autorregulación. Es un cuadro heterogéneo en todos los planos de análisis (clínico, neurocognitivo y etiopatogénico); multicausal, promiscuo, transgeneracional, causa y consecuencia de adversidad biopsicosocial y, por tanto, una condición de vulnerabilidad para la salud y la supervivencia. Constituye una amenaza en términos sociales, desde los contextos escolares y académicos, pero más aún, riesgo de embarazo adolescente, abuso de substancias, criminalidad y pobreza. Para los especialistas en neurodesarrollo es imperativo mantenerse actualizados en este trascendente tema, realizar tratamientos adecuados e influir en políticas sociales que lo consideren en toda su dimensión.
This article provides an update on Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), the most frequent and controversial neuropsychiatric disorder in children, which also affects adults, and which has been the subject of scientific research for decades. As a result, old concepts have been founded and consolidated, others have evolved and many continue to generate debate. Epidemiology, neuroscience and genetics, with state-of-the-art technologies, applied to multicenter studies with huge numbers of patients and controls, as well as long-term follow-ups, have made important contributions; international consensuses of experts have allowed the translation to clinical practice. It is a neurodevelopmental disorder of brain networks that participate, in general terms, in self-regulation. ADHD constitutes a heterogeneous picture on all levels of analysis (clinical, neurocognitive and etiopathogenic); multicausal, promiscuous, transgenerational, cause and consequence of biopsychosocial adversity and, therefore, a condition of vulnerability for health and survival. It constitutes a threat in social terms, from school and academic contexts, but even more, it is a risk for teenage pregnancy, substance abuse, crime and poverty. For specialists in neurodevelopment, it is imperative to keep up-to-date on this important topic, carry out appropriate treatments and influence social policies that consider it in all its dimensions.
El presente artículo sintetiza una charla que, con el mismo título, presenté en el último Congreso de la Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia (SOPNIA) en 2021. Los subtítulos remedan los de un artículo de reflexión sobre el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), de dos reconocidos autores, tras 20 años de investigaciones sobre el tema1. A ese hilo conductor fui añadiendo información de importantes fuentes e incluí algunos aportes propios, fruto del trabajo en el equipo de neurociencia cognitiva que integro,1 coincidentemente dedicado a investigar sobre TDAH en Chile por ya más de 20 años.
Sobre definiciones y conceptosEl TDAH, es un trastorno del neurodesarrollo (TND) caracterizado clínicamente por un patrón persistente de inatención y/o hiperactividad/impulsividad2,3. Como endofenotipo,2 dos constructos psicológicos son los más aceptados: “déficit del control inhibitorio”, propuesta de Russell Barkley4,5 y “aversión por el retardo” [..de la recompensa], propuesta de Edmund Sonuga-Barke6. Ambas teorías no son excluyentes, aceptándose la multicausalidad del cuadro, bajo el paraguas de una alteración del desarrollo de los mecanismos neurobiológicos que median la autorregulación7,8. La Fig. 1 esquematiza esta conceptualización general.
Esquematización del trastorno por déficit de atención e hiperactividad en tres niveles a modo de iceberg (el nivel superior es lo más evidente semiológicamente). Los tres niveles tienen especificidad relativa, pudiendo ser compartidos con otros trastornos del neurodesarrollo y psiquiátricos.
Es una condición crónica que se manifiesta generalmente en edad pediátrica (preescolar, escolar o adolescente), pudiendo continuar en la adultez, ya sea alcanzando criterios diagnósticos o, principalmente, como síntomas que pueden generar disfuncionalidad.
El TDAH tiene un sustrato fisiopatológico heterogéneo y multifactorial (genético y/o epigenético y/o ambiental), con muy alta heredabilidad, y de presentación variable entre pacientes, con una gradiente de severidad que va desde cuadros leves (incluso subclínicos) a otros severamente disruptivos9,10.
Contrariamente a la visión popular (e incluso de una fracción de profesionales del área), de que el diagnóstico del TDAH es trivial e incluso facticio, debemos enfatizar su complejidad, por los múltiples cuadros diferenciales, comorbilidades y factores a considerar para su enfrentamiento, como también por sus tremendas implicancias sobre la biografía y el bienestar de quienes lo padecen, incluyendo una mayor tasa de mortalidad11,12.
La primera publicación sobre TDAH data de 1798, cuando el médico escocés Alexander Crichton publicó lo que llamó “dificultad para atender”, cuya descripción concuerda con los rasgos de inatención. Desde entonces ha evolucionado en denominaciones y conceptualizaciones, siendo probablemente “disfunción cerebral mínima” una de las más famosas y rescatada actualmente desde la perspectiva neurobiológica. Desde el DSM-III (1980), se acuñó el nombre que usamos actualmente, con sutiles variaciones13,14. Las últimas versiones de los manuales de criterios diagnósticos y clasificación de enfermedades, DSM-5 de 20132 e ICD-11 de 20193, concuerdan entre sí, gracias a que la investigación científica en la materia aporta bases cada vez más robustas.
Respecto a los subtipos de TDAH, dada la observación de que un mismo paciente puede variar en la presentación de síntomas, usualmente desde hiperactividad e impulsividad (HI) en etapa preescolar, a síntomas de HI e inatención en la etapa escolar, y síntomas mayoritariamente atencionales en la adolescencia, descubriéndose además que la base neurobiológica de ambas dimensiones es similar o igual, actualmente la propuesta es no diagnosticar un subtipo categórico sino, prudentemente, referirse a “subtipo predominante”11.
Otra evolución conceptual es la aceptación de la comorbilidad entre TDAH y todos los demás TND, entre ellos el Trastorno del Espectro Autista (TEA) y diversos cuadros de Déficit Intelectual (DI), asociaciones vistas frecuentemente en la práctica clínica15,16.
La distinción entre diagnósticos diferenciales y comorbilidades es una de las dificultades en la evaluación de quien consulta por sospecha de TDAH. La aparición de morbilidad psiquiátrica es un riesgo alto en tales pacientes, incluso preescolares, probablemente debido a la importancia que tiene el desarrollo de la autorregulación para la salud mental17–19. Es en este sentido un cuadro “promiscuo” en cuanto se mezcla con otros cuadros, se camufla y varía en el tiempo.
La autorregulación, definida como la capacidad para monitorizar y controlar voluntariamente la propia conducta, emociones y pensamiento en función de adaptarse adecuadamente a las demandas ambientales, es una función compleja neurobiológicamente, que involucra al control cognitivo (funciones ejecutivas) por una parte, y a otros múltiples determinantes no-conscientes de la conducta por otra (Fig. 2)18–20.
Representación esquemática de la autorregulación con dos componentes principales (no siempre en antagonismo), los que a su vez involucran a diversos sistemas y redes neurales. d Las redes de estado de reposo (resting state networks) de mayor consistencia en los estudios de resonancia magnética funcional son: red de atención dorsal, red de atención ventral, red fronto-parietal, red cíngulo-opercular, red por defecto (default network), red visual, red somatosensorial-motora y red auditiva59,60.
La autorregulación incluye la regulación emocional y el control de impulsos, sirve para la toma de perspectiva, el desempeño social, el enfrentamiento de situaciones estresantes y de cualquier desafío que demande capacidad de esfuerzo, como los deberes académicos, laborales o familiares. Por otra parte, la percepción de autocontrol y el ejercicio del mismo, favorecen la autoestima. La autorregulación se hace más claramente evidente a partir de los 3 años y experimenta un desarrollo creciente hasta la adultez18–21.
Si bien todas las facetas de la atención están involucradas en la autorregulación, ésta depende de mucho más; en consecuencia, el TDAH es más que una falla atencional.
En línea con lo dicho, los pacientes en quienes se llega al diagnóstico de TDAH pueden consultar por motivos diversos, no sólo por sus síntomas cardinales (inatención, hiperactividad, impulsividad). A distintas edades, las posibilidades son múltiples: temperamento difícil, retraso del desarrollo psicomotor leve, “inmadurez”, retraso en aprendizajes básicos (p.ej. lenguaje), bajo rendimiento en cualquier contexto, dificultades sociales, escasa motivación, malos hábitos, indisciplina, etc.
Particularmente, la desregulación emocional sería un rasgo frecuente en TDAH, incluso propuesta como una tercera dimensión del trastorno22,23. Además, se debe estar alerta respecto a que a la base de muchos cuadros psiquiátricos de los ejes I y/o II, podría subyacer un TDAH como comorbilidad.
Sobre el tema diagnóstico, Cortese y Coghill1 señalan algunos desafíos pendientes:i) Evolucionar desde el umbral numérico de criterios que rige actualmente en el DSM, hacia una evaluación más precisa del grado de impedimento funcional que el sujeto experimenta debido a sus características (que prime la magnitud de la repercusión del cuadro en la vida del individuo por sobre el número de criterios para el diagnóstico).ii)Añadir una perspectiva dimensional más que categorial al enfrentamiento del TDAH24, es decir, el TDAH y sus particulares dimensiones, deben ser vistos como el extremo de un continuum de rasgos presentes en la población general, que superan el umbral clínico. Basta con detectar dimensiones con afectación clínica o riesgo, para intervenirlas terapéuticamente. Esto parece lógico desde la mirada del neurodesarrollo y también útil con fines de investigación.iii) Reevaluar la validez de que los síntomas de inatención sean iguales en número que los de hiperactividad e impulsividad, cuando la dimensión atencional parece ser más relevante.iv) Resolver cómo valorar e integrar la información que llega de diversas fuentes (el propio sujeto, padres, cónyuge, profesores).
Plantean además otros dos dilemas: ¿Existe el “tempo cognitivo lento” como una entidad diferente del TDA de predominio inatento?3 y ¿Existen pacientes con TDAH de inicio tardío, en la adolescencia pasados los 12 años o en la adultez (“late-onset ADHD”)?
Respecto a los “late-onset” (LO), estudios sobre TDAH en adultos han revelado que la mayoría de esos pacientes no cumplía con criterios del cuadro en la niñez. Otras investigaciones sin embargo muestran que en la mayor parte de tales casos sí existían previamente rasgos de TDAH sin alcanzar el umbral diagnóstico, o que se presentaba algún otro trastorno, como oposicionismo-desafiante, es decir, no serían realmente LO. Por otra parte, un TDAH tardío podría surgir del efecto deletéreo de consumo de drogas o adicción a video-juegos, aunque la relación causal se vuelve confusa por la alta comorbilidad entre TDAH y conductas de abuso26–28.
Sobre lo mismo, DSM-5 e ICD-11 desplazaron la edad de inicio de los síntomas de TDAH desde los 7 a los 12 años. Fue un acuerdo de expertos en base a evidencias epidemiológicas. Creo que no se ha considerado suficientemente que el neurodesarrollo se extiende hasta la adultez y que, para la conectividad frontal en particular, la adolescencia es un período de alta plasticidad y, por ende, vulnerabilidad29–31. Se podría comprender entonces una aparición tardía de TDAH cercana a los 18 años o más.
Como sea, independientemente de la edad límite de su aparición, el consenso es que el TDAH es un trastorno del neurodesarrollo y no un cuadro adquirido.
EpidemiologíaLa prevalencia de TDAH se encuentra entre 5 y 7,2% de la población pediátrica en países occidentales desarrollados, con predominancia masculina más marcada en la niñez. Esta cifra se ha mantenido relativamente estable en el tiempo32–34.
Lo que ha aumentado son las derivaciones a especialistas y diagnósticos y, como consecuencia de ello, la prescripción de medicamentos para el tratamiento del cuadro, mayoritariamente psicoestimulantes35,36.
Es importante señalar que existiría una brecha importante entre la prevalencia comunitaria de TDAH detectada mediante estudios de campo y la prevalencia “administrativa” de TDAH determinada en base a las cifras de personas diagnosticadas con TDAH, es decir, que han sido atendidas clínicamente. En las poblaciones clínicas, la predominancia masculina es mayor. En otras palabras, lejos de haber un “sobrediagnóstico de TDAH”, parece existir un subdiagnóstico, y este subdiagnóstico es más acentuado para las mujeres37.
Los pacientes con TDAH se mueren más prematuramente que la población general, por causas variadas, no sólo accidentales12,37,38.
En Chile, la encuesta de epidemiología psiquiátrica en niños y adolescentes, hecha por Benjamín Vicente y colaboradores en cuatro regiones entre 2007 y 2009, utilizando criterios del DSM-IV, mostró una prevalencia de TDAH de 10,3% aplicando el factor impedimento (15% sin él), representando el más frecuente de los trastornos neuropsiquiátricos pediátricos. Siendo un estudio de campo, no hubo diferencia en la frecuencia por sexo. Sólo una fracción de los casos detectados había sido atendida clínicamente39.
¿Son estas altas cifras reproducibles? ¿Es el TDAH más frecuente en países no-desarrollados como el nuestro? Ello no debería extrañar, entendiendo la fisiopatología de los TND.
El TDAH está sobrerrepresentado en contextos socialmente vulnerables y sus consecuencias en esos ambientes pueden ser nefastas (mucho peores que en contextos sociales favorecidos); se convierte allí en un factor de perpetuación de pobreza y adversidades, entre ellas maltrato… un círculo vicioso difícil de cortar.
Siendo el TDAH un trastorno que incide radicalmente en la población en términos de salud y en parámetros sociales (amenaza en cuanto a nivel educacional, estatus socioeconómico, criminalidad, sobrevida), nos urge una actualización nacional sobre la prevalencia de TDAH, con miras a un adecuado diseño de políticas públicas.
Causas genéticas y ambientalesEstudios en gemelos y en niños adoptados han establecido que la heredabilidad del TDAH es muy alta, entre 76% y 90%. Los familiares de primer grado de personas con TDAH tienen un riesgo 5 a 9 veces mayor que el de la población general de presentar el cuadro, o de tener otros TND, entre ellos TEA40,41.
Tras décadas de estudio, y confirmando la octogenaria conceptualización de este cuadro como un síndrome (de etiología diversa), se concluye hoy que TDAH obedece a una variada combinación de caracteres genéticos (cada uno con bajo poder de efecto en la mayor parte de los casos), en interacción con factores ambientales. En resumen, tal como es el neurodesarrollo en general, el TDAH es, mayoritariamente, poligénico-multifactorial. Variaciones en la combinatoria de factores explicarían la presencia de diferentes diagnósticos en miembros de una misma familia7,40–45.
Desde los años 90 a la primera década de este siglo, predominó la estrategia de búsqueda de “genes candidatos” en la fisiopatología del TDAH. Como era lógico, se buscaron variaciones (alelos más que mutaciones) en genes codificantes de proteínas del sistema dopaminérgico, el más selectivo neuromodulador de circuitos fronto-estriatales, coincidiendo con el apogeo de la “teoría dopaminérgica del TDAH”46. El gen de un receptor de dopamina de acción post-sináptica inhibitoria, con alta expresión en neuronas gabaérgicas de la corteza prefrontal (DRD-4), fue uno de los candidatos, encontrándose que una variante de menor funcionalidad, el alelo DRD-4-7R, demostraba más asociaciones positivas que negativas con el trastorno en diferentes estudios. El gen del transportador presináptico de dopamina (DAT-1), fue el segundo directamente relacionado con TDAH, en particular su alelo de 10 repeticiones, disfuncional en la recaptura de dopamina a los terminales axónicos47,48. La asociación de estas dos variaciones genéticas en población chilena confería un muy significativo riesgo de TDAH49. Múltiples fueron los candidatos estudiados en sistemas de neurotransmisores dopaminérgico, serotoninérgico y noradrenérgico, mecanismos ubicuos de exocitosis y más; los dos citados fueron los que contaron con mayor número de estudios con asociación positiva, sin embargo, no eran hallazgos consistentes y daban cuenta de una baja proporción del total de casos.
El presente siglo ha visto el florecimiento de los estudios de genoma total. Los de tipo GWAS (genome-wide association studies), que comparan una gran población de sujetos con TDAH contra controles de desarrollo típico, han demostrado que variantesgenéticascomunesmúltiples, son factores de riesgo de TDAH y de otros TND y trastornos psiquiátricos, como asimismo de rasgos en la población general. Mediante un GWAS multicéntrico internacional, que reunió a 20183 sujetos con TDAH y 35191 controles, de Europa, Estados Unidos y China, población suficientemente grande para poder demostrar los efectos, se identificaron 12 loci de riesgo de TDAH, 10 de ellos codificantes de genes, dos de ellos intergénicos; el locus 1, en el cromosoma 1, es una región codificante de 11 genes y es de todos los identificados, el locus con asociación más significativa a TDAH50. Curiosamente la heredabilidad del TDAH estimada con los estudios GWAS es mucho más baja que la reportada con estudios de gemelos, tema en investigación; parte de la diferencia podría estar dada por el componente epigenético de la heredabilidad10.
A ese tipo de estudio se ha sumado el análisis de vías (pathwayanalysis), que agrega la información de la funcionalidad de los genes (qué genes se expresan en una misma ruta o función, o sea, cuáles rutas funcionales parecen relevantes para el trastorno). Se ha descubierto, por ejemplo, el involucramiento fisiopatológico de canales de potasio (excitabilidad neuronal), de factores de crecimiento de fibroblastos (formación y plasticidad del sistema nervioso) y de la vía se señalización Rho (cascada de transducción de señales mediadas por GTPasas, que participa en dinámica del citoesqueleto, adhesión celular, ciclo celular y regulación de expresión génica)51. Variaciones en el número de copias (CNV), ya sea microdeleciones o microduplicaciones, y variantes genéticas raras (<1% de frecuencia en la población), como la microdeleción 22q11, también pueden asociarse a TDAH9,10,52.
Se han descubierto correlaciones genéticas directas significativas entre TDAH y condiciones como tabaquismo, cáncer pulmonar de células escamosas, sobrepeso y obesidad mórbida, diabetes mellitus tipo 2, hipertrigliceridemia y número de hijos. Correlación negativa con TDAH se demuestra con edad al tener el primer hijo, edad de la muerte de los padres, coeficiente intelectual en la niñez, grados de escolaridad/universidad, bienestar subjetivo, entre otros50. Estas asociaciones podrían estar mediadas por déficits en autorregulación: malos hábitos de vida, escasa planificación, indisciplina y/o escasa capacidad de esfuerzo.
Como factores etiopatogénicos ambientales del TDAH, destacan la prematurez, el bajo peso de nacimiento, la exposición a plomo ambiental y los condicionantes de estrés tóxico durante el desarrollo temprano (adversidad biopsicosocial temprana: pobreza, maltrato y abuso, depresión materna, negligencia). Todos los mencionados pueden obedecer también a determinantes genéticos de TDAH, de allí que se requieren estudios mejor controlados y en mayores poblaciones, sin embargo, todos ellos pueden desencadenar mecanismos fisiopatológicos que conduzcan a disfunción mínima del desarrollo y trastornos como TDAH, lo que además demuestran modelos animales14,15,42,45,47.
La adversidad sostenida, demostrada en niños institucionalizados por tiempo prolongado en orfanatos con pobres condiciones de cuidado y estimulación del estudio ERA, un ejemplo de “experimento natural”, mostró que en tales condiciones de deprivación había mayor persistencia de TDAH y, más aún, podía aparecer un TDAH de novo en la adolescencia tardía; posteriormente demostraron que tal deprivación prolongada afectaría el volumen cerebral irreversiblemente53,54. En esa línea, una revisión sobre efectos del maltrato sobre redes encefálicas demostró, entre otros hallazgos, que la red cíngulo-opercular, importante en el funcionamiento ejecutivo, se ve empobrecida en individuos adultos con antecedente de exposición a maltrato en la niñez55. Los efectos de los eventos adversos tempranos sobre la salud mental, entre ellos el TDAH, deben ser priorizados en el diseño de políticas públicas de la niñez56.
Neuroimágenes y neurocogniciónSon múltiples las fallas neurocognitivas observadas en pacientes con TDAH: funciones ejecutivas en general (memoria de trabajo, flexibilidad cognitiva, planificación, control inhibitorio), motivaciones y nivel de alerta, entre otras. Todas ellas afectan la autorregulación. Tareas de rendimiento continuo y test de variabilidad en tiempos de respuesta son los más consistentemente diferenciadores de sujetos con TDAH respecto a controles57.
Sin embargo, el TDAH es más que una disfunción ejecutiva. Ya en 2006 se propuso que, siendo los circuitos fronto-estriatales protagonistas de la disfunción en TDAH, un subgrupo de pacientes tendría alterada la conectividad del estriado ventral (núcleo accumbens) y la corteza órbito-frontal, circuito que denominaron “hot”, predominando la impulsividad, la hiperactividad y la desregulación emocional, y otro subgrupo, con disfunción en la red estriado dorsal - corteza prefrontal dorso-lateral (circuito “cool”), relacionado con funciones ejecutivas, demostraría más inatención58 (Fig. 2).
Los estudios de resonancia magnética funcional en estado de reposo4 en sujetos con TDAH, han mostrado alteraciones en la red fronto-parietal (implicada en memoria de trabajo) y en la red de atención dorsal, implicada en alerta y atención voluntaria61. Asimismo, se ha observado interferencia entre tales redes: la irrupción del default network (de la divagación mental sin propósito específico) cuando se está ejecutando una tarea cognitiva que involucra a la red fronto-parietal y la red de atención dorsal, genera lapsos atencionales y variabilidad en los tiempos de respuesta62.
La corteza prefrontal, nodo importante de las redes antes citadas, ha demostrado un funcionamiento diferencial en múltiples investigaciones, también locales: una activación excesiva de la corteza prefrontal dorso-lateral en pacientes con TDAH respecto a controles de desarrollo típico, para dar respuestas a una tarea de control inhibitorio tipo stroop63.
Estructuralmente también se han reportado diferencias significativas en el volumen del encéfalo total y de regiones particulares supra e infra-tentoriales, teniendo, en general, volúmenes menores los individuos con TDAH64,65.
Un parámetro que evoluciona en el transcurso del desarrollo, con un incremento seguido de decremento hasta alcanzar un óptimo, es el grosor de la corteza cerebral. En esa trayectoria, los sujetos con TDAH demuestran un retraso significativo, más marcado en la corteza prefrontal66, un hallazgo más que avala la concepción del TDAH como un TND.
TratamientoLo expuesto a continuación se basa en excelentes revisiones que consideran más que las investigaciones propiciadas por compañías farmacéuticas, las de grupos académicos multicéntricos independientes1,10,67–74.
El TDAH debe ser enfrentado como una condición crónica y evolutiva, que puede emerger clínicamente a diferentes edades durante el desarrollo, que acompaña a los sujetos en el transcurso de su biografía por tiempos variables, existiendo la posibilidad de remisión. Lo mismo sucede con sus comorbilidades. Por ende, los focos de intervención van cambiando en el tiempo.
Como todo síndrome neuropsiquiátrico, es tan heterogéneo como lo es cada individuo. Se deben considerar, para cada caso, los síntomas predominantes, los impedimentos funcionales, las comorbilidades, el nivel intelectual, las exigencias ambientales, etc.
Máxima consideración merece el ambiente familiar, particularmente sus adversidades como la existencia de TDAH o morbilidad psiquiátrica en los padres, hecho que puede dificultar el acatamiento de las indicaciones, es factor de riesgo de persistencia e incide directamente en la salud mental del paciente. Esto debe ser intervenido con prioridad.
Como en todo trastorno del desarrollo se deben estimular las dimensiones afectadas, que en el caso del TDAH son las funciones de autorregulación (funciones ejecutivas, regulación emocional, empatía y otras). Para ello son las intervenciones sobre crianza y educación en padres y profesores y la psicoeducación del propio sujeto, especialmente en adolescentes y adultos. Se deben potenciar asimismo las habilidades del paciente, en pro de experiencias de logro que favorezcan su autoestima.
Un pilar del tratamiento en los casos moderados o severos, será el alivio de los síntomas propios del TDAH. En este aspecto, el rol positivo de los fármacos psicoestimulantes (metilfenidato y anfetamina) y no-psicoestimulantes (atomoxetina, guanfacina y clonidina) en el corto plazo ha sido demostrado en múltiples estudios randomizados-controlados contra placebo.
Los psicoestimulantes, moduladores de la concentración de dopamina y noradrenalina en las sinapsis de sus regiones blanco (principalmente cuerpo estriado y corteza frontal), potencian la actividad de las redes neurales de las que toman parte: fronto-parietal y meso-límbica y los circuitos fronto-estriatal y fronto-cerebeloso, todos involucrados en el control cognitivo.
El efecto de largo plazo, sin embargo, no parece depender de los fármacos, sino de la maduración y de la modelación del carácter a través de la experiencia.
Una eficacia modesta y no consistente, pero buena tolerabilidad, muestra la ingesta de ácidos grasos polinsaturados; similar eficacia tendría el neurofeedback, con tolerabilidad algo menor. No han logrado demostrar eficacia los entrenamientos cognitivos con programas computacionales, aparentemente por su escasa generalización al contexto natural. El rol del ejercicio físico es prometedor en cuanto mejorar funciones ejecutivas, aunque menos claro en términos del TDAH propiamente tal.
La combinación de terapia farmacológica (psicoestimulantes o no-psicoestimulantes) con intervenciones conductuales, y la asociación de psicoestimulantes y no-psicoestimulantes (p.ej. metilfenidato y atomoxetina), demuestran también buena eficacia y tolerabilidad.
Aproximadamente un tercio de los pacientes serían no-respondedores a los medicamentos de primera línea. En un estudio propio hace ya más de 10 años encontramos, en concordancia con la literatura, que los no-respondedores se caracterizaban por una mayor presencia de comorbilidades psiquiátricas, menor CI y características genéticas particulares en el transportador de dopamina DAT1, descritas como factor de hiporrespuesta a estos fármacos (datos personales no publicados). Actualmente la fármacogenética ha revelado variantes que podrían explicar esta resistencia farmacológica. Un muy preocupante factor de resistencia a los tratamientos pudiera ser la presencia de maltrato en alguna de sus formas75.
En preescolares la primera opción serán las intervenciones centradas en parentalidad, pero en casos más severos sí se puede y debe considerar el uso de fármacos psicoestimulantes, estando alertas a una mayor tasa de efectos adversos. A toda edad, los casos leves podrían prescindir de medicamentos y ser tratados con medidas psicoeducativas en diferentes focos (personal, familiar y escolar).
Un porcentaje importante de los casos de TDAH remiten en la adolescencia (aproximadamente 40%) y otro tanto en la adultez (50 a 60%)76. Entre los principales factores de persistencia está la severidad del TDAH, la presencia de comorbilidades conductuales, menor coeficiente intelectual y patología psiquiátrica en los padres. Como factores de remisión se describe una adecuada disciplina parental y buena salud mental intrafamiliar, enfatizando que el tratamiento no sólo debe enfocarse en el paciente con TDAH, sino también sobre su entorno.
El estudio MTA de seguimiento iniciado en los Estados Unidos hace ya casi dos décadas, ha demostrado que con las diversas intervenciones (fármacos psicoestimulantes solos, terapias conductuales exclusivas o la asociación de ambos), al menos en el seguimiento hasta la adolescencia, los pacientes logran una importante reducción de los impedimentos funcionales, aunque no una normalización total.
Gran parte de la literatura expone el tratamiento del TDAH como “basado en medicamentos con eficacia demostrada” (psicoestimulantes como primera línea). Sin embargo, en el largo plazo tal eficacia es cuestionable. Como en todo TND el foco será estimular las dimensiones afectadas, en este caso los componentes de la autorregulación. Diversas estrategias de intervención deben ser desplegadas con ese objetivo. El fomento de una parentalidad positiva es una de las más rendidoras, como asimismo la formación de los profesores. Los fármacos son un facilitador para reducir sintomatología, lo cual en casos moderados o severos es imprescindible, y contribuyen también, más allá de su efecto agudo, a un “aprender a aprender” sobre cómo manejar la propia conducta. La mejoría en el largo plazo dependerá de la educación del carácter, más que de un uso prolongado de fármacos.
Las ciencias aplicadas al TDAH nos han introducido en la esencia del neurodesarrollo y nos han hecho ver su trascendencia sobre el bienestar humano, personal y social. En definitiva, hay que hacerse cargo de este cuadro con la seriedad que amerita, y aplicar los recursos de que se dispone para mitigar sus consecuencias, especialmente en circunstancias de mayor vulnerabilidad.
Declaración de conflicto de interésDeclaro no tener conflictos de interés en relación con los temas expuestos en el presente artículo.
Aspectos éticosEste artículo no utiliza ni describe información de pacientes.
FinanciamientoLas investigaciones sobre TDAH en que he participado han sido financiadas por Proyectos FONDECYT 1010816, 1050721, 1070761, 1090610, 1080219, 1120412, 1140268, 1140996, 1150241 y 1160258, entre 2001 y 2019.
Francisco Aboitiz, Claudia Andrade, Pablo Billeke, Diego Cosmelli, Vladimir López, Javier López, Rodrigo Ortega, Tomás Ossandón, Francisco Rothhammer, Paula Rothhammer, Francisco Zamorano y estudiantes.
Endofenotipo: Rasgo biológico cuantificable y heredable, subyacente a un cuadro neuropsiquiátrico (fenotipo). Se puede identificar en varios miembros de una familia y segrega junto con la enfermedad. Su frecuencia en los familiares sanos es mayor que en población general, sin alcanzar el umbral clínico de severidad, es decir, es un rasgo, independiente del estado de enfermedad. Por lo mismo, el endofenotipo se asocia más directamente al genotipo que al fenotipo clínico.
Tempo cognitivo lento, constructo en revisión, corresponde a un conglomerado de características temperamentales que suelen agregarse entre sí: p.ej. lentitud en el actuar y en el pensar, hipoactividad y baja en la alerta (apariencia somnolienta). No necesariamente estos rasgos generan impedimento funcional y aún faltan estudios que comprueben su estabilidad en el tiempo y su rol en la aparición de psicopatología. Se puede traslapar en ciertos casos con el TDAH predominantemente inatento, pero también podría darse aisladamente, sin TDAH25.
Las redes de estado de reposo (resting state networks) de mayor consistencia en los estudios de resonancia magnética funcional son: red de atención dorsal, red de atención ventral, red fronto-parietal, red cíngulo-opercular, red por defecto (default network), red visual, red somatosensorial-motora y red auditiva59,60.