La amiloidosis de cadenas livianas (AL) es una patología de baja incidencia que se caracteriza por el compromiso a nivel multisistémico. Dado lo inespecífico de la clínica, en general se describe un gran retraso entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico definitivo. A continuación, describimos el caso de una paciente con compromiso principalmente a nivel gastrointestinal y cardíaco.
Caso clínicoPaciente mujer de 64 años, previamente sana, presenta un cuadro de 6 meses de astenia, pérdida de peso de 15kg con apetito conservado y diarrea crónica. La endoscopia digestiva alta mostró gastropatía erosiva y atrofia vellositaria, confirmada posteriormente como amiloidosis sistémica mediante biopsia duodenal con tinción de rojo Congo positiva. Evoluciona con dolor pleurítico y derrame pleural, diagnosticándose neumonía. Se realizan estudios cardiológicos que evidencian miocardiopatía amiloidea. Se diagnostica amiloidosis AL por cadenas ligeras lambda, estadio III. Durante su hospitalización, requiere marcapasos por trastornos del ritmo cardíaco y se inicia quimioterapia con esquema CyBorD, con buena respuesta clínica. La paciente es encuentra actualmente en tratamiento ambulatorio, con buena tolerancia al segundo ciclo de quimioterapia.
DiscusiónEn el caso de nuestra paciente, el diagnóstico de la amiloidosis AL se basó principalmente en el resultado histológico pesquisado a nivel gastrointestinal. Sobresale la presencia de un rápido compromiso a nivel cardiovascular, con dificultad para la titulación del tratamiento farmacológico óptimo. Destacamos nuestro caso debido a la baja incidencia de esta enfermedad, además de los grandes desafíos terapéuticos que involucra.
Light chain amyloidosis (AL) is a rare condition characterized by multisystem involvement. Due to the non-specific nature of its symptoms, there is often a significant delay between the onset of symptoms and a definitive diagnosis. Here, we present the case of a patient with predominant gastrointestinal and cardiac involvement.
Case reportA previously healthy 64-year-old female presented with a six-month history of asthenia, 15kg weight loss with preserved appetite and chronic diarrhea. Upper endoscopy revealed erosive gastropathy and villous atrophy, later confirmed as systemic amyloidosis by duodenal biopsy with positive Congo Red staining. The patient developed pleuritic pain and pleural effusion, leading to a diagnosis of pneumonia. Cardiac studies revealed amyloid cardiomyopathy. Stage III amyloidosis AL with lambda light chains was diagnosed. During her hospitalization, the patient required a pacemaker due to cardiac rhythm disturbances and began chemotherapy with the CyBorD regimen, with good clinical response. She is currently receiving outpatient treatment, with good tolerance to the second cycle of chemotherapy.
DiscussionIn our patient, the diagnosis of amyloidosis AL was primarily based on histological findings in the gastrointestinal tract. Of note was the rapid cardiac involvement, making it challenging to optimize pharmacological treatment. We highlight this case due to the rarity of the disease and the significant therapeutic challenges it presents.
La amiloidosis es una enfermedad adquirida o congénita, ca- racterizada por el depósito extracelular de proteínas anormales, de carácter fibrilar e insolubles (material amiloide), en diferen- tes tejidos del organismo. El término “amiloide” fue acuñado inicialmente por Rudolph Virchow en el siglo XIX, debido a su similitud con el almidón. Posteriormente, en 1922, se utilizó por primera vez la tinción de rojo Congo para su identificación1. Con el avance tecnológico, se pudo determinar que diferentes proteínas podían transformarse en amiloide, siendo las cadenas ligeras (AL) y la proteína sérica A (AA) las más frecuentemente involucradas. Hasta la fecha, se describen al menos 30 proteínas vinculadas con el proceso de amiloidogénesis, destacándose las dos previamente mencionadas junto con la transtiretina (ATTR). Esta última se caracteriza principalmente por su papel etiopato- génico en la insuficiencia cardíaca del adulto mayor. En térmi- nos de nomenclatura, el concepto de amiloidosis primaria hace alusión a aquellas formas adquiridas que involucran las cadenas ligeras, teniendo como sustrato principal la presencia de una gammapatía monoclonal.
Dada la clínica pleomorfa y la baja incidencia de las amiloidosis en general, presentamos el siguiente caso.
Caso clínicoPresentamos el caso de una mujer de 64 años, sin antecedentes mórbidos relevantes, que presentó un cuadro clínico de 6 meses de evolución caracterizado por astenia, compromiso del estado general y pérdida de peso de 15kg con apetito conservado, aso- ciado a síndrome diarreico crónico. Fue evaluada en un centro ex- terno, donde se realizó una endoscopia digestiva alta, que mos- tró gastropatía eritematosa erosiva en el antro y cuerpo gástrico, además de atrofia vellositaria a nivel duodenal, razón por la cual se biopsia dicho tejido (figura 1).
Posteriormente, la paciente evolucionó con dolor pleurítico en el hemitórax derecho, sin adecuada respuesta a tratamiento analgé- sico. Consultó en el Servicio de Urgencias, donde ingresó en esta- do de hipotensión. El examen físico reveló ausencia de murmullo pulmonar en el tercio medio y base del pulmón derecho. Se realizó una tomografía computarizada (TC) de tórax, que mostró cardio- megalia con leve derrame pericárdico, un nódulo sólido-quístico tiroideo y un foco de condensación en el lóbulo inferior derecho, asociado a derrame pleural moderado ipsilateral y de carácter la- minar en el lado contralateral. A raíz de lo anterior, se diagnosticó neumonía adquirida en la comunidad ATS III, sin microorganismo aislado, con buena respuesta al tratamiento antibiótico parenteral con ceftriaxona y levofloxacino.
Ante la cardiomegalia detectada, se amplió el estudio con un eco- cardiograma transtorácico, que reveló un ventrículo izquierdo (VI) con paredes engrosadas, fracción de eyección del 50%, disfunción diastólica tipo III, insuficiencia mitral moderada y dilatación biau- ricular (área auricular izquierda de 49mm2). El strain miocárdico global fue de -8,2%, sugerentes de disfunción severa de la función sistólica miocárdica. La valoración global es compatible con mio- cardiopatía amiloide (figura 2).
En este contexto, y por temas de índole previsional, se traslada a nuestro centro para continuar con el estudio. Ante los hallazgos cardíacos, se realizó tinción de rojo Congo en biopsia duodenal previamente tomada, resultando positiva, confirmando el diagnós- tico de amiloidosis. Debido a la persistencia del derrame pleural y el diagnóstico de amiloidosis sistémica, se realizó estudio nefrológico que mostró proteinuria de 300mg en 24 horas, descartando así un síndrome nefrótico. En cuanto al estudio etiológico de la ami- loidosis, la electroforesis de proteínas e inmunofijación en suero evidenciaron una IgG policlonal. Además, el análisis de cadenas li- geras mostró una relación Kappa/Lambda<0,1 (Kappa: 6,9mg/l, Lambda: 118,23mg/l).
La biopsia de médula ósea también fue positiva para depósitos de amiloide (rojo Congo positivo), y la cardiorresonancia confirmó la miocardiopatía amiloide. Se diagnosticó amiloidosis por cadenas ligeras Lambda, con un estadio III según el Revised Mayo Clinic AL Amyloidosis Staging System (cumpliendo criterios de elevación de proBNP y cuociente de cadenas livianas).
Durante su estadía hospitalaria se agregó la presencia de ritmo no- dal con extrasístoles ventriculares. Ante la presencia del trastorno del ritmo cardíaco se evaluó junto al equipo de electrofisiología en donde se decide instalación de marcapasos de doble cámara (DDDR). La paciente evolucionó de manera favorable, iniciando tra- tamiento con quimioterapia con esquema CyBorD (ciclofosfamida+bortezomib y dexametasona). Hubo regresión del derrame pleu- ral y mejoría progresiva en relación a su capacidad funcional. Dada la adecuada respuesta, la paciente fue dada de alta para continuar el tratamiento quimioterapéutico de manera ambulatoria. Progre- só favorablemente, tolerando bien la quimioterapia sin eventos adversos significativos. Actualmente, se encuentra en su segundo ciclo de tratamiento, sin incidentes (figura 3).
Discusión
La amiloidosis AL corresponde a una enfermedad rara y de mal pro- nóstico, siendo el compromiso miocárdico el responsable de la alta morbimortalidad asociada, con una sobrevida a 5 años que va des- de 20% a 82%2. Dentro de la literatura se describe una incidencia aproximada de 1 en 75 000 a 100 0003, a nivel mundial. Chile no cuenta con datos confiables a nivel nacional. Las manifestaciones clínicas de la amiloidosis AL comprometen principalmente la esfera cardiovascular, gastrointestinal y pulmonar (tabla 1)4.
Manifestaciones clínicas de amiloidosis AL4
| Clínica asociada | Porcentaje de pacientes |
|---|---|
| Compromiso cardíaco | 60 |
| Compromiso gastrointestinal | 60 |
| Pulmonar | 50 |
| Tejidos blandos | 40 |
| Compromiso renal | 20 |
| Hepatobiliar | 25 |
| Osteomuscular | 25 |
| Sistema nervioso periférico y autónomo | 30 |
| Coagulación | 15 |
| Compromiso de médula ósea | 5 |
En el caso de nuestra paciente, el compromiso cardíaco y gastroin- testinal corresponden a las principales manifestaciones clínicas. La resonancia magnética cardíaca corresponde a la herramienta diagnóstica de elección ante la sospecha de amiloidosis AL, permi- tiendo no solo objetivar la enfermedad sino también establecer el pronóstico en base a la estimación de fibrosis del realce tardío con gadolinio5. En general, el manejo de la insuficiencia cardiaca de la AL no tiene el mismo nivel de evidencia en comparación a otras etiologías más frecuentes 6. En estos casos se sugiere evitar el uso de fármacos vasodilatadores y betabloqueadores, principalmente en el contexto de corresponder a miocardiopatías restrictivas con tendencia a las cifras tensionales bajas, además de la gran inciden- cia de bradiarritmias en contexto del daño progresivo a nivel del sistema excitoconductor2. En nuestra paciente optamos por el uso de diuréticos en bajas dosis y el empleo de empagliflozina, este úl- timo con estudios en donde se observa un buen perfil de tolerancia y seguridad7. Desde el punto de vista gastrointestinal, pese a tener compromiso a nivel duodenal, la paciente presentó únicamente ferropenia que respondió tras el manejo con hierro parenteral. La presencia de síndrome de malabsorción, se encuentra en aproxi- madamente un 8,5% de los pacientes con amiloidosis AL asocián- dose en muchas ocasiones a la presencia de enteropatía perdedora de proteínas8. Por otra parte, la principal manifestación a nivel renal corresponde a la presencia de un síndrome nefrótico, situación que en nuestra paciente se descartó. La coexistencia de miocardiopatía restrictiva y amiloidosis renal conlleva una mayor tasa de morbi- mortalidad, dificultando además el manejo del exceso de volumen. Ante la necesidad de iniciar terapia de reemplazo renal se debe realizar una evaluación multidisciplinaria para estimar el costo/be- neficio asociado, reservándose para aquellas situaciones en donde se ha objetivado una refractariedad al manejo farmacológico de- pletivo e idealmente como puente a una terapia definitiva.
En cuanto a los mensajes claves, la sospecha diagnóstica y el inicio precoz de tratamiento siguen siendo fundamentales a la hora de cambiar el pronóstico de la enfermedad. Esto se debe a que la disminución de la proliferación relacionada con el clon productor de cadenas livianas anómalas resulta esencial para evitar la pro- gresión del daño generado por el depósito de estas proteínas, re- cordando además la irreversibilidad de estos últimos.
Destacamos nuestro caso debido a la baja incidencia de este tipo de patología, enfatizando la necesidad de realizar un manejo multidisci- plinario para el correcto abordaje de las complicaciones relacionadas a esta. En nuestra paciente, y tal como se describe en la literatura, fue el compromiso cardíaco el que generó el motivo de hospitalización, requiriendo incluso la instalación de marcapasos para el manejo de las alteraciones a nivel del tejido excitoconductor.
Consideraciones éticasSe ha obtenido el consentimiento informado de la paciente para la publicación de la información clínica e imágenes presentadas en este caso.
Declaración de conflicto de intereses de los autoresLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses relacionado con la publicación de este artículo.
Declaración de fuente de financiamientoEste trabajo no ha recibido financiamiento externo.