CIRUGÍA GUIADA POR IMÁGENES PARA LA RESECCIÓN DE TUMORES CEREBRALES

Antecedentes

Se cree que el grado de resección es un factor pronóstico clave en neurooncología. La cirugía guiada por imágenes utiliza diversas herramientas o tecnologías para ayudar a alcanzar esta meta. No está claro si alguna de estas herramientas, a veces muy costosas (o su combinación), debe recomendarse como parte de la atención estándar para el paciente con tumores cerebrales. Se intentó determinar si la cirugía guiada por imágenes ofrece alguna ventaja en cuanto al grado de resección sobre la cirugía sin ninguna guía por imágenes y si alguna herramienta o tecnología es más efectiva.

Objetivos

Comparar la cirugía guiada por imágenes con la cirugía sin guía por imágenes o comparar la cirugía que utiliza dos formas diferentes de guía por imágenes. Los criterios de resultado primarios fueron el grado de resección y los eventos adversos. Otros criterios de resultado fueron la supervivencia general; supervivencia libre de progresión; y calidad de vida (CdV).

Métodos de búsqueda

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (número 1, 2013), MEDLINE (1948 hasta marzo, semana 10, 2013) y en EMBASE (1970 hasta 2013, semana 10). Se hicieron búsquedas en las listas de referencias de todos los estudios identificados. Se hicieron búsquedas en dos revistas, Journal of Neuro-Oncology y Neuro-oncology, desde 1991 a 2013, incluyendo todos los resúmenes de congresos. Se estableció contacto con neurooncólogos, revisores y fabricantes para obtener ensayos en curso y no publicados.

Criterios de selección

Los participantes en estudio fueron pacientes de todas las edades con sospecha de tumor cerebral nuevo o recurrente (cualquier ubicación o histología) a partir del examen clínico y la imaginología (tomografía computarizada [TC], imaginología de resonancia magnética [IRM] o ambas). Las intervenciones con guía por imágenes incluyeron IRM intraoperatoria (IRMi); cirugía guiada por fluorescencia; neuronavegación con imaginología por tensor de difusión (ITD); y ecografía. Los estudios incluidos tenían que ser ensayos controlados aleatorios (ECA) con comparaciones realizadas con pacientes sometidos a cirugía sin la herramienta de guía por imágenes en cuestión o con otro tipo de herramienta de guía por imágenes. Los subgrupos debían incluir glioma de grado alto; glioma de grado bajo; metástasis cerebral; meningiomas en la base del cráneo; y tumores selares o paraselares.

Obtención y análisis de los datos

Dos revisores evaluaron de forma independiente los resultados de la búsqueda en cuanto a su relevancia, realizaron la evaluación crítica según las guías conocidas y extrajeron los datos mediante un formulario predeterminado.

Resultados principales

Se identificaron cuatro ECA, de los cuales cada uno utilizó una técnica diferente de guía por imágenes: 1. IRMi (58 pacientes), 2. cirugía guiada por fluorescencia con ácido 5-aminolevulínico (5-ALA) (322 pacientes), 3. neuronavegación (45 pacientes) y 4. neuronavegación con ITD (238 pacientes). El metanálisis no fue apropiado debido a las diferencias en los tumores incluidos (ubicaciones elocuentes versus no elocuentes) y a las variaciones en las herramientas de guía por imágenes utilizadas en los brazos de control (generalmente utilización selectiva de la neuronavegación). Hubo inquietudes significativas con respecto al riesgo de sesgo en todos los estudios incluidos, especialmente para el estudio que utilizó neuronavegación con ITD. Todos los estudios incluyeron a pacientes con glioma de grado alto, y un estudio también incluyó a pacientes con glioma de grado bajo. El grado de resección aumentó con la IRMi (cociente de riesgos [CR] [resección incompleta] 0.13; IC del 95%: 0.02 a 0.96; pruebas de baja calidad), 5-ALA (CR 0.55; IC del 95%: 0.42 a 0.71) y neuronavegación con ITD (CR 0.35; IC del 95%: 0.20 a 0.63; pruebas de muy baja calidad). No hay datos suficientes disponibles para evaluar los efectos de la neuronavegación sobre el grado de resección. El informe de los eventos adversos fue incompleto, y se sugirió la presencia de sesgo de informe significativo. En términos generales, los eventos informados fueron escasos en la mayoría de los estudios, aunque hubo inquietudes en cuanto a que la resección quirúrgica con 5-ALA puede dar lugar a déficits neurológicos tempranos más frecuentes. No hubo pruebas claras de una mejoría en la supervivencia general (SG) con 5-ALA (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0.82; IC del 95%: 0.62 a 1.07) o con la neuronavegación con ITD (CRI 0.57; IC del 95%: 0.32 a 1.00) en los pacientes con glioma de grado alto. Los datos sobre la supervivencia libre de progresión (SLP) no estaban disponibles en el formato apropiado para el análisis.

Los datos de la calidad de vida (CdV) sólo estaban disponibles para un estudio y presentaron sesgo de deserción significativo.

Conclusiones de los autores

Hay pruebas de calidad baja a muy baja (según los criterios GRADE) de que la cirugía guiada por imágenes mediante IRMi, 5-ALA o neuronavegación con ITD aumenta la proporción de pacientes con glioma de grado alto que presentan una resección tumoral completa en la IRM posoperatoria. Hay inquietudes teóricas de que la maximización del grado de resección puede dar lugar a eventos adversos más frecuentes aunque estos datos no se informaron de manera adecuada en los estudios incluidos. No se conocen los efectos de la cirugía guiada por imágenes en la supervivencia y la CdV. Se necesita investigación adicional que incluya estudios de la cirugía guiada por ecografía.

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Cirugía guiada por imaginología para los tumores cerebrales

Antecedentes

La cirugía tiene una función clave en el tratamiento de muchos tipos de tumor cerebral. En algunos tipos de tumor cerebral la cantidad que puede extraer el cirujano es muy importante para ayudar a los pacientes a vivir más tiempo y a sentirse mejor. Sin embargo, a veces la extracción de un tumor cerebral puede ser difícil, debido a que se parece al tejido cerebral normal o es tejido cercano al cerebro que es muy importante para que los pacientes tengan funciones normales. Se han desarrollado nuevos métodos de visualización de los tumores durante la cirugía para ayudar a los cirujanos a identificar mejor un tumor del tejido cerebral normal.

Pregunta

• 1.

  ¿La cirugía guiada por imágenes es más efectiva para extraer los tumores cerebrales que la cirugía sin guía por imágenes?

• 2.

  ¿Una tecnología o herramienta de guía por imágenes es mejor que otra?

Características de los estudios

La estrategia de búsqueda fue actualizada hasta marzo de 2013. Se encontraron cuatro ensayos que consideraron cuatro tipos diferentes de herramientas para ayudar a mejorar la cantidad de tumor que se extrae. El tumor que consideraron generalmente fue el glioma de grado alto aunque un estudio también incluyó a pacientes con glioma de grado bajo. Las intervenciones de imaginología utilizadas durante la cirugía incluyeron imaginología de resonancia magnética (IRMi) durante la cirugía para evaluar la cantidad de tumor restante, o un colorante fluorescente (ácido 5-aminolevulínico [5-ALA]) para distinguir el tumor. Dos ensayos utilizaron imaginología preoperatoria para identificar la ubicación del tumor, que luego se usó en el momento de la cirugía para guiar la resección (neuronavegación). Todos los estudios estuvieron en riesgo significativo de sesgo y algunos fueron pequeños y se interrumpieron de forma temprana. Otros fueron financiados por los fabricantes de la herramienta de guía por imágenes utilizada.

Resultados clave

Se encontraron pruebas de muy baja calidad de que el uso de cirugía guiada por imágenes puede dar lugar a la extracción de una cantidad mayor del tumor de forma quirúrgica en algunos pacientes. No se ha demostrado que alguna de las técnicas evaluadas mejore la supervivencia general. Los datos acerca de la forma en que cada técnica puede afectar la calidad de vida del paciente no se informaron de manera adecuada. Los efectos secundarios de cada técnica tampoco se informaron de manera adecuada, aunque no parecieron ser más frecuentes con la cirugía guiada por imágenes. Hay inquietudes en cuanto a que la extracción de una cantidad mayor del tumor mediante 5-ALA pueda dar lugar a que los pacientes sufran un tipo de accidente cerebrovascular poco después de la cirugía aunque a largo plazo el riesgo parece no ser diferente entre las técnicas. Hubo pruebas de calidad muy baja sobre la neuronavegación y no se identificó ningún ensayo sobre la guía con ecografía.

Calidad de la evidencia

Las pruebas sobre la cirugía guiada por imágenes para extraer los tumores cerebrales son escasas y de baja calidad. Se necesita más investigación para evaluar dos cuestiones principales.

• 1.

  ¿La extracción de más cantidad del tumor es mejor para el paciente a largo plazo?

• 2.

  ¿Cuáles son los riesgos de causar que empeoren los síntomas del paciente al extirpar más cantidad del tumor, y cómo lo anterior puede afectar la calidad de vida del paciente?