Las infecciones de transmisión sexual (ITS) constituyen un grupo de infecciones transmisibles que se caracterizan porque su principal modalidad de transmisión es la vía sexual. En Chile son uno de los problemas de salud pública que afectan a hombres y mujeres en edad fértil, constituyéndose en un cofactor importante en la adquisición del VIH. El grupo más afectado es el de hombres jóvenes. Las tasas poblacionales observadas para sífilis el año 2019 son 31,4 casos por cien mil habitantes, 11,8 casos por cien mil habitantes para gonorrea y 4,6 casos por cien mil habitantes para hepatitis B.
Con el objetivo de cortar la cadena de transmisión, se ha instalado una oferta programática que considera el tamizaje a toda la sangre donada, personas en riesgo y embarazadas, inmunoprofilaxis para VPH y VHB, así como la atención universal de casos en la red asistencial pública, de manera gratuita y confidencial para todas las personas que soliciten, independiente de su seguro de salud o situación migratoria.
Si se mantienen las tendencias sociales, demográficas y migratorias, la población expuesta a infecciones de transmisión sexual seguirá aumentando significativamente, con una alta carga de morbilidad en Chile y en el mundo, por lo que es necesario que como sociedad se avance en la educación en salud sexual y el autocuidado para la prevención de las ITS.
Sexually transmitted infections (STI) are a group of communicable infections that are characterized because their main mode of transmission is the sexual route. In Chile, they constitute one of the public health problems that affect men and women of childbearing age, becoming an important cofactor in the acquisition of HIV. The most affected group are young men. The population rates observed for syphilis in 2019 are 31,4 cases per one hundred thousand inhabitants, 11,8 cases per one hundred thousand inhabitants for gonorrhea and 4,6 cases per one hundred thousand inhabitants for hepatitis B.
With the aim of cutting the transmission chain, a programmatic offer has been installed that considers screening of all donated blood, people at risk and pregnant women, immunoprophylaxis for HPV and HBV, as well as universal case care in the public health network, free and confidential for all people who apply, regardless of their health insurance or immigration status.
If social, demographic and migratory trends are maintained, the population exposed to sexually transmitted infections will continue to increase significantly, with a high morbidity burden in Chile and in the world, so it is necessary that as a society progress is made in education in sexual health and self-care for the prevention of STIs.
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) constituyen un grupo de infecciones transmisibles que se caracterizan porque su principal modalidad de transmisión es la vía sexual, describiéndose más de treinta agentes causales diferentes entre bacterias, virus y parásitos. Ocho son los responsables de las ITS con mayor incidencia en el mundo; cuatro bacterianas curables (sífilis, gonorrea, clamidiasis y tricomoniasis) y cuatro virales incurables (hepatitis B, herpes simple, virus de inmunodeficiencia humana, y virus del papiloma humano)1.
A nivel mundial según las últimas estimaciones de la OMS, del año 2012, se producen 357 millones de nuevas infecciones curables en el mundo, siendo la tricomoniasis la infección más frecuente con 143 millones casos estimados cada año2.
En cuanto a las infecciones virales se estima que más de 500 millones de personas tienen una infección genital por el VHS (herpes) en el mundo.
La carga de morbilidad y mortalidad a nivel mundial derivada de los agentes de ITS, afectan no solo la calidad de vida y la salud sexual y reproductiva de las personas, sino también afecta la salud de los niños y niñas, impactando en los presupuestos de los hogares y de los sistemas de salud3.
En Chile, las ITS son uno de los problemas de salud pública que afectan a hombres y mujeres en edad fértil, constituyéndose en un cofactor importante en la adquisición del VIH.
Situación epidemiológicaEn Chile las ITS que se encuentran sujetas a vigilancia epidemiológica de casos son la sífilis en todas sus formas, la gonorrea, las hepatitis y el VIH. Es obligación médica la notificación de los casos que éste diagnostique, independiente si ejerce en el sistema público o privado. Además, la Chlamydia trachomatis y la Neisseria gonorrhoeae son agentes sujetos a vigilancia de laboratorio4.
En términos generales, las ITS han experimentado un incremento en los últimos años, afectando principalmente a la población joven de sexo masculino.
Sífilis: La sífilis tuvo sus mayores tasas de incidencia en los años 1978 y 1981 con cifras observadas de 94,7 y 88,7 casos por cien mil habitantes respectivamente, luego de lo cual presenta una fuerte caída, manteniéndose hasta la fecha con tasas por debajo de 40 por cien mil habitantes. No obstante, en los últimos años se ha observado un incremento, alcanzando una tasa de incidencia de 31,4 casos por cien mil habitantes el año 2019.
Como se muestra en la Figura 1, desde el año 2010 esta enfermedad deja de presentarse en forma mayoritaria en mujeres y comienza a ser notificada en hombres jóvenes, concentrando las mayores tasas de incidencia entre los 20 y los 39 años.
La razón hombre mujer para el año 2019 fue de 1,8 (Figura 2). Las notificaciones en personas de nacionalidad extranjera alcanzaron el 12,8% para ese mismo año, sin cambios significativos respecto del año anterior.
Gonorrea: La gonorrea, al igual que la sífilis, luego de un período de alta incidencia de casos con tasas por sobre los 100.000 habitantes en los años 1985 a 1988, también experimentó un descenso hasta llegar a la tasa de incidencia más baja observada, de 6,1 casos por cien mil habitantes el año 2008. En la Figura 3 se observa un incremento durante el último quinquenio alcanzando cifras de 15,7 casos por cien mil habitantes el año 2018, seguido de una discreta reducción los años siguientes, alcanzando una tasa de incidencia de 11, 8 casos por cien mil habitantes el año 2019. En la Figura 4 se observa la distribución por sexo, siendo los hombres los más afectados. La razón hombre mujer para el año 2019 fue de 5,9. Las notificaciones en personas de nacionalidad extranjera alcanzó el 11,4% para ese mismo año, levemente mayor que lo registrado el año anterior (7,3%).
Hepatitis B: La hepatitis B, si bien se ha mantenido estable en los últimos 10 años, al igual que otras ITS afecta principalmente a hombres jóvenes de 20 a 29 años, con tasas para el año 2019 de 4,6 casos por cien mil habitantes, como se observa en la Figura 5.
Según registros estadísticos del Ministerio de Salud, este incremento global de casos también se observa en los ingresos de ITS en el sistema público constatándose, 41.475 atenciones por médico entre los niveles de atención primaria y de especialidades de salud y 93.022 atenciones por profesional no médico (matrona y enfermera) por esta causa el año 2018.
Políticas públicas: hacia dónde vamos con la respuesta paísEn Chile, las infecciones de transmisión sexual en su aspecto sanitario están reguladas por un conjunto de documentos que contemplan leyes, decretos, reglamentos y normativas.
La oferta programática considera la atención universal de casos en la red asistencial pública, de manera gratuita y confidencial para todas las personas que lo soliciten, independiente de su seguro de salud o situación migratoria.
Sin embargo, por la naturaleza asintomática de muchas de estas infecciones, quienes solicitan y acceden a la atención profesional con motivo de una ITS, son un pequeño porcentaje de personas, ya que la gran mayoría es incapaz de percibir el riesgo en su actividad sexual y por tanto es susceptible de adquirir y trasmitir la infección sin siquiera saberlo. En la Figura 6 se observa un esquema con la distribución de casos sintomáticos según sexo.
Por este motivo, se han desplegado una serie de estrategias poblacionales orientadas por una parte a reducir el número de nuevos casos, y por otra, a detectar la infección en etapas precoces con el objeto de tratarlas y cortar así la cadena de transmisión. Entre estas estrategias está la inclusión del tamizaje de sífilis en el examen de medicina preventiva para gestantes y personas de 15 y más años que declaran más de una pareja en los últimos 12 meses. No obstante, el desconocimiento de la población respecto de esta garantía y la falta de difusión por parte de los prestadores de salud hace que se alcancen coberturas sub optimas que reducen significativamente el impacto que podría tener esta estrategia.
Otra medida implementada de larga data y reposicionada es la profilaxis ocular contra la infección gonocócica para todos los niños y niñas al nacer, medida que evita la oftalmia gonocócica del recién nacido.
En esta categoría poblacional se encuentra también el tamizaje universal a toda la sangre donada, para detección de sífilis, hepatitis B, y VIH.
La estrategia más reciente implementada en el ámbito de la inmunoprofilaxis, y concretada en el año 2014, es la inclusión de la vacuna contra el virus papiloma humano en el Plan Nacional de Inmunizaciones para todas las niñas en 4° año básico, y desde el año 2019 ampliadas también a los niños. Medida que se adiciona a la vacuna para hepatitis B disponible desde el año 2006, y que se amplía el año 2019 a todos los recién nacidos dentro de las primeras 24 horas de nacimiento.
Desafíos en un Chile que cambia: comportamientos sexualesUno de los grandes desafíos que enfrenta Chile para abordar la prevención de las ITS se refiere a comprender los cambios en los comportamientos sexuales de la población.
Si bien el mundo globalizado y el avance tecnológico ha permitido explorar nuevas experiencias de vida, también ha permitido cambios específicamente en los comportamientos sexuales y afectivos.
Paulatinamente se ha observado un descenso en la edad de inicio sexual en los jóvenes, de un promedio de 18,8 años en las mujeres en el año 19985, a 16,7 años en el año 20186, reduciendo casi 2 años la edad de inicio, mientras que en los hombres se observa una reducción de 17,3 años en el año 19985 a 16,2 años en el año 2018.
El número de parejas sexuales también es un factor que influye en la transmisibilidad de las ITS. Según la 9° Encuesta de Juventud (INJUV), en el año 2018 hombres y mujeres declaran un promedio de parejas para los últimos 12 meses de 2,0 y 1,3 respectivamente, manteniéndose la brecha entre hombres y mujeres.
Si bien la declaración de uso de condón se ha incrementado, alcanzando un 49,2% en la iniciación sexual declarada por los jóvenes en el año 20186, esto no ha sido suficiente para detener la transmisión de las ITS; probablemente, porque esta estrategia preventiva no se mantiene en el tiempo y es reemplazada por otros métodos de prevención de embarazo al formalizar la relación de pareja.
Por otra parte, la escasa educación sexual de jóvenes y la incorporación de prácticas sexuales para las que el condón no tiene la máxima efectividad, ha transformando el mapa infeccioso del país, desde infecciones bacterianas transmitidas por fluidos donde el condón es altamente efectivo a infecciones virales transmitidas por lesiones, donde la efectividad va a estar dada por la localización de la lesión y la ubicación del condón.
Otro factor que probablemente interviene en la transmisión de estas infecciones ha sido la incorporación de tecnología farmacéutica que ha facilitado la mantención de una vida sexual activa más allá de la edad reproductiva, exponiendo a generaciones más envejecidas a relaciones sexuales de riesgo sin el conocimiento pleno de las estrategias de prevención para el VIH y otras ITS.
Las ITS como problema de salud pública es un tema de todosEl abordaje de estas infecciones, incluido el VIH es un desafío mundial que ha concitado el interés de distintas instancias internacionales, que han dispuesto estrategias y planes globales para acompañar a los países en este desafío.
Si se mantienen las tendencias sociales, demográficas y migratorias, la población expuesta a infecciones de transmisión sexual seguirá aumentando significativamente, con una alta carga de morbilidad en el mundo en desarrollo; sin embargo, en los países industrializados también se espera un aumento de la carga de morbilidad debido a la prevalencia de infecciones víricas incurables. Los costos socioeconómicos de estas infecciones y de sus complicaciones son considerables, puesto que figuran entre las 10 razones principales de las visitas a centros de atención de salud en la mayoría de los países en desarrollo y consumen importantes recursos tanto de los presupuestos sanitarios nacionales como de los ingresos familiares3.
En Chile, son variados los aspectos que podrían abordarse interdisciplinariamente, haciendo consciencia de que este problema puede afectar a cualquier persona si no ejerce el autocuidado para la salud sexual.
Los colegios y las escuelas deben contribuir con la educación sexual de los jóvenes para que gocen de una vida sexual plena, evitando los riesgos y adoptando medidas preventivas durante el ejercicio de su sexualidad.
La disposición de médicos y profesionales de la salud, de indagar los riesgos por el ejercicio de una vida sexual activa en sus pacientes, está lejos de propender al tamizaje universal en busca de ITS y menos de entregar información para la toma de decisiones, dejando este aspecto exclusivamente a la confianza que el usuario tenga durante la consulta para abordar el tema.
Muchas ITS manifiestan síntomas comunes a otras patologías, y por ello no son detectadas por el equipo de salud en las consultas habituales. No existe en el médico la sensibilización para ir en busca de las ITS, rara vez se indaga en prácticas sexuales y por ende no se buscan agentes como gonococo, chlamydia o infección por VPH en cuadros como faringitis, conjuntivitis o lesiones en la zona bucofaríngea. Generando situaciones de poli consulta, incremento en el uso de antibióticos y aumento de gasto de bolsillo hasta el diagnóstico y tratamiento adecuado.
Educar a hombres y mujeres en la diversidad y en el autocuidado para la prevención de las ITS, así como fortalecer las redes profesionales sensibilizando en la materia, y sacándolas del oscurantismo de creer que son patologías extintas, parece ser el camino que como sociedad nos queda para rediseñar la lucha antivenérea y detener la cadena de transmisión.
ConclusionesChile, al igual que otros países del mundo, ha experimentado un cambio en los patrones relacionales entre los individuos, ampliando los repertorios sexuales, lo que ha derivado en un incremento de las infecciones de transmisión sexual.
Esto plantea desafíos diversos tanto en las áreas médicas como en otros sectores de la sociedad respecto de cómo avanzar hacia la prevención efectiva, haciendo crucial conocer las particularidades de las personas, de tal manera que permita dirigir los esfuerzos de manera focalizada, para que los mensajes preventivos sean concordantes con las creencias y valores de los individuos.
En este contexto es un desafío, avanzar en la incorporación de canales comunicacionales actualizados y renovados, que permitan el intercambio fluido entre el sector salud y sus usuarios/as. La utilización de las tecnologías de información y comunicación (TIC) permitiría mejorar el acceso, la cantidad y calidad de la información y facilitar la cercanía de la comunidad con el sector salud.
Declaración de conflicto de interésLa autora declara no tener conflictos de interés.