El control de salud del adolescente

Resumen

Son cada vez más los adolescentes que presentan problemas que pueden tener un alto impacto en su salud y desarrollo. Los trastornos psiquiátricos, las conductas de riesgo y aquellas que predisponen a las enfermedades crónicas del adulto son algunos de ellos. El Control de Salud periódico durante esta etapa de la vida permite la prevención y/o pesquisa y tratamiento precoz de muchos de éstos, como también promover conductas saludables en los jóvenes. Se presentan las recomendaciones que hace al respecto la Academia Americana de Pediatría (Bright Futures, 2008), con algunas modificaciones destinadas a facilitar su uso. Bright Futures da directrices acerca del tipo de supervisión de salud necesaria para enfrentar las “nuevas morbilidades” que afectan a los adolescentes y las familias de hoy, e incluye las intervenciones preventivas más efectivas que existen en la actualidad.

Summary

An increasing number of adolescents are having problems that can significantly impact their health and development. Psychiatric disorders, risky behaviors and those conditions that predispose to chronic diseases of adults are some of them. Health supervision visits during this stage of life allow to prevent and/or early recognize and treat many of these problems, and also to promote healthy behaviors in the youngsters. The American Academy of Pediatrics recommendations about this visits are presented (Bright Futures, 2008), with some changes to make their implementation easier. Bright Futures advices health care professionals on how to conduct health supervision visits to match the needs of today's adolescents and families, and contains the most effective preventive interventions known at present.

Introducción

La adolescencia es una de las etapas más dinámicas del desarrollo humano. Se acompaña de dramáticos cambios físicos, cognitivos, sociales y emocionales, que generan tanto oportunidades como desafíos a los jóvenes y sus familias.

Habitualmente se la ha considerado uno de los períodos más saludables de la vida, sin embargo, en la actualidad cada vez más adolescentes presentan problemas de salud que pueden tener alto impacto en su desarrollo y bienestar, y requieren de un enfrentamiento adecuado por los profesionales de la salud.

Los estudios demuestran una alta prevalencia de trastornos psiquiátricos en esta etapa (1). Los más comunes son los depresivos, ansiosos, de la conducta y déficits en la atención, cognición y aprendizaje. El abuso de alcohol y drogas, la conducta suicida y los trastornos de la conducta alimentaria son también significativos (1–5).

A los anteriores se suman las conductas de riesgo, tales como actividad sexual precoz o no protegida, consumo de sustancias, comportamientos violentos y otras, de importante prevalencia (3, 6, 7), y que pueden condicionar en los jóvenes daños físicos, psicológicos y sociales, incluyendo la muerte. La principal causa de mortalidad de los adolescentes son los accidentes, traumatismos y violencias (8–10), existiendo tras muchos de ellos conductas de riesgo (abuso de alcohol y otras) (10).

Por otra parte, es frecuente que los problemas y conductas que predisponen a las enfermedades crónicas del adulto se inicien durante la adolescencia (sobrepeso, dislipidemias, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, etc.), con graves implicancias para la salud futura de estos individuos.

Los jóvenes también tienen temas de salud física que requieren de atención. Por ejemplo, el significativo crecimiento y los cambios hormonales que ocurren en esta etapa hacen necesaria la pesquisa precoz de patologías como escoliosis y alteraciones del desarrollo puberal.

Ya que muchos de los problemas previos son potencialmente prevenibles, las actividades de promoción de la salud y prevención de enfermedades resultan claves en este período del desarrollo. Parte de ellas serán realizadas por otros sectores de la sociedad y en otros ámbitos, como los colegios y la comunidad (ejs.: programas de educación sexual y prevención del consumo de sustancias), sin embargo, es necesario que los profesionales de la salud se hagan cargo de aquellas que les competen. Así, entre otras acciones, deben incrementar aquellas de promoción y prevención en su práctica clínica con adolescentes, en especial las de mayor relevancia para la salud actual y futura de este grupo de la población.

En el ámbito clínico, podrán realizar estas actividades a través del Control de Salud periódico del adolescente, el que resulta un imperativo en la actualidad. Éste permitirá evaluar a los jóvenes, pesquisar precozmente tanto sus riesgos como problemas de salud, apoyarlos y promover en ellos conductas saludables. Por otra parte, dará la posibilidad de guiar a los padres en los diversos aspectos necesarios para potenciar el crecimiento y desarrollo saludable de sus hijos.

En las últimas décadas se publicaron diferentes recomendaciones relativas al Control de Salud del grupo adolescente. Las más ampliamente utilizadas fueron las Bright Futures (11), las de la Academia Americana de Pediatría (12) y las Recomendaciones de Servicios Preventivos para Adolescentes de la Asociación Médica Americana (13). Si bien poseían más semejanzas que diferencias entre sí, su falta de uniformidad generaba dificultades en su utilización. Ello fue solucionado con la publicación por parte de la Academia Americana de Pediatría de la tercera edición de Bright Futures el año 2008 (2), que aglutinó y actualizó las recomendaciones previas.

El Control de Salud del adolescente que se presenta a continuación se basa fundamentalmente en esta última edición, con algunas modificaciones destinadas a facilitar su uso.

Bright Futures: Recomendaciones para la Supervisión de Salud de Lactantes, Niños y Adolescentes, Tercera Edición (Academia Americana de Pediatría, 2008)

Estas recomendaciones están destinadas a mejorar la salud y el bienestar de los niños y adolescentes a través de intervenciones dirigidas hacia sus necesidades de salud actuales y emergentes.

Bright Futures da directrices acerca del tipo de supervisión de salud necesaria para enfrentar las “nuevas morbilidades” que afectan a los niños, jóvenes y las familias de hoy. Incluye las intervenciones preventivas más efectivas que existen en la actualidad.

Cada Control de Salud aborda tanto la salud física como mental de niños y adolescentes, a través de las siguientes acciones: detección de patologías, prevención de enfermedades (primaria y secundaria) y promoción de la salud (incluyendo guía anticipatoria).

Identifica diez temas de importancia clave hoy en día. Ellos son, la promoción del apoyo familiar, del desarrollo, de la salud mental, de un peso saludable, de una nutrición saludable, de la actividad física, de la salud oral, de un desarrollo sexual y una sexualidad saludables, de la seguridad y prevención de accidentes y traumatismos, y de las relaciones y recursos comunitarios(as). Dos de éstos reciben un énfasis especial, debido a la alta prevalencia de problemas relacionados y a que constituyen desafíos nuevos y significativos para las familias, los profesionales de salud, aquellos encargados de la planificación en salud y la comunidad: la promoción de un peso saludable y de la salud mental.

Bright Futures utiliza una aproximación que traslada el foco del Control de Salud desde el modelo de detección de la enfermedad hacia uno de promoción y prevención basado en las fortalezas. Identifica y potencia las fortalezas de los niños/jóvenes, las familias y la comunidad para alcanzar sus objetivos, destacando la importancia del establecimiento de una relación de sociedad entre el profesional de salud, el niño/adolescente, su familia y la comunidad en que viven.

Los resultados positivos a los que desea contribuir –que representan el bienestar físico y emocional del niño/joven y su óptimo funcionamiento en el hogar, colegio y la comunidad–, incluyen lograr:

• •

  Un peso e Índice de Masa Corporal (IMC) saludables, y una presión arterial, visión y audición normales.

• •

  Conductas saludables en nutrición, actividad física, seguridad, sexualidad y uso de sustancias.

• •

  Las tareas del desarrollo en cuanto a las relaciones sociales, capacidad (social y académica), autonomía, empatía y habilidades de afrontamiento.

• •

  Una familia cariñosa y responsable, que es apoyada por una comunidad segura.

Sus recomendaciones se basan tanto en la evidencia científica existente como en la opinión de expertos.

Los distintos componentes de la supervisión de salud que describe pueden llevarse a cabo en los diversos lugares donde se brinda atención primaria de salud, siempre en equipo y en colaboración con las familias y comunidades.

Cabe destacar sin embargo, que para que el Control de Salud periódico del adolescente pueda ser ampliamente implementado a nivel nacional, es necesario superar una serie de barreras actualmente existentes en nuestro sistema de salud y la sociedad en general. Si bien la supervisión del niño sano está muy arraigada en nuestra cultura, no sucede lo mismo con la del adolescente, pues la mayoría de los jóvenes (y sus padres) consideran poco necesaria la atención profesional si no se encuentran enfermos, y muchos profesionales de salud desconocen la existencia y el valor del Control de Salud del adolescente. Resulta entonces necesario educarlos a todos para que reconozcan la importancia del cuidado preventivo del joven y generen así tanto una demanda por este servicio, como su amplia oferta. Además, se requiere que médicos, enfermeras y otros, se capaciten para proporcionar este tipo de atención con destreza y efectividad, y que los servicios se readecuen para constituirse en ‘amigos de los y las adolescentes’ (económicamente accesibles, en espacios diferenciados para jóvenes, con horarios que no interfieran con sus estudios o trabajo, con garantía de confidencialidad, etc.) (14), lo que resulta fundamental cuando el objetivo es hacer acceder a adolescentes que se sienten sanos a un servicio que actualmente tienden a visualizar como innecesario.

El Control de Salud del Adolescente

Éste debe realizarse con una periodicidad anual y está compuesto por diversas actividades o intervenciones que se llevarán a cabo con el joven y su familia. Ellas son: obtención de la historia, observación de la interacción entre el adolescente y sus padres, supervisión del desarrollo del joven, realización de un examen físico, indicación o administración de herramientas de screening, actualización de las inmunizaciones y provisión de guía anticipatoria. Para optimizar el uso del tiempo, es posible aplicar cuestionarios a los adolescentes y sus padres en forma previa (ej.: en la sala de espera), que permitan identificar áreas problema.

No es necesario realizar todas estas actividades en cada Control, sino que pueden ser cubiertas a lo largo de los Controles de Salud correspondientes a una misma etapa de la adolescencia (temprana, media y tardía). El profesional de salud debe determinar cuáles tienen mayor importancia en ese momento y aplicar permanentemente los principios y habilidades fundamentales de la atención de adolescentes (confidencialidad, privacidad, preguntas de acuerdo al nivel de desarrollo, estimular a los jóvenes a comunicar sus preocupaciones a los padres, etc.).

1

Prioridades para los Controles de Salud en la Adolescencia

Se deben priorizar las inquietudes y preocupaciones del joven y sus padres, como también los cinco temas que se detallan a continuación:

• •

  Crecimiento y desarrollo físico (salud física y oral; imagen corporal; alimentación saludable; actividad física).

• •

  Capacidad social y académica (vinculación con la familia, los pares y la comunidad; relaciones interpersonales; desempeño académico/laboral).

• •

  Bienestar emocional (afrontamiento; regulación del ánimo y salud mental; sexualidad).

• •

  Reducción del riesgo (tabaco, alcohol y drogas; embarazo; ITS).

• •

  Prevención de violencia y accidentes (uso de cinturón de seguridad y casco; conducción vehicular; abuso de sustancias y conducir o ser pasajero de un vehículo; acceso a armas de fuego; violencia interpersonal –riñas, violencia de pareja, acoso–; matonaje).

2

El Control de Salud

La participación del adolescente y sus padres durante el Control de Salud debe experimentar cambios paralelos a la autonomía progresiva que irá desarrollando el joven a lo largo de este período de la vida. El adolescente temprano (11 a 14 años) permanecerá la mayor parte del tiempo acompañado por sus padres, sin embargo, debe destinarse algún espacio para estar a solas con él. En el caso del adolescente medio (15 a 17 años), gran parte del Control se realizará a solas con el joven, siendo necesario acoger a los padres en algún momento, y en el del tardío (18 y 19 años), la mayoría de los Controles serán sólo con él, a menos que autorice la presencia de sus padres.

a

Historia

La anamnesis podrá obtenerse de acuerdo a las preferencias o estilo de atención del profesional.

Se debe determinar si el joven presenta cambios en su estado de salud que justificarían una evaluación física o emocional adicional. Las siguientes preguntas pueden facilitar este objetivo: Al adolescente:

• •

  ¿Cómo has estado desde tu último Control? ¿Qué inquietudes, preocupaciones o problemas de salud has tenido?

• •

  ¿Cómo están yendo las cosas con tu familia, tus amigos, en tu colegio y/o tu trabajo?

• •

  ¿Tienes alguna pregunta o preocupación con la que te pueda ayudar?

• •

  ¿Cuáles son tus planes futuros en cuanto a estudios, trabajo y relaciones? (para adolescentes tardíos).

Al padre/madre (si lo acompaña, en el caso del adolescente tardío):

• •

  ¿Qué inquietudes tiene en relación al bienestar físico, crecimiento y desarrollo puberal de su hijo?

• •

  ¿Qué inquietudes o preocupaciones tiene acerca del bienestar emocional, sentimientos, conducta o aprendizaje de su hijo?

• •

  ¿Qué ha conversado con su hijo respecto a los sentimientos y conductas que están contribuyendo a su bienestar emocional y estilo de vida saludable?

• •

  ¿Qué ha conversado con su hijo acerca de evitar conductas de riesgo? ¿Tiene su hijo algún comportamiento que le preocupe?

El profesional deberá realizar además un screening en las diversas áreas correspondientes a los 5 temas prioritarios, con el objeto de detectar problemas y pesquisar conductas y factores de riesgo y protección.

Para otras sugerencias en relación a preguntas destinadas a obtener la historia y abordar la guía anticipatoria, se remite al lector al capítulo correspondiente de la tercera edición de Bright Futures (2).

b

Observación de la Interacción Adolescente-Padres

El profesional puede evaluarla, incluyendo:

• •

  ¿Cuán confortable es, tanto en lo verbal como en lo no verbal?

• •

  ¿Quién pregunta y responde la mayoría de las veces?

• •

  ¿Estimulan los padres el manejo y la toma de decisiones independiente de su hijo respecto de su salud?

• •

  ¿Expresa el adolescente interés en manejar sus propios asuntos de salud?

Además, puede guiar la interacción con el objetivo de estimular la participación del joven en sus decisiones de salud. Así por ejemplo, si los padres están respondiendo todo, puede hacerle preguntas directamente al adolescente tales como ¿qué piensas de lo que han dicho tus padres?

Si existen problemas, debe proporcionarse la ayuda atingente.

c

Supervisión del Desarrollo

Consiste en la observación a través del tiempo del logro de las tareas del desarrollo por parte del adolescente. 2Dworkin definió la supervisión del desarrollo como “un proceso flexible, continuo, en el cual profesionales experimentados realizan observaciones hábiles de los niños durante la atención de salud” (15).

Las tareas del desarrollo de la adolescencia pueden ser evaluadas a través de información obtenida durante la atención, por observación, preguntando cosas específicas y mediante discusión general. Resulta necesario determinar si el joven:

• •

  Demuestra competencias físicas, cognitivas, emocionales, sociales y morales.

• •

  Se involucra en conductas que promueven su bienestar y contribuyen a un estilo de vida saludable.

• •

  Establece una relación afectuosa y de apoyo mutuo con la familia, otros adultos y sus pares.

• •

  Se compromete de manera positiva en la vida de su comunidad.

• •

  Muestra sensación de auto-confianza, optimismo y bienestar.

• •

  Demuestra resiliencia cuando enfrenta situaciones adversas.

• •

  Toma decisiones de manera progresivamente independiente y responsable.

Si el adolescente no está progresando de forma apropiada, se debe proveer ayuda.

Actualmente no se dispone de instrumentos de screening del desarrollo que sean integrales y puedan utilizarse durante los Controles de Salud del adolescente. Sin embargo, hay algunos que pueden ser útiles para problemas específicos (consumo de alcohol y drogas, etc.).

d

Examen Físico

Si bien se carece de evidencia científica que indique que un examen físico completo mejore dramáticamente los resultados de salud, existe aquella que demuestra la importancia de algunos elementos claves de este examen a distintas edades. Puede ser beneficioso por varias otras razones: permite detectar enfermedades asintomáticas, evaluar el crecimiento y desarrollo físico del adolescente, y provee de una oportunidad para que el profesional eduque al joven acerca de los cambios corporales normales en esta etapa.

Se recomienda realizar un examen físico completo en todo Control de Salud en la adolescencia, con especial énfasis en:

• •

  Presión arterial

• •

  Talla, Peso, Talla/Edad

• •

  IMC

• •

  Piel: Inspeccionarla en búsqueda de acné, acantosis nigricans, nevos atípicos, tatuajes, piercings, y signos de abuso o autoagresiones.

• •

  Columna (adolescencia temprana y media).

• •

  Mamas: Mujer: evaluar grado de desarrollo puberal (adolescencia temprana y media). Hombre: observar si existe ginecomastia (adolescencia temprana y media).

• •

  Genitales: Mujer: evaluar grado de desarrollo puberal (adolescencia temprana y media) y observar signos de ITS (ejs.: condilomas, vesículas, flujo vaginal). Solicitar o llevar a cabo examen pélvico si se justifica clínicamente, debido a actividad sexual (ej.: para toma de PAP dentro de los 3 años posteriores al inicio) y/o problemas específicos (ejs.: alteraciones puberales, trastornos del flujo rojo, dolor abdominal o pélvico). Hombre: evaluar grado de desarrollo puberal y observar signos de ITS (ejs.: condilomas, vesículas). Examinar testículos en búsqueda de hidrocele, hernias, varicocele o masas.

e

Screening

Bright Futures recomienda llevar a cabo un tamizaje de algunas condiciones en cada Control de Salud del adolescente, mediante exámenes de laboratorio, ciertas pruebas o herramientas. Algunas de estas acciones serán universales, es decir, deben aplicarse a todos los adolescentes, mientras que otras serán selectivas, teniendo que realizarse sólo si existen factores de riesgo (Tablas 1 y 2).

Tabla 1.

Screening en los controles de salud en adolescencia la

SCREENING UNIVERSAL	ACCIÓN
Visión (una vez en adolescencia temprana, media y tardía)	Test de Snellen
SCREENING SELECTIVO	EVALUACIÓN DE RIESGO (ER)*	ACCIÓN SI ER es (+)
Visión a otras edades	Screening de riesgo (+)	Test de Snellen
Audición	Screening de riesgo (+)	Audiometría
Anemia	Screening de riesgo (+)	Hemoglobina o hematocrito
Dislipidemia	Con screening de riesgo (+) y en ausencia de screening previo con resultado normal	Perfil lipídico
ITS	Sexualmente activo	Screening para chlamydia y gonorrea; usar tests apropiados a la población del paciente y el lugar de atención clínica
	Sexualmente activo y screening de riesgo (+)	Test sanguíneo para sífilis VIH**
Embarazo	Sexualmente activa sin anticoncepción, con retraso menstrual o amenorrea (o sangramiento abundante o irregular en adolescentes tardías)	hCG orina
Displasia cervical	Sexualmente activa, dentro de 3 años desde el inicio de actividad sexual, o no más tarde de los 21 años	PAP convencional o en base líquida
Uso alcohol o drogas	Screening de riesgo (+)	Administrar herramienta de screening para alcohol y drogas

*

Ver en la Tabla 2 los criterios que deben utilizarse en la evaluación de riesgo.

**

A fines del 2006, el CDC (Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, EEUU) recomendó el screening universal voluntario de VIH para todas las personas sexualmente activas, a partir de los 13 años. Esta recomendación no alcanzó a ser comentada por los autores del Bright Futures. Tampoco recomendaron criterios o técnicas de screening. El manejo de los casos positivos y falsos positivos debe ser considerado antes de realizar el test.

Adaptado de: Adolescence (11 to 21 Years). En: Hagan J, Shaw J, Duncan P, eds. Bright Futures: Guidelines for health supervision of infants, children, and adolescents, 3^rd edition. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2008:515–575.

Tabla 2.

Screening selectivo: criterios para la evaluación de riesgo

SCREENING SELECTIVO	Criterios para determinar cuándo realizar el screening
Visión a otras edades	Los siguientes pueden indicar miopía: • Tiene dificultad para ver el pizarrón en clases. • Acerca mucho a los ojos los juegos o libros. • Presenta dificultad para reconocer las caras a cierta distancia. • Tiende a cerrar parcialmente los párpados para poder ver.
Audición	• ¿Tiene ud. problemas para escuchar por teléfono? • ¿Tiene ud. problemas para seguir una conversación cuando dos o más personas están hablando a la vez? • ¿Se queja la gente de que ud. escucha la TV muy fuerte? • ¿Tiene que realizar esfuerzos para entender una conversación? • ¿Tiene problemas para escuchar cuando hay mucho ruido ambiental? • ¿Le pide a las personas repetir lo que dijeron? • ¿Le parece que muchas personas a las que les habla murmuran (o no hablan claramente)? • ¿Entiende mal lo que otros dicen y responde inapropiadamente? • ¿Tiene ud. problemas para entender lo que dicen las mujeres y los niños? • ¿Se enojan las personas debido a que ud. no entiende lo que dicen?
Anemia	• Realice un screening de anemia: – Cada 5 a 10 años a todas las mujeres no embarazadas, a partir de la adolescencia y a lo largo de sus años fértiles. – Anual a aquellas que tienen factores de riesgo para déficit de fierro (ej., sangramiento menstrual excesivo u otra pérdida de sangre, baja ingesta de fierro o antecedente de anemia ferropriva).
Dislipidemia	Entre los 2 y 18 años: • Realice un screening en aquellos a cuyos padres o abuelos, a una edad ≤55 años, se les hizo una arteriografía coronaria diagnóstica y encontró arterioesclerosis coronaria. Incluye a quienes se les realizó angioplastía con balón o cirugía de bypass coronario. • Realice un screening en aquellos cuyos padres o abuelos, a una edad ≤55 años, tuvieron un infarto al miocardio documentado, angina pectoris, enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular o muerte súbita de origen cardíaco. • Realice un screening a quienes tienen un padre con un colesterol sanguíneo elevado (240 mg/dL o mayor). • Los médicos pueden elegir medir los niveles de colesterol en aquellos niños y adolescentes con antecedentes familiares desconocidos, en especial si tienen otros factores de riesgo, de manera de identificar aquellos que necesitan consejería nutricional y médica. • De manera opcional, pueden medirse los niveles de colesterol en los niños y adolescentes que –al margen de sus antecedentes familiares– tienen mayor riesgo de enfermedad coronaria. • Otros factores de riesgo que contribuyen al comienzo más precoz de enfermedad coronaria: – Historia familiar de enfermedad coronaria, cerebrovascular o vascular periférica oclusiva, prematura (comienzo claramente antes de los 55 años en hermanos o tíos). – Consumo de cigarrillos. – Hipertensión arterial. – Diabetes mellitus. – Sedentarismo. • Las recomendaciones del Comité de Expertos sobre la evaluación, prevención y tratamiento del sobrepeso y la obesidad en niños y adolescentes, establecen que se debe considerar realizar un perfil lipídico en la evaluación de un niño o adolescente con sobrepeso (IMC entre percentil 85 y 94).
Sífilis	• Hombres que tienen sexo con otros hombres y se involucran en conductas sexuales de alto riesgo. • Trabajadores sexuales. • Personas que intercambian sexo por drogas. • Aquellos en cárceles para adultos.
VIH	• Personas que usan o han usado drogas endovenosas. • Hombres que han tenido sexo con otros hombres. • Hombres y mujeres que han tenido sexo no protegido con múltiples parejas. • Hombres y mujeres que intercambian sexo por dinero o drogas, o tienen parejas sexuales que lo hacen. • Parejas sexuales pasadas o presentes infectadas con VIH, bisexuales o que utilizaban drogas endovenosas. • Personas en tratamiento por ITS. • Personas que solicitan un test de VIH, aunque reporten ausencia de factores de riesgo individuales. • Personas que refieren ausencia de factores de riesgo individuales, pero son atendidas en lugares de alto riesgo o alta prevalencia. – Los lugares de alto riesgo incluyen los consultorios de ITS, las cárceles, los hogares de acogida para personas en situación de calle, los consultorios de tuberculosis, los servicios que atienden hombres que tienen sexo con otros hombres, y los centros de salud para adolescentes que tienen alta prevalencia de ITS. – Los lugares de atención de alta prevalencia son definidos por el CDC como aquellos con una prevalencia de infección de 1% o más entre la población de pacientes. CDC, 2006: • El screening para VIH debería realizarse de manera rutinaria en todos los pacientes que tienen entre 13 y 64 años de edad. Los profesionales de la salud debiesen iniciarlo, a menos que se haya documentado que la prevalencia de infección no diagnosticada por VIH dentro de sus pacientes es <1 por 1.000 pacientes tamizados, punto a partir del cual ya no resulta necesario. Se debería conversar acerca de este screening con todos los adolescentes y fomentarlo en aquellos sexualmente activos.
Uso alcohol o drogas	¿Has tomado alcohol alguna vez? ¿Has consumido marihuana o cualquier otra droga alguna vez?

Adaptado de: Rationale and Evidence. En: Hagan J, Shaw J, Duncan P, eds. Bright Futures: Guidelines for health supervision of infants, children, and adolescents, 3^rd edition. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2008:221–250.

f

Inmunizaciones

Se debe evaluar si el adolescente tiene sus vacunas completas. En caso contrario, se le indicarán aquellas que dejó de recibir y que aún se justifican.

El campo de las inmunizaciones en la adolescencia ha experimentado un importante desarrollo durante los últimos años, disponiéndose hoy de valiosas vacunas que no están incluidas en el Programa Ampliado de Inmunizaciones del Ministerio de Salud, y que el médico debe considerar cuando se justifican y existen los recursos económicos necesarios.

g

Guía Anticipatoria

Brazelton describió el proceso de guía anticipatoria como uno en el cual los profesionales de salud evalúan los temas emergentes que enfrentan el niño/adolescente y su familia, y dan una consejería que es consistente con el desarrollo (16).

La guía anticipatoria para el adolescente se presenta en las Tablas 3, 4 y 5. Puede adaptarse y ampliarse de acuerdo a las necesidades.

Tabla 3.

Guía anticipatoria adolescencia temprana (11 A14 Años)

Crecimiento y Desarrollo Físico	Capacidad Social y Académica	Bienestar Emocional	Reducción del Riesgo	Prevención de Violencia y Accidentes
SALUD FÍSICA/ORAL	VINCULACIóN CON FAMILIA, PARES YCOMUNIDAD	AFRONTAMIENTO	TABACO, ALCOHOL U OTRAS DROGAS	USO DE CINTURóN DE SEGURIDAD, CASCO Y OTROS
Padre/madre: – Ayude a que su hijo establezca una rutina diaria de cepillado y uso de hilo dental. – Continúe con controles dentales 2 veces al año o la frecuencia que indique su dentista. – Dé a su hijo un suplemento de flúor si su dentista lo recomienda (si el nivel de flúor del agua local es bajo). Adolescente: – Cepilla tus dientes por lo menos 2 veces al día con pasta fluorada y límpialos con hilo dental 1 vez al día.	Padre/madre: – Converse con su hijo de sus responsabilidades en la familia y cómo cambian con la edad. – Comuníquele claramente reglas y expectativas. – Discuta con él sus expectativas sobre su(s) vestimenta, amistades, uso de los medios y actividades, y supervíselo. – Comparta tiempo con su hijo. Mantenga una buena comunicación y apóyelo como una persona independiente. Hágase tiempo todos los días para conversar de distintas cosas, no sólo de las difíciles o desagradables. – Estimúlelo a escoger buenos amigos y conózcalos. Adolescente: – Mantente conectado con tus padres. Puede que no estés siempre de acuerdo con ellos, pero trabaja para resolver los problemas. – Comparte tiempo con tu familia. Ayuda en tu hogar. – Sigue las reglas de tu casa (horas de llegada, con quien puedes andar en auto, etc.). – Una habilidad importante es aprender cómo hacer amigos y mantenerlos.	Padre/madre: – Involucre a su hijo en la toma decisiones familiares –cuando sea apropiado–, para que adquiera experiencia en tomar decisiones y resolver problemas. – Estimúlelo a pensar en soluciones en vez de darle todas las respuestas. Adolescente: – Es importante que descubras cómo manejar el estrés de la manera en que te resulte mejor.	Padre/madre: – Conozca dónde y con quién está su hijo en su tiempo libre. – Hágale saber las reglas y su expectativa de que tenga una conducta aceptable. – Felicítelo por no fumar, ni consumir alcohol u otras drogas. Refuerce su decisión mediante conversaciones positivas y abiertas de estos temas. – Considere cerrar con llave el lugar donde guarda los licores y colocar sus medicamentos fuera del alcance de su hijo. Adolescente: – No fumes, ni consumas alcohol, drogas, esteroides anabólicos o píldoras para adelgazar. – Evita situaciones en que haya alcohol y drogas. – Apoya a tus amigos que deciden no fumar, ni consumir alcohol, drogas, esteroides o píldoras para adelgazar. – Si tomas alcohol, no lo hagas cuando nades o andes en bote, bicicleta o motocicleta. – Cuéntame si te preocupa el consumo de alcohol o drogas de algún familiar.	Padre/madre: – Es importante que todos siempre usen cinturón de seguridad al andar en auto y casco cuando utilizan bicicleta, motocicleta o vehículos todo terreno. Su hijo no debe conducir motos de cuatro ruedas, ya que aún no tiene la coordinación física y el juicio necesario. Adolescente: – Usa siempre cinturón de seguridad cuando andes en auto. – Utiliza siempre casco y otros implementos de protección cuando andes en bicicleta, skate o patines. – Usa siempre implementos de protección cuando realices deportes de equipo. – Utiliza siempre trajes para flotar o chaleco salvavidas del tamaño adecuado cuando realices deportes acuáticos.
IMAGEN CORPORAL	RELACIONES INTERPERSONALES	REGULACIÓN DEL ÁNIMO/SALUD MENTAL	EMBARAZO/ITS	ANDAR EN VEHÍCULO CUYO CHOFER HA ABUSADO DE SUSTANCIAS
Padre/madre: – Ayude a su hijo a tener un peso saludable enfatizando el balance entre una alimentación saludable y la actividad física regular. – Comente las cosas positivas que hace o ha aprendido, y no sólo su apariencia física. Adolescente: – Maneja el peso a través de hábitos alimentarios saludables y actividad física regular.	Padre/madre: – Dé a su hijo oportunidades para encontrar actividades no académicas que le interesen, especialmente si está teniendo dificultades de rendimiento. – Ayúdelo a ver las cosas desde el punto de vista de otros, haciéndolo más consciente de las situaciones de otros en su comunidad. Adolescente: – Empieza a descubrir tus intereses. El arte, el teatro, los trabajos voluntarios y deportes individuales u organizados son sólo algunas posibilidades. Considera aprender nuevas habilidades que pueden ayudar a tus amigos, familia o comunidad.	Padre/madre: – Infórmeme si está preocupado por la conducta, salud mental o uso de sustancias de su hijo. Adolescente: – Si te sientes demasiado triste, deprimido, desesperanzado, nervioso o enojado, házmelo saber o busca ayuda de tus padres u otro adulto en quien confíes.	Padre/madre: – Fomente la abstinencia sexual. – Ayude a su hijo a hacer un plan para resistir presiones para consumir sustancias o tener sexo. Esté disponible cuando necesite ayuda. – Apóyelo para que realice actividades seguras en el colegio y/o en organizaciones comunitarias, religiosas y de voluntariado. – Si se siente incómodo hablando de sexualidad, embarazo adolescente e ITS, aprenda más mediante fuentes confiables. – Converse de relaciones y sexo cuando el tema aparece en TV, el colegio o con amistades. Sea abierto y no juzgue, pero honesto respecto de sus puntos de vista personales. Adolescente: – Abstenerse de las relaciones sexuales, incluyendo el sexo oral, es la manera más segura de prevenir el embarazo y las ITS. – Piensa en maneras de asegurar que puedas mantener tus decisiones acerca de tu conducta sexual. Planifica cómo evitar lugares y relaciones riesgosas. Por ejemplo, no consumas alcohol o drogas, porque pueden llevarte a sexo no deseado u otras conductas riesgosas. – Si eres sexualmente activo, protégete a ti mismo y a tu(s) pareja(s) de las ITS y el embarazo.	Padre/madre: – Ayude a su hijo a hacer un plan sobre qué hacer en caso de que se sienta inseguro en un vehículo debido a que el conductor ha consumido alcohol o drogas, o si cualquier situación se ha salido de control. Adolescente: – No andes en un vehículo manejado por alguien que ha consumido alcohol o drogas. Llama a tus padres u otro adulto de confianza y pídeles ayuda.
ALIMENTACIÓN SALUDABLE	DESEMPEÑO ESCOLAR	SEXUALIDAD		ARMAS
Padre/madre: – Proporcione gran cantidad de frutas y verduras. – Sirva panes, cereales y otros productos integrales. – Proporcione 3 ó más porciones diarias de leche descremada u otros lácteos descremados. – Sirva carnes magras, pollo, pescado, y otras fuentes de proteína y fierro. – Limite las bebidas y alimentos altos en grasa o bajos en nutrientes, como golosinas, papas fritas y gaseosas. – Coman en familia lo más frecuentemente posible. Adolescente: – Ingiere 3 a 4 comidas nutritivas al día. El desayuno es especialmente importante. – Selecciona un almuerzo nutritivo en tu casino o llévalo desde tu casa. – Come con tu familia tan frecuentemente como puedas. – Elige principalmente alimentos que ayuden a mantenerte saludable. – Toma mucho líquido; elige agua en vez de gaseosas. – Asegúrate de ingerir 3 porciones de leche descremada, yogurt descremado o queso bajo en grasas al día. – Limita las bebidas y alimentos altos en grasa o bajos en nutrientes, como golosinas, papas fritas y gaseosas.	Padre/madre: – Enfatice la importancia del colegio. – Aplauda los esfuerzos positivos. – Reconozca éxitos y logros escolares. – Monitoree y guíe a su hijo mientras se va haciendo más responsable de sus tareas escolares. – Estimule la lectura, ayudando a su hijo a encontrar libros y revistas que le interesen. – Hágalo llevar un libro cuando vaya a algún lugar en que tendrá que esperar o esté en una situación que requiera de paciencia. Adolescente: – Hazte responsable de hacer tus tareas y llegar a tiempo al colegio. – Si tienes dificultades en la escuela o problemas camino a ella, habla con tus padres u otro adulto en el que confíes.	Padre/madre: – Dígame si tiene alguna pregunta sobre del desarrollo puberal de su hijo. – Hágale saber sus conocimientos, expectativas y valores acerca de las relaciones de pareja, el matrimonio, la paternidad y la familia. – Converse con él frecuentemente y comparta claramente sus expectativas y creencias acerca de las relaciones sexuales. Adolescente: – Dime si tienes alguna pregunta sobre sexualidad, tu desarrollo físico y tus sensaciones sexuales. – Para mujeres: Cuéntame si tienes alguna pregunta sobre tus ciclos menstruales.		Padre/madre: – La mejor forma de mantener a su hijo a salvo de accidentes o muerte por armas, es no tener un arma de fuego en la casa. Si es necesario hacerlo, debe guardarse descargada, con seguro, con las municiones aparte y bajo llave. Mantenga la llave fuera de su alcance. Adolescente: – Pelear y portar armas puede ser peligroso. ¿Te gustaría conversar sobre cómo evitar estas situaciones?
ACTIVIDAD FÍSICA				VIOLENCIA INTERPERSONAL/MATONAJE
Padre/madre: – Estimule a su hijo a realizar actividad física en los niveles recomendados y facilítele suprática. – Ayúdelo a limitar el tiempo que ve TV, videos, DVDs y usa el computador (conotros fines que hacer tareas), estableciendo reglas y proveyéndole alternativas. Adolescente: – Realiza actividad física durante los juegos, actividades recreativas, educación física y deportes grupales. Trata de hacer 1 hora casi todos los días. Puedes dividirla en tiempos más cortos a lo largo del día. – Toma mucha agua durante la actividad física, de modo de prevenir problemas como calambres y fatiga. – Limita el tiempo que ves TV, videos o DVDs, o usas el computador con otros fines que hacer tareas, a no más de 2 horas al día.				Padre/madre: – Enseñe a su hijo técnicas de resolución no violenta de conflictos. – Háblele de sus expectativas en relación a su conducta cuando está con amigos y las reglas sobre las relaciones de pareja. Adolescente: – Si eres víctima de matonaje, acoso, abuso o alguien te amenaza, cuéntale a tus padres u otros adultos confiables (ejs.: profesores, médico). – Aprende a manejar los conflictos de forma no violenta. Retírate del lugar si es necesario. – Evita situaciones riesgosas. Evita a la gente violenta. Pide ayuda si las cosas se ponen peligrosas. – Cuando estés en cualquier situación relacionada a la conducta sexual, recuerda que “no” significa NO. Decir “no” está bien. – Las relaciones de pareja saludables se construyen sobre el respeto y la preocupación por el otro, y haciendo cosas que a ambos les gusten.

Adaptado de: Adolescence (11 to 21 Years). En: Hagan J, Shaw J, Duncan P, eds. Bright Futures: Guidelines for health supervision of infants, children, and adolescents, 3^rd edition. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2008: 515–575.

Tabla 4.

Guía anticipatoria adolescencia media (15 A17 Años)

Crecimiento y Desarrollo Físico	Capacidad Social y Académica	Bienestar Emocional	Reducción del Riesgo	Prevención de Violencia y Accidentes
SALUD FíSICA/ORAL	VINCULACIóN CON FAMILIA, PARES Y COMUNIDAD	AFRONTAMIENTO	TABACO, ALCOHOL U OTRAS DROGAS	USO DE CINTURóN DE SEGURIDAD, CASCO Y OTROS
Adolescente: – Cepilla tus dientes por lo menos 2 veces al día con pasta fluorada y limpíalos con hilo dental 1 vez al día. – Acude al dentista 2 veces al año y discute las formas de mantener tus dientes saludables. – Utiliza protector bucal en todos los deportes de contacto. – Usa protección auditiva cuando te expongas a ruidos fuertes, como en los conciertos de música. Padre/madre: – Continúe con controles dentales con la frecuencia que indique sudentista.	Adolescente: – Mantente conectado con tu familia. Traba ja con ella para resolver los problemas. – Comparte tiempo con ella. Ayuda en tu hogar. – Sigue las reglas de tu casa, tales como las horas de llegada. – Pide ayuda cuando la necesites. – Una habilidad importante es aprender cómo hacer amigos y mantenerlos. Evaluar cuándo una amistad ya no es buena es también relevante. – Considera involucrarte en tu comunidad, en un tema que te interese o preocupe. Padre/madre: – Tenga una relación positiva con su hijo. Demuéstrele afecto. Premie sus esfuerzos y logros. – Modele las conductas positivas que desea que tenga. – Monitoree y esté atento. Sepa dónde está y quiénes son sus amigos. Establezca límites. – Logre acuerdos sobre los límites, sus consecuencias en caso de incumplimiento y la toma de decisiones independiente. – Provea a su hijo de oportunidades para desarrollar habilidades para la toma de decisiones independiente.	Adolescente: – Es importante que descubras cómo mane jar el estrés de la manera en que te resulte mejor. Padre/madre: – Involucre a su hijo en la toma decisiones familiares -cuando sea apropiado-, para que adquiera experiencia en tomar decisiones y resolver problemas. – Estimúlelo a pensar en soluciones en vez de darle todas las respuestas.	Adolescente: – No fumes, ni consumas alcohol, drogas, esferoides anabólicos o pildoras para adelgazar. – Evita situaciones en que haya alcohol y drogas. – Apoya a tus amigos que deciden no fumar, ni consumir alcohol, drogas, esteroides o píldoras para adelgazar. – Si tomas alcohol, no lo hagas cuando nades o andes en bote, bicicleta o motocicleta. – Cuéntame si te preocupa el consumo de alcohol o drogas de algún familiar. Padre/madre: – Conozca dónde y con quién está su hijo en su tiempo libre. Siga involucrado en su vida. – Hágale saber las reglas y su expectativa de que tenga una conducta aceptable. – Felicítelo por no fumar, ni consumir alcohol u otras drogas. Motívelo a perseverar en esa decisión. – Considere cerrar con llave el lugar donde guarda los licores y colocar sus medicamentos fuera del alcance de su hijo. – Dele el ejemplo con su propio uso responsable de alcohol y otras sustancias (medicamentos, etc.).	Adolescente: – Usa siempre cinturón de seguridad cuando andes en auto y casco cuando uses una bicicleta, motocicleta, moto de cuatro ruedas o skate. – Utiliza siempre implementos de protección cuando realices deportes de equipo. – Usa siempre trajes para flotar o chaleco salvavidas del tamaño adecuado cuando realices deportes acuáticos. Padre/madre: – Si ud. usa cinturón de seguridad y casco, es más posible que su hijo también lo haga. Insista en que todos en el vehículo usen cinturón de seguridad.
IMAGEN CORPORAL	RELACIONES INTERPERSONALES	REGULACIÓN DEL ÁNIMO/SALUD MENTAL	EMBARAZO/ITS	ANDAR EN VEHÍCULO CUYI CHOFER HA ABUSADO DE SUSTANCIAS
Adolescente: – Con todos los cambios de la pubertad, este es un buen momento para empezar a descubrir cuál es la combinación de alimentación y actividad física que te sirve para mantener tu cuerpo fuerte y saludable. Padre/madre: – Ayude a su hijo a tener un peso adecuado manteniendo una variedad de alimentos saludables en el hogar. – Comente las cosas positivas que hace o ha aprendido, y no sólo su apariencia física.	Adolescente: – Descubre tus intereses. El arte, el teatro y los deportes son posibilidades. Considera aprender habilidades que pueden ayudar a tus amigos, familia o comunidad. Padre/madre: – Dé a su hijo oportunidades para encontrar actividades no académicas que le interesen, especialmente si está teniendo dificultades de rendimiento. – Ayúdelo a ver las cosas desde el punto de vista de otros, haciéndolo más consciente de las situaciones de otros en su comunidad.	Adolescente: – Si te sientes demasiado triste, deprimido, desesperanzado, nervioso o enojado, házmelo saber o busca ayuda. Padre/madre: – Infórmeme si está preocupado por la conducta, salud mental o uso de sustancias de su hijo.	Adolescente: – Abstenerse de las relaciones sexuales es la manera más segura de prevenir el embarazo y las ITS. – Planifica cómo evitar lugares y relaciones riesgosas. – Si eres sexualmente activo, usa anticonceptivos y condones correcta y consistentemente. Considera tener acceso a anticoncepción de emergencia. Padre/madre: – Tenga conversaciones sobre sexualidad con su hijo, mientras se va haciendo responsable de sus decisiones y relaciones.	Adolescente: – No andes en un vehículo manejado por alguien que ha consumido alcohol o drogas. – Si te sientes inseguro de subirte a un vehículo que maneja otra persona, llama a un adulto de confianza para que te transporte. Padre/madre: – Ayude a su hijo a hacer un plan sobre qué hacer en caso de que se sienta inseguro en un vehículo debido a que el conductor ha consumido alcohol o drogas, o si cualquier situación se ha salido de control.
ALIMENTACIÓN SALUDABLE	DESEMPEÑO ESCOLAR			ARMAS
Adolescente: – Ingiere 3-4 comidas nutritivas al día. El desayuno es muy importante. – Elige un almuerzo nutritivo en tu casino o llévalo desde tu casa. – Come con tu familia tan frecuentemente como puedas. – Toma mucho líquido; prefiere agua. Padre/madre: – Proporcione gran cantidad de frutas y verduras. – Sirva panes, cereales y otros productos integrales. – Proporcione 3 ó más porciones diarias de lácteos descremados. – Sirva carnes magras, pollo, pescado, y otras fuentes de proteína y fierro. – Limite los alimentos altos en grasa o bajos en nutrientes. – Coman en familia lo más frecuentemente posible.	Adolescente: – Hazte responsable de hacer tus tareas y llegar a tiempo al colegio. – Conversa de tus planes y metas en cuanto a los estudios y el trabajo con tu familia y otros adultos apropiados. Padre/madre: – Enfatice la importancia del colegio. – Aplauda los esfuerzos positivos. – Reconozca éxitos y logros. – Estimule a su hijo a hacerse responsable de los temas relacionados con el colegio, pero continúe listo para ayudarlo en asuntos de organización o nuevas actividades. – Fomente la lectura para obtener placer y relajación. Estimúlelo a leer el diario todos los días.			Adolescente: – Pelear y portar armas puede ser peligroso. ¿Te gustaría conversar sobre cómo evitar estas situaciones? Padre/madre: – La mejor forma de mantener a su hijo a salvo de accidentes o muerte por armas, es no tener un arma de fuego en la casa. Si es necesario hacerlo, debe guardarse descargada, con seguro, con las municiones aparte y bajo llave. Mantenga la llave fuera de su alcance.
ACTIVIDAD FÍSICA				VIOLENCIA INTERPERSONAL/MANTONAJE
Adolescente: – Realiza actividad física durante los juegos, actividades recreativas, educación física y deportes grupales. Trata de hacer 1 hora casi todos los días. Puedes dividirla en tiempos más cortos a lo largo del día. – Toma mucha agua durante la actividad física, de modo de prevenir problemas como calambres y fatiga. – Limita el tiempo que ves TV, videos o DVDs, o usas el computador con otros fines que hacer tareas, a no más de 2 horas al día. Padre/madre: – Estimule a su hijo a realizar actividad física en los niveles recomendados y facilítele su práctica. – Ayúdelo a limitar el tiempo que ve TV, videos, DVDs y usa el computador (con otros fines que hacer tareas), estableciendo reglas y proveyéndole alternativas.				Adolescente: – Aprende a manejar los conflictos de forma no violenta. Retírate del lugar si es necesario. – Evita situaciones riesgosas. Evita a la gente violenta. Pide ayuda si las cosas se ponen peligrosas. – Cuando estés en cualquier situación relacionada a la conducta sexual, recuerda que “no” significa NO. Decir “no” está bien. – Termina una relación si existe cualquier signo de violencia. – Las relaciones de pareja saludables se construyen sobre el respeto y la preocupación por el otro, y haciendo cosas que a ambos les gusten. Padre/madre: – Enseñe a su hijo a resolver los conflictos de manera no violenta. – Háblele acerca de prácticas para tener citas seguras.

Adaptado de: Adolescence (11 to 21 Years). En: Hagan J, Shaw J, Duncan P eds. Bright Futures: Guidelines for health supervision of infants, children, and adolescents, 3^rd edition. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2008:515–575.

Tabla 5.

Guía anticipatoria adolescencia tardía (18 Y19 Años)

Crecimiento y Desarrollo Físico	Capacidad Social y Académica	Bienestar Emocional	Reducción del Riesgo	Prevención de Violencia y Accidentes
SALUD FíSICA/ORAL	VINCULACIóN CON FAMILIA, PARES Y COMUNIDAD	AFRONTAMIENTO	TABACO, ALCOHOL U OTRAS DROGAS	USO DE CINTURóN DE SEGURIDAD, CASCO Y OTROS
Adolescente: – Cepilla tus dientes por lo menos 2 veces al día con pasta fluorada y límpialos con hilo dental 1 vez al día. – Acude al dentista 2 veces al año y discute las formas de mantener tus dientes saludables. – Usa protección auditiva cuando te expongas a ruidos fuertes, como en los conciertos de música o en condiciones de trabajo de alto ruido.	Adolescente: – Mantente conectado con tu familia. Conversa con ella para resolver los problemas. – Una habilidad importante es aprender cómo hacer amigos y mantenerlos. Evaluar cuándo una amistad ya no buena es también relevante. A medida que dejas el colegio y empiezas una nueva vida con nuevos intereses, puedes alejarte de algunos de tus viejos amigos. Es parte normal de crecer y convertirse en un adulto. – Considera involucrarte en tu comunidad en un tema que te interese o preocupe.	Adolescente: – Es importante que descubras cómo manejar el estrés de la manera en que te resulte mejor.	Adolescente: – No fumes, ni consumas alcohol, drogas, esteroides anabólicos o píldoras para adelgazar. – Evita situaciones en que haya alcohol y drogas. – Apoya a tus amigos que deciden no fumar, ni consumir alcohol, drogas, esteroides o píldoras para adelgazar. – Por seguridad, no tomes alcohol o consumas drogas cuando manejes, nades o andes en bote, bicicleta o motocicleta. – Si tú o tus amigos toman alcohol o consumen drogas, designen un conductor o llama para que te vayan a buscar.	Adolescente: – Usa siempre cinturón de seguridad cuando andes en auto y casco cuando uses una bicicleta, motocicleta o moto de cuatro ruedas.
IMAGEN CORPORAL		REGULACIÓN DEL ÁNIMO/SALUD MENTAL	EMBARZO/ITS	CONDUCCIóN VEHICULAR Y ABUSE DE SUSTANCIAS
Adolescente: – Es importante que comiences a descubrir el balance correcto entre tu alimentación y actividad física, de manera que puedas mantener un peso saludable.		Adolescente: – Si te sientes demasiado triste, deprimido, desesperanzado, nervioso o enojado, házmelo saber o busca ayuda.	Adolescente: – Si eres sexualmente activo, protégete a ti mismo y a tu(s) pareja(s) usando anticonceptivos y condones correcta y consistentemente. Considera tener acceso a anticoncepción de emergencia. – Toda actividad sexual debería ser deseada. Nadie debería forzarte o intentar convencerte de hacer algo que no quieres. – Sé cuidadoso con el consumo de alcohol y drogas, y evita lugares y relaciones riesgosas.	Adolescente: – No manejes si has consumido alcohol o drogas. – No andes en un vehículo manejado por alguien que ha consumido alcohol o drogas. – Si te sientes inseguro manejando o como pasajero en un vehículo que conduce otra persona, llama a alguien de confianza para que te transporte.
ALIMENTACIÓN SALUDABLE	DESEMPEÑO ESCOLAR	SEXUALIDAD		ARMAS
Adolescente: – Ingiere 3-4 comidas nutritivas al día. El desayuno es muy importante. – Elige un almuerzo nutritivo en tu casino o llévalo desde tu casa. – Come gran cantidad de frutas y verduras. – Ingiere preferentemente panes, cereales y otros productos integrales. – Consume 3 o más porciones diarias de leche descremada u otros lácteos descremados. – Come carnes magras, pollo, pescado, y otras fuentes de proteína y fierro. – Limita las bebidas y alimentos altos en grasa o bajos en nutrientes, como golosinas, papas fritas y gaseosas.	Adolescente: – Hazte responsable de llegar a tiempo al colegio, la universidad o el trabajo.	Adolescente: – La sexualidad es una parte importante de tu desarrollo normal como joven. – Si tienes alguna pregunta o preocupación en relación a ella, espero que me consideres una de las personas con que puedes conversar del tema.		Adolescente: – Pelear y portar armas puede ser peligroso. ¿Te gustaría conversar sobre cómo evitar estas situaciones? – La mejor forma de mantener a tu familia a salvo de accidentes o muerte por arma, es no tener un arma de fuego en la casa. Si es necesario hacerlo, debe guardarse descargada, con seguro, con las municiones aparte y bajo llave. Si vives con niños, debes asegurarte que las llaves estén fuera de su alcance.
– Toma mucha agua.
ACTIVIDAD FÍSICA				VIOLENCIA INTERPERSONAL/MATONAJE
Adolescente: – Trata de hacer 1 hora casi todos los días. Puedes dividirla en tiempos más cortos a lo largo del día. – Toma mucha agua durante ella, de modo de prevenir problemas como calambres y fatiga. – Limita el tiempo que ves TV, videos o DVDs, o usas el computador con otros fines que trabajar o estudiar, a no más de 2 horas al día. – Usa el equipo de seguridad apropiado cuando participes en deportes. – Si te preocupa la seguridad de tu ambiente o vecindario, busca otros lugares para hacer actividad física.				Adolescente: – Aprende a manejar los conflictos de forma no violenta. Retírate del lugar si es necesario. – Evita situaciones riesgosas. Evita a la gente violenta. Pide ayuda si las cosas se ponen peligrosas. – Cuando estés en cualquier situación relacionada a la conducta sexual, recuerda que “no” significa NO. Decir “no” está bien. – Termina una relación si existe cualquier signo de violencia. – Las relaciones de pareja saludables se construyen sobre el respeto y la preocupación por el otro, y haciendo cosas que a ambos les gusten.

Adaptado de: Adolescence (11 to 21 Years). En: Hagan J, Shaw J, Duncan P eds. Bright Futures: Guidelines for health supervision of infants, children, and adolescents, 3^rd edition. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2008:515–575.

La autora declara no tener conflictos de interés, en relación a este artículo.