La Universidad de los Andes, ha constituido un centro interdisciplinario pionero en Chile y América Latina, denominado Centro Integral para el Envejecimiento Feliz, especializado en investigación de intervenciones que contribuyan al bienestar integral de Personas Mayores (PM) en situación vulnerable. Se presenta el diseño de una intervención multidimensional, que incorpora evaluaciones, intervenciones integrales e interdisciplinarias mediante prácticas colaborativas entre docentes y estudiantes de distintas carreras de la Universidad, aplicadas en PM asistentes a los Centros Diurnos para Adultos Mayores de la Municipalidad de Puente Alto, Región Metropolitana; y la evidencia en la que se fundamentan sus componentes estratégicos de intervención.
The Universidad de los Andes has established a pioneering interdisciplinary center in Chile and Latin America, called the Integral Center for Happy Aging, specialized in research on interventions that contribute to the integral well-being of Older People (PM) in vulnerable situations. The design of a multidimensional intervention is presented, which incorporates evaluations, comprehensive and interdisciplinary interventions through collaborative practices between teachers and students of different careers of the University, applied in PM attending the Day Centers for Older Adults of the Municipality of Puente Alto, region Metropolitan; and the evidence on which its strategic components of intervention are based.
Chile es el país de América Latina y el Caribe que envejece de forma más acelerada. De acuerdo a datos del INE1, el país pasó de tener una esperanza de vida de 74,1 años en 1992 a 80,6 años en el 2019, mientras que la tasa global de fecundidad (TGF) descendió desde 2,5 a 1,6 en el mismo período de tiempo. Según datos de la encuesta CASEN 2017, el 19,3% de la población chilena tiene 60 años y más, y de este grupo un 14,2% presenta algún grado de dependencia funcional, lo que equivale a 488.990 personas mayores (PM)2. Naciones Unidas proyecta que al 2050, el 32% de los habitantes del país tendrán 60 y más años3, por lo cual, de no mediar intervenciones efectivas en la promoción del envejecimiento activo, se espera un aumento importante de las PM con dependencia funcional, afectando la calidad de vida de las familias y el buen desempeño del sistema de protección social y salud.
El envejecimiento activo integra tres componentes: bajo riesgo de enfermedad y de enfermedades relacionadas con discapacidad, estimulación para el logro de altos niveles de funcionamiento físico y mental, y mantenimiento de un compromiso social activo con la vida lo cual incluye relaciones con otros y actividad productiva, sea esta voluntaria o pagada4. Por lo anterior, la promoción del envejecimiento activo, requiere trabajar en conjunto los aspectos físico, psicológico y social del envejecimiento5, demandando intervenciones de carácter multidimensional que pasan por una eficaz coordinación socio-sanitaria. Existe evidencia internacional, a través de estudios clínicos, que las intervenciones multidimensionales pueden lograr importantes efectos sobre la capacidad cognitiva y funcional, superiores a los logrados mediante intervenciones únicas6.
En este contexto, la Universidad de los Andes de Chile se propuso realizar un aporte para el diseño de políticas socio-sanitarias con enfoque preventivo basadas en evidencia. De aquí surgió el Centro Integral para el Envejecimiento Feliz (CIEF)7, reuniendo los conocimientos y experiencias de 14 escuelas pertenecientes a seis facultades de la Universidad, con la finalidad de desarrollar intervenciones de impacto en la calidad de vida de PM y prevenir la dependencia funcional.
En el segundo semestre del 2018, el CIEF desarrolló un programa piloto en la comuna de Puente Alto, en PM participantes del programa CEDIAM de la Municipalidad de Puente Alto.
Los CEDIAM, creados en al año 2013 en Chile, se enmarcaron en la Política Integral del Envejecimiento Activo, impulsada por el Servicio Nacional del Adulto Mayor (SENAMA). El objetivo es promover y fortalecer la autonomía e independencia de las personas mayores para contribuir a retrasar su pérdida de funcionalidad, manteniéndolos en su entorno familiar y social, pudiendo participar PM mayores de 60 años pertenecientes a los tres primeros quintiles de vulnerabilidad, que presenten dependencia leve, deterioro cognitivo o depresión leve8,9.
El programa piloto del CIEF se realizó de acuerdo a un diseño cuasi-experimental en PM funcionalmente independientes o con dependencia leve, a quienes se realizó un diagnóstico basal (T0), intervenciones de acuerdo a los resultados del diagnóstico basal (T1), y evaluaciones al mes post intervención (T2), a los cinco meses (T3) y 12 meses (T4). Los resultados esperados del programa fueron el mejoramiento del bienestar, de la calidad de vida, de la capacidad funcional y cognitiva de las PM.
El modelo CIEF conjuga docencia, investigación y vinculación con el medio, y sus intervenciones con PM se fundamentan en los componentes estratégicos: Evaluación Integral, Intervención Multidimensional, Educación Interprofesional y Participación de la Comunidad (PC).
CIEF está fundado en un marco teórico-cognitivo-conductual, que busca modificar comportamientos mediante un cambio cognitivo, motivacional, de actividad física y la integración de dichos cambios en la actividad cotidiana de las personas. Los referentes teóricos de la intervención del CIEF lo aportan dos teorías o modelos, el primero de ellos es la Teoría de las Creencias en Salud (TCS)10, mientras que el segundo es el Modelo Transteórico del Cambio (MTC)11.
La Teoría de las Creencias en Salud (TCS)10 plantea que las personas realizan comportamientos preventivos en salud cuando a) sienten su salud amenazada, b) creen tener alguna capacidad de incidir en las enfermedades que padecen (auto-eficacia), c) experiencia de eficacia que tuvieron sus acciones preventivas o curativas en el pasado (eficacia de respuesta) y d) están motivados para emprender acciones concretas para prevenir o curar alguna enfermedad. En base a este fundamento teórico, se planteó una intervención educativa en salud, que generaría conocimientos sobre riesgo de morbilidad, mejoraría la percepción de autoeficacia de las personas para realizar acciones preventivas en salud y estimularía su nivel de motivación para emprender dichas acciones preventivas.
El Modelo Transteórico del Cambio (MTC) propone entender el cambio como un evento continuo, el cual cuenta con etapas, procesos y comportamientos objetivos. Las etapas que identifica el MTC son la precontemplación, contemplación, preparación, acción, mantenimiento y terminación11.
El MTC propone orientar las intervenciones de acuerdo a las etapas y procesos de cambio por las cuales atraviesan los grupos objetivos específicos, esto en razón de que no es lo mismo modificar hábitos de vida en personas que se encuentran en la etapa de contemplación que en personas que ya se encuentren realizando acciones concretas para transformar hábitos o estilos de vida10. Ambos referentes teóricos son utilizados para producir cambios de comportamientos en las PM mediante un proceso de educación en salud en que se aborden determinados contenidos.
En esta comunicación se presentan las características principales del diseño de la intervención CIEF, el método de validación de su diseño y algunos elementos relevantes de su aplicación piloto en la comuna de Puente Alto de la Región Metropolitana.
MétodoEl diseño de la intervención CIEF, multidimensional, fue consultado a expertos de la Universidad de los Andes, Chile con experiencia profesional e investigativa en las siguientes disciplinas: salud familiar, geriatría, kinesiología, nutrición, enfermería, odontología, terapia ocupacional, fonoaudiología, obstetricia, salud pública, ingeniería en transporte, geronto-arquitectura, derecho y psicología; quienes nos aportaron los instrumentos validados en Chile, para realizar las mediciones en las PM. Además, los profesionales de la Municipalidad de Puente Alto revisaron el protocolo y los instrumentos a utilizar.
El diseño fue un estudio cuasi experimental que comparó un antes y después de intervenciones específicas, evaluando la capacidad funcional y cognitiva, así como la calidad de vida de personas de 60 años y más vulnerables socialmente. Cada sujeto intervenido fue su propio control.
Actividades estratégicas del Modelo CIEF:
- 1)
Definición de los objetivos estratégicos del programa: mejoramiento de la calidad de vida y prevención de la dependencia funcional y cognitiva.
- 2)
Identificación de población objetivo: personas de 60 años o más, con independencia funcional o dependencia leve, participantes de los CEDIAM de la Municipalidad de Puente Alto, que tuvieran un resultado en escala Barthel12 de 60 puntos y más, que otorgaran consentimiento informado por escrito o firma por huella digital, de acuerdo a la regulación chilena vigente.
- 3)
Identificación de dimensiones claves a intervenir que influyeran en la calidad de vida, capacidad funcional y cognitiva: estado de salud; funcionalidad y cognición; sociodemografía; riesgo de caídas; literacidad en salud; ánimo, motivación y ocupación; redes de apoyo; salud oral; movilidad urbana.
- 4)
Identificación de instrumentos validados en Chile, capaces de medir las dimensiones mencionadas en el punto 3 (Tabla 1).
Tabla 1.Diagnóstico basal del CIEF, variables medidas e instrumentos
DIMENSIONES DE EVALUACIÓN VARIABLES MEDIDAS INSTRUMENTOS Caracterización sociodemográfica Género, edad, pertenencia a comunidades locales Módulo socioeconómico de la Encuesta Nacional de Salud (ENS)15 Nivel educacional Alfabetismo, número de cursos realizados en educación básica, media, técnico superior y universitario Módulo de antecedentes sociodemográficos de la Encuesta Nacional de Salud (ENS)15 Estado de Salud Antecedentes de tabaquismo, alcoholismo, consumo de medicamentosPeso, talla, IMC, circunferencia abdominal y pantorrilla, presión arterial Consulta directa a PMControl médico (medición antropométrica presencial) Cognición Sospecha de deterioro cognitivo Memory Impairment Screen (MIS). Valor alterado: ≤ 5 puntos16 Estado anímico Sospecha de depresión Escala Yesavage abreviada: Valor alterado ≥ 2 puntos17 Calidad de Vida Calidad de vida relacionada con salud (CVRS), movilidad, cuidado personal, problemas para realizar actividades de la vida diaria, dolor o malestar, ansiedad y estado de ánimo Escala de CVRS EQ-5D18 Kinesiología Pruebas que determinan la funcionalidad y fuerza muscular en personas mayores, la estabilidad, el equilibrio y la velocidad de marcha • Five times sit to stand test: valor alterado ≥ 12 segundos19• Test de equilibrio estático unipodal con pie derecho e izquierdo: valor alterado < 5 segundos19• Self Selected Walking Speed: valor alterado <0,8 metros caminados por segundo20• Time up and go test (TUGT): valor alterado >10 segundos. Un valor > a 20 segundos significa un alto riesgo de caída21 Literacidad Nivel de alfabetización en salud Short Asessment of Health Literacy for Spanish Adults (Sahlsa-50).Valor alterado ≤ 37 puntos22 Nutrición Situación nutricional mediante la evaluación y clasificación del peso (sobrepeso – obesidad – enflaquecida) y estatura para obtener el IMC (para la clasificación se usa los valores para PM de la OMS) y las características de la alimentación diaria de la PM. Estilo de vida nutricional y reconocimiento de etiquetado nutricional Encuesta de nutrición, extraída del Cuestionario Estilos de Vida Saludable (EVS) de OMS23 Deglución Sospecha de disfagia de las PM Escala Eating Assessment Tool-10 (EAT-10). Valor alterado: > 2 puntos24. Salud oral Aspectos de la salud bucal como hábitos de higiene, uso de prótesis y estado de encías Cuestionario Oral Health (OMS), adaptado al contexto del estudio25 Accesibilidad Necesidades de transporte y accesibilidad de las PM en Puente Alto. Se consultó sobre el número de viajes que realiza en una semana, en qué medio de transporte, y nivel de seguridad que sienten al movilizarse Encuesta de accesibilidad y movilidad y Focus Group usando metodología Philip 66 con PM26 Riesgo de caídas Riesgo de caídas de las PM Escala Short Falls Efficacy Scale (FES) abreviada, incluye 7 preguntas Valor alterado de alto riesgo de caídas: 14-28 puntos27 Redes de apoyo Red familiar y extrafamiliar de las PM. Se investigó también las actividades que realizan las PM, su grado de satisfacción con los roles que cumplen y otros roles que le gustaría desempeñar. Escala de Apoyo Social Percibido (MOS). Además se aplicó un modelo de Ocupación Humana – Listado de Roles e Intereses28 - 5)
Identificación de variables contenidas en cada instrumento, que en total ascendieron a 422.
- 6)
Construcción de base de datos en plataforma REDCap®13. Se trata de un sistema de captura de datos a partir de una aplicación Web, desde donde se construye y se maneja en línea encuestas y bases de datos.
- 7)
Discusión y comprensión de la base de datos por expertos del área informática médica, epidemiólogos, bioestadísticos y psicólogos.
- 8)
Aprobación del diseño de intervención por parte del Comité de Ética Científico de la Universidad de los Andes, Chile así como del consentimiento informado.
- 9)
Capacitación de profesionales e internos de las distintas disciplinas participantes en las mediciones basales, intervenciones y evaluaciones.
También se capacitó a estudiantes en el uso de la plataforma REDCap®13, mediante talleres y juego de roles, para hacer el levantamiento de información en dispositivo electrónico tipo tablet, aplicación de instrumentos y confidencialidad de la información, según legislación chilena vigente (Ley 19.628)14.
- 10)
Planificación de la intervención en cinco tiempos: diagnóstico basal (T0), intervenciones multidimensionales (T1) y evaluaciones post intervención al mes (T2), 5 meses (T3) y 12 meses (T4).
Criterios de inclusión:
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PM de 60 años y más de edad.
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Residentes de la comuna de Puente Alto.
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Autovalentes y semivalentes categorizados o determinados por los centros de atención de la Municipalidad de Puente Alto.
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Resultado de la prueba de Barthel12, de 60 puntos o más, puntaje que incluye PM desde la dependencia leve a la autovalencia.
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Participantes de los centros diurnos u otros Programas Municipales.
- -
Consentimiento informado por escrito, de acuerdo a la regulación chilena vigente.
Criterios de exclusión:
- -
No estar en condiciones de comprender y firmar el consentimiento informado.
- -
Participantes con enfermedades tales como demencia, Alzheimer u otra condición física que no le permita realizar las actividades antes señaladas.
El primer paso fue la evaluación de la condición de salud de las PM y de su capacidad funcional física y cognitiva. Luego, para la fase de intervención se utilizó como criterios de exclusión el deterioro cognitivo, los síntomas sospechosos de depresión, quienes por diversas razones no podían asistir al menos a cuatro sesiones de actividades. Aquellas PM en las cuales se confirmó deterioro cognitivo y síntomas depresivos, fueron derivados a los centros de salud especializados correspondientes a su territorio.
De este modo, el modelo CIEF tuvo dos fases claves, la primera de diagnóstico basal o evaluación integral (EI) de las PM, mientras que la segunda es la intervención orientada de acuerdo a los resultados de la EI.
Luego del diagnóstico basal de las PM y una vez excluidos quienes no cumplían los criterios mencionados anteriormente, se procedió a realizar intervenciones en base a las distintas dimensiones descritas en Tabla 1.
En Tabla 2, se muestran las intervenciones, actividades, área de impacto y número de sesiones por intervención (dosis). Los procedimientos seguidos en este estudio respetaron las normas éticas de la Declaración de Helsinski y su protocolo fue aprobado por el Comité Ético Científico de la Universidad de los Andes.
Intervenciones del CIEF
| INTERVENCIÓN | TIPO DE ACTIVIDAD | AREA DE IMPACTO | N° DE SESIONES | Min/sesión (minutos) | Sesiones/semana |
|---|---|---|---|---|---|
| Kinesiología | Time up and go | Movilidad | 12 | 60 | 3 |
| Sit to stand | Fuerza muscular | 12 | 60 | 3 | |
| Steeping | Marcha/percepción visual | 12 | 60 | 3 | |
| Recepción del balón | Equilibrio y estabilidad | 12 | 60 | 3 | |
| Límites de velocidad | Velocidad de marcha | 12 | 60 | 3 | |
| Boxing | Tonificación de músculos/resistencia física | 12 | 60 | 3 | |
| Literacidad | Taller educacional mediante construcción de cuaderno “Mi diario de salud” | Comprensión a través de contenidos gráficos de hábitos de vida saludable y registro de su estado de salud | 3 | 60 | 2 |
| Fonoaudiología | Ejercicios de deglución eficaz para evitar presbifagia | Fortalecimiento de la musculatura del cuello y postura fija al momento de la deglución | 4 | 45 | 2 |
| Nutrición | Taller de alimentación saludable y guía nutricional | Mejorar los conocimientos sobre hábitos de consumo alimentario y composición de alimentos | 4 | 45 | 2 |
| Actividad motivacional | Desarrollar técnicas de autocontacto con emocionalidad | Se realizaron variadas actividades participativas y sociales a cargo de actriz profesional | 4 | 180 | 1 |
| Aumentar participación social | 4 | 45 | 1 | ||
| Terapia ocupacional | Aplicación de instrumento para conocer las características de empleabilidad de las PM con interés de desempeñar el rol de trabajador en el futuro | Definición de perfil y trayectoria laboral | 4 | 45 | 1 |
| Salud oral | Taller de educación en salud de PM mediante la formación de monitores | Mejoramiento del conocimiento sobre salud bucal en PM a través de promotores capacitados | 2 | 45 | 1 |
Los contenidos abordados por el programa CIEF podrían clasificarse en dos tipos: el primero de ellos enfocado en características personales de las PM, y el segundo en características del entorno o ambiente. En el primero influirán las creencias en salud, aspectos anímicos de las PM, valoración de la independencia en las actividades cotidianas, comprensión de las instrucciones sobre la prescripción de medicamentos, autopercepción del estado de salud, estilo de vida, hábitos y rutinas, estado de salud oral y riesgo de caída y fracturas. En el segundo influirán el apoyo social, emocional y material, las relaciones sociales de ocio, el uso de transporte público, tiempo de traslado, ocupación y oficios.
Los componentes estratégicos de la intervención son Intervención Multidimensional (IM), la Evaluación Integral (EI), la Educación Interprofesional (EIP) y la Participación de la Comunidad (PC).
La IM se entiende como la intervención orientada a las dimensiones física, psicológica y social de las personas. La IM ha mostrado resultados en autopercepción de salud, bienestar psicológico y el aumento de comportamientos preventivos de salud29, reducción de dolor físico, mejoría en las relaciones sociales, aumento de la sensación de vitalidad30, mejoría en memoria de corto plazo, capacidad de atención y construcción viso-espacial31. Los efectos positivos de la IM se potencian cuando se combina con la EI, la cual se entiende como un proceso de diagnóstico multidimensional e interdisciplinario, diseñado para la detección y cuantificación de problemas físicos, funcionales, psíquicos y sociales, que con frecuencia llevan a las PM a la discapacidad y/o la dependencia funcional32. La EI ha mostrado buenos resultados en actividad física, hábitos saludables y participación en actividades sociales, todos ellos sostenidos en el tiempo5, prevención de caídas y mejoramiento de la movilidad, reducción significativa en mortalidad y admisión a instituciones de cuidados de larga duración, mejoría en la funcionalidad y reducción de mortalidad33.
Una de las metodologías más utilizadas a nivel mundial para la formación interdisciplinaria en educación superior es la denominada Educación Interprofesional (EIP)34 o Interprofessional Education. La EIP ha mostrado buenos resultados en promover la colaboración interdisciplinaria y el trabajo en equipo35, reducir las preconcepciones y barreras que se presentan en distintos grupos de profesionales de la salud, estimulando el desarrollo de competencias profesionales36, modificar los prejuicios de los estudiantes, y tienen más impacto al iniciarse en los primeros años de formación37. La PC consiste en transferir la experiencia sobre las intervenciones a las PM voluntarias, que viven en zonas geográficas definidas y que participan en actividades comunitarias a través de los Clubes de Adultos Mayores.
ResultadosEl modelo fue piloteado en un CEDIAM de la Municipalidad de Puente Alto, donde participaron 322 PM. En esta experiencia, se validó un protocolo de intervención multidimensional y un conjunto de instrumentos de evaluación integral. En esta intervención piloto participaron 14 escuelas de la Universidad de los Andes en un proceso de formación interdisciplinaria. Los resultados de esta intervención se consolidaron en un manual de intervención que permite reforzar la atención del programa CEDIAM, y el cual ha sido difundido a nivel nacional7.
En Tabla 3, se presentan las características del modelo de intervención presentes en CIEF.
Características de programas que abordan componentes estratégicos del CIEF
| INTERVENCIÓN MULTIDIMENSIONAL (IM) |
| Aborda dimensiones física, psicológica y social. |
| Conjuga estrategias grupales e individuales de intervención. |
| Abarca determinantes de la salud que van desde lo individual a lo ambiental. |
| Generalmente sus resultados se miden en diseños experimentales pre-post con grupos de control e intervención. |
| EVALUACIÓN INTEGRAL (EI) |
| Aborda las dimensiones salud física, actividades de la vida diaria, condición cognitiva y psicológica, estado nutricional, literacidad, apoyo social condiciones socioeconómicas que afectan la salud. |
| Conjugan instrumentos validados aplicados por profesionales de distintas disciplinas y examen médico clínico. |
| EDUCACIÓN INTERPROFESIONAL (EIP) |
| Las estrategias exitosas de EIP abarcan los espacios de aprendizaje conjunto, docencia e investigación. |
| Las estrategias EIP tienden a establecer programas de colaboración formal y permanente entre diversas facultades. |
| Las experiencias de EIP que presentan mejores resultados tienden a comenzar desde las primeras etapas de la formación académica. |
| Las estrategias EIP abren espacios para la colaboración de estudiantes de distintas disciplinas. |
Los resultados de las intervenciones serán prontamente difundidos en revistas científicas.
Participación Comunitaria (PC)Las experiencias exitosas en cuanto a adherencia y permanencia en los programas requieren de la participación comunitaria y empoderamiento, más aún de pares, en este caso PM.
El empoderamiento tiene una importancia fundamental en el incremento del bienestar y la calidad de vida en la vejez.
El término empoderamiento se caracteriza por buscar el incremento de la autonomía y del autoconcepto, posibilitando de esta manera el mayor ejercicio de roles, funciones y derechos que pudieron haberse perdido o que quizá nunca fueron posibles38.
ConclusiónLa metodología de intervención multidimensional del CIEF es una propuesta innovadora, enfocada por medio de teorías de tipo cognitivo conductuales, las cuales se enfocan en una educación sanitaria con participación permanente de las PM. La metodología del CIEF se orienta por cuatro componentes estratégicos, cuales son la Intervención Multidimensional, la Evaluación Integral, la Educación Interprofesional y la Participación de la Comunidad (PC), componentes que se observan en intervenciones preventivas de la pérdida de funcionalidad con PM con buenos resultados. A partir de esta intervención se han generado algunos productos como un manual “Modelo de Atención de Personas Mayores en Centros Diurnos” que recoge los procesos y procedimientos de cada una de las intervenciones e instrumentos utilizados en el diagnóstico basal (T0), que quedan a disposición en la discusión sobre políticas públicas orientadas al envejecimiento activo de la población de Chile.
De este modo, se considera relevante difundir y escalar el diseño e implementación piloto del modelo CIEF con miras a aportar en la discusión sobre estrategias que promuevan el envejecimiento saludable a nivel país, todo ello en el contexto de una sociedad que envejece aceleradamente.
Declaración de conflicto de interésFinanciamiento. El presente trabajo ha sido financiado por la Universidad de los Andes, Chile.
El Centro Integral para el Envejecimiento Feliz (CIEF) de la Universidad de los Andes, Chile agradece a las 14 escuelas participantes de este modelo, y especialmente a Rodrigo Guzmán, Director de Investigación y Postgrado de Kinesiología; Andrés Glasinovic, docente e investigador de la Facultad de Medicina; Pilar Ureta, docente e investigadora de la Facultad de Enfermería y Obstetricia; Fanny Flores, docente e investigadora de Nutrición; Natalia Nuñez, docente e investigadora de Terapia Ocupacional y Casandra Araya, Directora de Fonoaudiología.