La aplicación de toxina botulínica es el procedimiento no quirúrgico más realizado según la Sociedad Americana de Cirugía Plástica. La descripción y comprensión de los patrones de contracción del tercio superior facial se ha convertido en un elemento fundamental a considerar para una buena aplicación de toxina botulínica, permitiendo lograr una adecuada neuromodulación.
Objetivodescribir los patrones de contracción en la zona glabelar, frontal y orbicular en pacientes que acudieron a la consulta de dermatocosmiatría en un centro de especialidades chileno.
Métodosse realizó un estudio observacional descriptivo. Se reclutaron pacientes entre 18 y 70 años, que no se hayan aplicado toxina botulínica en los 8 últimos meses y no más de 3 aplicaciones previas. Se realizó un registro fotográfico estandarizado en contracción de las zonas glabelar, frontal y orbicular. Estas fotografías fueron analizadas por 3 expertas en dermatocosmiatría, definiendo por convención el patrón de contracción por zona para cada paciente.
ResultadosLa muestra total fue de 372 pacientes, 320 mujeres y 52 hombres. Los patrones de contracción predominantes tanto en hombres como mujeres fueron el omega en la zona glabelar con 196 pacientes (52,7%), el frontal completo con 286 pacientes (76,9%), y el orbicular completo con 228 pacientes (61,2%).
ConclusionesConocer los patrones de contracción muscular del tercio superior facial más frecuentes en nuestra población permite realizar una correcta evaluación de los pacientes previo al procedimiento, mejorando la técnica de aplicación de toxina botulínica y obteniendo mejores resultados.
: Application of botulinum toxin is the most performed non-surgical procedure according to the American Society of Plastic Surgery. The description and understanding of the contraction patterns of the upper third of the face has become a fundamental element to consider for an optimal technique, allowing adequate neuromodulation to be achieved.
Objectiveto describe the contraction patterns in the glabellar, frontal, and orbicular area in patients who attended the aesthetic dermatology clinic at a Chilean specialty center.
Methodsa descriptive observational study was conducted. Patients between 18 and 70 years old were recruited, who had not received botulinum toxin in the last 8 months and no more than 3 previous applications. A standardized photographic record of the glabellar, frontal, and orbicular areas in contraction was performed. These photographs were analyzed by 3 experts in aesthetic dermatology, defining by convention the predominant contraction pattern for each patient.
ResultsThe total sample was 372 patients, 320 women and 52 men. The predominant contraction patterns in both men and women were the omega in the glabellar zone with 196 patients (52.7%), the complete frontal with 286 patients (76.9%), and the complete orbicularis with 228 patients (61.2%).
ConclusionsRecognizing the most frequent muscle contraction patterns of the upper third of the face in our population allows a correct evaluation of the patients prior to the procedure, improving the botulinum toxin application technique and obtaining better results.
La aplicación de toxina botulínica es el procedimiento no quirúrgico más realizado según la Sociedad Americana de Cirugía Plástica en su último informe del 20181. Hace 25 años su aplicación fue descrita principalmente en el blefaroespasmo y en la parte cosmética en la zona glabelar con técnicas de 3 a 5 puntos de aplicación. Con los años, la descripción de los patrones de contracción permitió realizar una terapia más personalizada, convirtiéndose en un elemento fundamental a considerar para obtener buenos resultados2.
1.1Zona glabelarLos patrones de contracción glabelar fueron descritas por primera vez en el año 20103, clasificándose en:
- •
Omega: se produce una gran aproximación medial y las cejas se deprimen. Los músculos que participan son la porción medial de los corrugadores, los orbiculares y los frontales, con una menor participación del procerus.
- •
V: aproximación de la porción inferior de la glabela con elevación medial de las cejas. Los músculos involucrados son los corrugadores, la porción medial del orbicular y el procerus.
- •
U: la contracción muscular produce una aproximación baja de la glabela con elevación de las cejas. Los músculos más activos son el corrugador y el procerus.
- •
Fuerzas convergentes: la contracción glabelar aproxima horizontalmente las cejas. Los músculos involucrados son el corrugador y la porción medial del orbicular.
- •
Omega invertido: se produce una aproximación muy baja hacia la nariz. Los músculos involucrados son el procerus, depresor superciliar, orbicular y el nasal.
El mismo año se describieron tres patrones para la zona frontal4:
- •
patrón completo: la contracción produce líneas a lo largo de toda la frente.
- •
patrón lateral: la contracción produce líneas en los bordes externos de la frente.
- •
patrón medial: la contracción produce líneas centrales dentro de las líneas medio pupilares.
El año 2016, Abramo et al. describieron en modelos cadavéricos una variante en el patrón lateral, no triangular como el clásico, sino con forma rectangular, separado por la galea. Adicionalmente, se observó en el corrugador superciliar tres variantes de morfología muscular, creando seis patrones de líneas glabelares verticales, tres simétricas y tres asimétricas. Los músculos orbiculares y procerus tenían patrones únicos5.
1.3Zona orbicularLos patrones de la zona orbicular fueron descritos el año 2011 por Tamura et al., quienes los clasificaron en: I completo, II inferior y III medio6. Posteriormente, el año 2015 se complementa la clasificación con un IV patrón superior7.
El objetivo de este estudio es describir los patrones de contracción en la zona glabelar, frontal y orbicular en pacientes que acudieron a la consulta de dermatocosmiatría en un centro chileno de especialidades médicas. Se realiza, además, una revisión de la literatura y discusión respecto a sugerencias de puntos de aplicación de toxina botulínica según cada patrón de contracción.
2MÉTODOSEstudio observacional descriptivo, para el cual se consideró como universo a todos los pacientes que acudieron a la consulta de dermatocosmiatría en el Servicio de Dermatología de la Pontificia Universidad Católica de Chile durante el segundo semestre del año 2021. Los criterios de inclusión fueron pacientes entre 18 y 70 años, que no se hubiesen aplicado toxina botulínica en los últimos ocho meses y que tuvieran una historia de no más de tres aplicaciones de toxina botulínica previas.
A aquellos pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión se les realizó un registro fotográfico estandarizado en contracción de las zonas glabelar, frontal y periocular. Las fotografías fueron analizadas por dos dermatólogas y una cirujana plástica experimentadas en el área de dermatocosmiatría, definiendo por convención el patrón de contracción por zona para cada paciente.
Se realizó un análisis estadístico descriptivo de los datos obtenidos, presentando resultados mediante números absolutos, porcentajes, y promedios.
3RESULTADOSLa muestra total fue de 372 pacientes, 320 mujeres y 52 hombres, con una edad promedio de 45,3 y 46,5 años, respectivamente. El 90,4% de los pacientes no habían recibido aplicaciones de toxina botulínica previas a la evaluación. Los patrones de contracción de las zonas glabelar, frontal y orbicular, según sexo, se resumen en la Tabla 1.
Patrones de contracción glabelar, frontal y orbicular
| Mujeres (n=320) | Hombres (n=52) | Total (n=372) | |
|---|---|---|---|
| Patrón glabelar n (%) | |||
| omega | 163 (50,9) | 33 (63,5) | 196 (52,7) |
| omega invertida | 51 (15,9) | 6 (11,5) | 57 (15,3) |
| U | 46 (14,4) | 9 (17,3) | 55 (14,8) |
| V | 36 (11,3) | 3 (5,8) | 39 (10,5) |
| fuerzas convergentes | 24 (7,5) | 1 (1,9) | 25 (6,7) |
| Patrón frontal n (%) | |||
| frontal completo | 242 (75,6) | 44 (84,6) | 286 (76,9) |
| frontal medial | 63 (19,7) | 7 (13,5) | 70 (18,8) |
| frontal lateral | 15 (4,7) | 1 (1,9) | 16 (4,3) |
| Patrón orbicular n (%) | |||
| orbicular completo | 202 (63,1) | 26 (50) | 228 (61,2) |
| orbicular superior | 45 (14,1) | 0 | 45 (12,1) |
| orbicular medial | 38 (11,9) | 18 (34,6) | 56 (15,1) |
| orbicular inferior | 35 (10,9) | 8 (15,4) | 43 (11,6) |
Del total de pacientes, los patrones de contracción de la zona glabelar observados fueron: omega 196 (52,7%), omega invertida 57 (15,3%), U 55 (14,8%), V 39 (10,5%) y fuerzas convergentes 25 (6,7%). Los patrones observados en la zona frontal fueron: frontal completo 286 (76,9%), frontal medial 70 (18,8%) y frontal lateral 16 (4,3%). Los patrones de la zona orbicular fueron: orbicular completo 227 (61%), orbicular superior 45 (12,1%), orbicular medial 56 (15,1%) y orbicular inferior 43 (11,6%).
Los principales patrones de contracción para ambos sexos fueron el omega para la zona glabelar con 163 mujeres (50,9%) y 33 hombres (63,5%), frontal completo con 242 mujeres (75,6%) y 44 hombres (84,6%), y orbicular completo con 202 mujeres (63,1%) y 26 hombres (50%).
4DISCUSIÓNEn nuestra muestra los patrones de contracción glabelar, frontal y orbicular más frecuentes fueron el omega, frontal completo y orbicular completo respectivamente, tanto en hombres como en mujeres.
Conocer y comprender los patrones de contracción muscular del tercio superior facial es de vital importancia previo a la aplicación de toxina botulínica, pues permite identificar los puntos de aplicación más adecuados, generar una correcta neuromodulación y obtener los resultados deseados8.
Trindade de Almeida et al.3 proponen sugerencias de aplicación para la zona glabelar para los distintos patrones de contracción, con los que coincidimos. En el patrón omega se aplicó toxina botulínica en los músculos corrugadores y orbicular central; en el frontal y el procerus en menor grado y solo si están activos. En el patrón omega invertido la aplicación se dirige a los corrugadores, procerus y nasal. En el patrón U la aplicación está enfocada en el corrugador, sin olvidar el procerus. En el patrón V se aplica en el procerus, corrugador y orbicular central. En el patrón de fuerzas convergentes la aplicación es en los vientres de los corrugadores que luchan y se equilibran con la fuerza del procerus (Fig. 1).
En cuanto a los patrones frontales, las sugerencias de Braz et al.4 son las más utilizadas, incorporando algunas indicaciones nuevas. El patrón frontal completo es el más frecuente, para éste se sugiere la aplicación en puntos alternos a lo largo del frontal. En el patrón frontal central la aplicación se concentra en la zona activa central, y frente a un patrón frontal lateral se sugiere aplicar en la zona lateral activa (Fig. 2). El músculo frontal requiere gran experiencia, por lo que varios autores y consensos sugieren estandarizar su abordaje. Se debe recordar que el 30% del frontal es el área móvil, y se sugiere delimitarla dibujando líneas transversales superior e inferior, y luego una línea media, generando un cuadriculado en el cual las líneas perpendiculares son: la línea media facial, en el ángulo interno y externo del ojo y en la línea media pupilar. Este cuadriculado nos muestra 21 posibles puntos para tratamiento frontal que puede aplicarse a todos los patrones9 (Fig. 3). Los consensos también sugieren aplicar sobre la línea horizontal que se dibuja 2 o 3cm sobre el borde orbitario, recordando que la aplicación superficial en el músculo frontal evita la ptosis de las cejas10,11. Algunos autores sugieren que cuando las líneas frontales son rectas, es preferible aplicar más unidades en la zona central y cuando son onduladas, en las zonas laterales12.
Delimitación de la zona de tratamiento frontal. a. Pacientes en contracción frontal completa. b1. Cuadriculado sugerido con posibles 21 puntos de aplicación de toxina botulínica. b2 Línea horizontal 2 o 3cm sobre el borde orbitario, los puntos de aplicación se ubican sobre esta línea. c. Resultado post aplicación.
Finalmente, respecto al patrón orbicular completo, sugerimos la aplicación en 1 a 4 puntos a 1cm del reborde orbitario en una o 2 hileras. La aplicación de preferencia debe ser superficial para evitar hematomas13. (Fig. 4).
5CONCLUSIONES
En este estudio predominaron los patrones glabelar omega, frontal completo y orbicular completo tanto en hombres como mujeres. Conocer los patrones de contracción muscular del tercio superior facial permite realizar una correcta aplicación de toxina botulínica en estas zonas, favoreciendo una adecuada neuromodulación y obteniendo mejores resultados.
Consideraciones éticasTodos los participantes dieron su consentimiento para la obtención y eventual publicación de las fotografías de manera informada y por escrito.
Conflicto de interesesTodos los autores declaramos no tener conflicto de intereses y confirmamos que este manuscrito no ha sido previamente publicado.