Introducción: La sepsis es la primera causa de morbimortalidad en las Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Se desconoce las características de los pacientes con sepsis en la UTI central (UTIC), del Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga".
Objetivo: Determinar las características de los pacientes con sepsis hospitalizados en la UTIC del Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga".
Material y métodos: Diseño: Estudio retrospectivo, descriptivo y observacional (revisión de expedientes). Sitio: UTIC, Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga". Periodo: Ocho años. Pacientes: Sujetos hospitalizados durante el periodo de estudio en la UTIC. Variables: Demográficas, clínicas, uso de recursos y tasa de mortalidad. Análisis estadístico: Estadística descriptiva e inferencial (pruebas de ji cuadrada y U de Mann-Whitney). Significancia prefijada: p<0.05.
Resultados: De 3 003 pacientes ingresados durante el periodo de estudio, 2 250 sufrieron sepsis, arrojando una tasa de incidencia acumulada de sepsis del 74.9%. Los sitios de origen de la sepsis más frecuentes fueron abdominal (43.5%), respiratorio (22.1%) y urinario (14.4%). Los pacientes sépticos consumieron más recursos que los pacientes sin sepsis: monitoreo hemodinámico invasivo, nutrición parenteral y estancia en la UTI (p<0.05).
Conclusiones: La tasa de incidencia acumulada de sepsis fue de 74.9%. Los sitios de origen de la sepsis más comunes fueron abdominal (43.5%), respiratorio (22.1%) y urinario (14.4%). El consumo de recursos fue significativamente diferente entre los pacientes no sépticos y los sépticos en la UTIC, Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga".
Introduction: Sepsis is the first cause of morbidity and mortality in the Intensive Care Units (ICU). Features of septic patients in the central ICU (CICU) of the Hospital General de Mexico (HGM) are unknown.
Objective: To determine the features of septic patients in the CICU, HGM.
Material and methods: Design: Retrospective, descriptive and observational study (review of clinical records). Site: CICU, HGM. Period: Eight years. Patients: Subjects hospitalized in the CICU. Variables: Demographics, clinical, use of resources and mortality rate. Statistical analysis: Descriptive and inferential statistics (x2 and Mann-Whitney tests). Significance was set at p<0.05.
Results: Of 3 003 patients entered to the CICU during the study period, 2 250 suffered sepsis (cumulative incidence rate 74.9%). Sepsis was localized more commonly in abdomen (43.5%), respiratory system (22.1%) and urinary system (14.4%). Septic patients used more resources than patients without sepsis: Swan-Ganz catheter, parenteral nutrition and stay in the CICU (p<0.05).
Conclusions: Cumulative incidence rate of sepsis was 74.9%. Sites of sepsis more commonly found were abdomen, respiratory system and urinary system. Use of resources was significantly different between patients with and without sepsis in the CICU, HGM.
• Introducción
La sepsis es una entidad frecuente y devastadora que representa una significativa carga al cuidado de la salud a nivel global. El costo medio anual de la atención de estos pacientes se estimó en 16.7 billones de dólares en el 2008.1
Martin y colaboradores2 identificaron más de 10 millones de hospitalizaciones por sepsis, usando un sistema validado de codificación basado en la novena revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Entre los años 1979 y 2000 encontraron un incremento anual en la incidencia de sepsis de 8.7% de 82.7 casos por 100 000 pacientes a 240.4 casos por 100 000 pacientes.2 También Dombrovskiy y colaboradores3 reportaron en su estudio este incremento en la incidencia anual de la sepsis. Así es notable el incremento global de la sepsis y su costo. La progresiva frecuencia de la sepsis y su mortalidad asociada exceden las cifras de otras enfermedades que tienen mayor difusión entre el público, tales como el cáncer mamario y la infección por el VIH/SIDA.4,5
En México hay información relativa al tema en estudios que aportan información relevante en este sentido. Ponce de León y colaboradores6 en el año 2000, publicaron un estudio de prevalencia puntual de sepsis realizado en 254 Unidades de Terapia Intensiva (UTI) a nivel nacional, en el que reportan una prevalencia del 58.2% y como localizaciones más comunes neumonía (39.7%), urosepsis (20.5%) y herida quirúrgica (13.3%). Carrillo y colaboradores7 en el año 2009 -en su encuesta epidemiológica sobre sepsis a nivel nacional-, reportaron que de 40 957 hospitalizaciones anuales, el 27.3% fue por sepsis y la mor talidad asociada fue del 30.4%. Finalmente, el estudio de mayor envergadura ha sido el del Dr. Vincent y colaboradores,8 que incorporó 28 UTI nacionales, ellos reportaron una prevalencia puntual del 51.0% con orígenes respiratorio (63.5%), abdominal (19.6%) y sanguíneo (15.1%), como los más frecuentes.
En un estudio multicéntrico nacional sobre costos de la atención médica en las UTI, se encontró que la sepsis es el diagnóstico de ingreso más frecuente (18.2%), y condiciona mayores estancias en la UTI y hospitalaria (8.4 y 23.2 días, respectivamente), que las otras dos entidades más comunes de ingreso: la coronariopatía y la cetoacidosis diabética.9 En este mismo estudio la mortalidad asociada fue del 47.2% y los costos de atención fueron de 203 303 pesos mexicanos por caso.9 Del análisis desglosado de costos se encontró que el día-cama, los fármacos, las cirugías y los hemoderivados constituían la mayor parte de los costos.9 Otro estudio realizado en la UTI respiratoria del Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga" reportó una frecuencia de sepsis del 15.2%.10
La alta frecuencia con que los procesos sépticos son causa de ingreso a las UTI obliga a emplear recursos para su estudio, diagnóstico y tratamiento para resolverlos. Estos son recursos de alto costo. Con el propósito de disminuir el alto costo se deben implementar investigaciones clínicas, que permitan encontrar las áreas de oportunidad que reduzcan la mortalidad y los costos.
El Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga" es un hospital gubernamental universitario con 987 camas, 45 896 ingresos en el año 2012 con un porcentaje de ocupación del 80.17%, un promedio día-cama de 5.65 y un índice de rotación de camas del 48.93. La UTI Central (UTIC) es una unidad mixta, médico-quirúrgica que tiene 10 camas, 13 médicos intensivistas y que en el año 2012 atendió a 500 pacientes.11 Así, es el hospital que recibe la mayor parte de la población no derechohabiente y la información relativa a la sepsis sería de mucha utilidad para la planeación de la asignación de recursos. Por ello, el objetivo del presente estudio es determinar la epidemiología de la sepsis, el consumo de recursos que requiere y los resultados clínico-administrativos relevantes, estancia y mortalidad.
• Material y métodos
Diseño. Estudio retrospectivo, transversal, descriptivo y observacional (revisión de expedientes).
Sitio. UTIC del Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga".
Periodo. Del 1 de enero del 2003 al 31 de diciembre del 2010.
Sujetos. Pacientes hospitalizados en la UTI durante el periodo de estudio.
Variables. Nominales: género, procedencia, diagnóstico, origen de la sepsis, ventilación mecánica invasiva (VMI), uso de monitoreo hemodinámico invasivo con catéter arterial pulmonar (CAP) o Swan-Ganz, requerimiento de diálisis (peritoneal o hemodiálisis), apoyo con nutrición artificial (enteral y parenteral) y mortalidad al egreso de la UTI. Dimensionales continuas: edad y estancia en la UTI. Definición operacional de sepsis: alteración homeostática e infección sospechada o documentada en la UTI.12
Procedimiento. Se revisaron los expedientes de la UTI de la base mensual de datos del periodo de estudio. Los diagnósticos de egreso obtenidos por la clasificación de la Calificación Simplificada de la Fisiología Aguda versión III (SAPS III, por sus siglas en inglés) se condensaron en las categorías sepsis abdominal, sepsis respiratoria, sepsis urinaria, sepsis del sistema nervioso central (SNC), sepsis cutánea y otras.13 No se excluyó ningún caso dado que se contó con toda la información necesaria para el análisis completo de la población. Se recabó la información considerada y se realizó el análisis.
Análisis estadístico. Estadística descriptiva: medidas de tendencia central y de dispersión, frecuencias y proporciones. Estadística inferencial: pruebas ji cuadrada y U de Mann-Whitney, considerando significativo un valor de p menor del 5%.
Paquete estadístico. SPSS versión 13 (SPSS®, Chicago, Ill).
• Resultados
Durante el periodo de estudio ingresaron 3 003 pacientes de los cuales 1 440 fueron hombres (48.0%). La edad media fue de 48.2 ± 18.7 años (13-104 años). La proporción de géneros y la edad promedio se mantuvieron prácticamente estables a lo largo de los años del estudio. Los servicios de procedencia fueron principalmente urgencias y quirófano (Tabla 1). Los tres principales diagnósticos de egreso de la UTI a lo largo de los años se muestran en la Tabla 1, llamando la atención la presencia casi constante de la sepsis abdominal. La mortalidad en total fue de 46.5%, oscilando a lo largo del estudio entre 40.7% y 52.6%.
En la Tabla 2 se muestra la lista de los 10 diagnósticos de egreso más frecuentes durante el periodo de estudio. La tasa de incidencia acumulada de sepsis fue del 74.9%. Con respecto a los sitios de infección, los más frecuentes fueron a nivel abdominal (43.5%), respiratorio (22.1%) y urinario (14.4%) (Tabla 3). Los porcentajes de cada sitio de origen se mantuvieron sin cambios relevantes a lo largo de los años del estudio, excepto la sepsis respiratoria que osciló entre 15.9% y 32.0%.
En la Tabla 4 se muestra el análisis comparativo de uso de recursos y resultados (estancia en la UTI y mortalidad) entre los grupos de pacientes con y sin sepsis, observándose diferencias estadísticamente significativas en el uso de monitoreo hemodinámico invasivo (uso de catéter arterial pulmonar o de Swan-Ganz), nutrición parenteral y estancia en la UTI. Por otro lado, la mortalidad en sepsis fue del 52.5%.
• Discusión
El Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga" es un hospital gubernamental donde se atiende secundaria (59.9%), y sólo un poco más de la cuarta parte son trabajadores (26.1%).14 De tal forma que es muy común que los pacientes lleguen con cuadros clínicos muy avanzados. Por ello, los resultados encontrados no sorprenden: alta tasa de incidencia acumulada de sepsis que condicionan alta mortalidad y estancias prolongadas.15
Así, la población del Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga" tiene mayor susceptibilidad al desarrollo de un cuadro séptico de mayor gravedad, que los reportados en literatura anglosajona. Esto explica las diferencias en la incidencia de sepsis entre este reporte (74.9%) y lo encontrado por autores como Vincent y colaboradores,16 en el estudio SOAP (Sepsis Ocurrence in Acutely ill Patients) en Europa con una incidencia del 30%, Brun-Buisson17 en Francia del 31% y Harrison18 en Inglaterra del 29%. Al igual que otros autores, también se documentó un incremento en la frecuencia en que se presenta la sepsis (Tabla 3).2,3
La mortalidad reportada en el estudio SOAP16 fue del 32% en sepsis grave y 54% en pacientes con principalmente a la población nacional: 56.9% provienen del interior del país. El nivel educativo medio de la población que acude es de escuela primaria y choque séptico, aunque hay amplias variaciones como se puede notar en los resultados del estudio italiano,19 que reportó 47% y 71%, respectivamente. Un reporte más reciente del grupo SEPSIS-ISR20 reportó una tasa de mortalidad del 56.1%. Así, la mortalidad reportada en el presente estudio (52.5%) se encuentra dentro de los límites reportados en la literatura a pesar de los factores agravantes de la población atendida.
Los investigadores del grupo STAR encontraron en su población de pacientes sépticos, una incidencia del 19% con una mediana de estancia en la UTI de 10.3 días a diferencia de la menor estancia reportada en el presente documento, cuatro días.21
Sin embargo, en el mismo artículo se reporta una tasa de mortalidad del 38.1%.21 Así, la diferencia en la estancia en la UTIC puede estar explicada por la mayor mortalidad en sepsis del Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga".
Con respecto al sitio de sepsis, Martin21 reporta mayor frecuencia de sepsis respiratoria 33.5%, abdominal 16.2% y urinaria 12.4%, mientras que en el estudio hispano,22 los principales orígenes de la sepsis fueron respiratorio 42.9%, abdominal 22.5% y bacteriemia 4.9%. Esto contrasta con nuestros resultados que muestran mayor afección abdominal y se explica por la elevada afluencia de pacientes quirúrgicos procedentes de traslados de otras unidades hospitalarias y por la mayor frecuencia de patología séptica abdominal (sepsis gastrointestinal y laparotomía por peritonitis), 42.0% que se aprecia en la Tabla 2. También se encuentra que las sepsis cutáneas, neurológicas y otras tienen tendencia a aumentar.
En la evaluación del consumo de recursos, se apreció un mayor uso de monitoreo hemodinámico invasivo en los pacientes sépticos. Este aspecto no ha sido evaluado en los demás estudios. No se encontró diferencia estadística en el uso de la ventilación mecánica, ni de la diálisis entre los grupos séptico y no séptico. Con respecto al empleo de nutrición artificial se encontró un mayor uso de nutrición parenteral, posiblemente por el predominio de sepsis abdominal en esta población, lo que frecuentemente obliga al reposo digestivo.
Finalmente, llama la atención la tendencia a una mayor mortalidad en el grupo no séptico, aunque no alcanzó la significancia estadística.
Este reporte de las características de las UTI del Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga" se suma a los previamente publicados,10,15 para asistir a los clínicos a planear la organización de las unidades y la asignación de recursos.
• Conclusiones
En la UTIC la tasa de incidencia acumulada de sepsis fue del 74.9% durante el periodo de estudio. Los sitios de origen de la sepsis más frecuentes fueron abdominal (43.5%), respiratorio (22.1%) y urinario (14.4%). Los pacientes sépticos consumieron más recursos (monitoreo hemodinámico invasivo, nutrición parenteral y estancia en la UTI, p<0.05) que los pacientes sin sepsis. La sepsis acarrea una mortalidad del 52.5%.
• Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
• Financiamiento
No se recibió ningún patrocinio para llevar a cabo este artículo.
• Agradecimientos
Nuestro agradecimiento a los Dres. Guillermo Franco Guevara Santillán y José Antonio Guzmán Legorreta, por el apoyo logístico para la realización del estudio.
Correspondencia:
Dr. Juan José Santillán Pérez.
Álvaro Obregón N° 4, Colonia Adolfo López Mateos,
C.P. 76750, Tequisquiapan, Qro., México. Teléfono: 44 1107 4576.
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