¿ Introducción
Hoy en día la mayoría de pacientes con diabetes que se presentan al servicio de oftalmología para extracción de catarata se acompañan de ojos con pupilas de difícil dilatación.1 Una pupila pequeña es uno de los problemas más comunes al cual se enfrenta un cirujano de catarata y se asocia además con una mayor incidencia de complicaciones intraoperatorios tales como ruptura de la cápsula posterior y pérdida de vítreo.2 Existen varias causas que pueden ocasionar esclerosis del esfínter de la pupila como la edad, sinequias, trauma, cirugía previa, sífilis, iridiosquisis, uveítis, terapia miótica previa, pseudoexfoliación y diabetes;1 a ésta, se le considera como un factor que pudiera contribuir a una pupila de menor tamaño previo a la cirugía de catarata.3
El cirujano consciente de los factores que pudieran influir en la dilatación pupilar prequirúrgica de su paciente, puede prevenir y reducir el riesgo de complicaciones intraoperatorias. Existen varias opciones quirúrgicas para operar facoemulsificación en pupilas con pobre dilatación farmacológica.2 El propósito de este estudio es comparar la diferencia, en porcentaje de dilatación, entre pacientes con y sin diabetes, para la correcta preparación prequirúrgica e intraoperatoria del paciente programado para facoemulsificación.
¿ Métodos
El estudio se llevó a cabo con pacientes del servicio de oftalmología en el Centro Médico del Noreste UMAE N° 25 en Monterrey, N. L. durante el mes de enero del 2009. Se incluyeron 40 ojos con catarata: veinte de pacientes con diabetes y veinte de pacientes sin diabetes.
Los criterios de exclusión fueron: pacientes con otras enfermedades sistémicas que no fueran diabetes mellitus tipo 2, historia previa de cirugía intraocular, uveítis, presencia de sinequias posteriores, glaucoma con pseudoexfoliación y trauma ocular; pacientes por debajo de 30 años y mayores de 75. No hubo restricción en cuanto a género.
Antes de iniciar el régimen de dilatación pupilar, se registraron las tomas del diámetro pupilar con Pentacam®. Posterior a la primer medición, se inició la dilatación pupilar con el siguiente régimen farmacológico: gotas de fenilefrina al 10% con tropicamida al 1% (T-P Sophia, México) administradas tres veces a intervalos de cinco minutos, una hora antes de la cirugía. Al completar la hora de la administración de la primera gota, se procedió a tomar mediciones del diámetro pupilar con el Pentacam® y registrar la nueva cifra en ese momento.
Se realizó un análisis estadístico descriptivo de los datos epidemiológicos. Se realizó prueba de t de Student para las dos muestras asumiendo variancias iguales. Las diferencias con un valor de p <0.05, se consideraron estadísticamente significativas.
¿ Resultados
Cuarenta ojos fueron incluidos en el estudio. La media de edad del grupo de pacientes sin DM fue de 45.2 años ± 14.17 (rango de 31 a 70) y la media del grupo de pacientes con DM tipo 2 fue de 56 años ± 8.64 (rango de 44 a 75). Ocho ojos en el grupo de no diabéticos eran de mujeres y 16 ojos de hombres. Doce de los ojos diabéticos eran de pacientes masculinos y el resto femeninos.
La dilatación pupilar previo al régimen de dilatación farmacológica presentó una media de 2.47 mm ± 0.56 en el grupo sin diabetes y de 2.40 mm ± 0.50 en el de pacientes con diabetes. La diferencia en el tamaño pupilar previo a la dilatación no presentó diferencias estadísticamente significativas (p >0.05).
Posterior al régimen de dilatación farmacológica, se observaron los valores de dilatación pupilar absoluta en ambos grupos. Estos valores se representan en la Figura 1. Como valor absoluto, se tomó en cuenta la diferencia entre la dilatación pupilar previa al régimen de dilatación farmacológica y posterior a esta medida, en milímetros. Se encontró una dilatación absoluta media en el grupo de pacientes sin diabetes de 6.75 mm ± 0.42 y en la de pacientes con diabetes de 4.93 ± 1.0. Esto equivale a 27% de menor dilatación en pacientes con DM. Como dilatación final, se tomó la dilatación previa más la dilatación absoluta, encontrando una dilatación final media en el grupo de pacientes sin diabetes de 9.22 mm ± 0.18 y en la de pacientes con diabetes de 7.34 ± 7.2. Esto equivale a 21% menos dilatación final en pacientes con DM. Se mostró una diferencia clínicamente significativa entre la dilatación pupilar absoluta y final entre ambos grupos (p <0.05).
¿ Figura 1. Dilatación pupilar absoluta.
¿ Discusión y conclusiones
Una buena dilatación pupilar es de gran ayuda para una cirugía de facoemulsificación segura y exitosa. El tamaño ideal de la pupila depende de varios factores, como la experiencia del cirujano, la naturaleza de la catarata y la anatomía del segmento anterior. Como regla general, el tamaño de la pupila debe ser lo suficientemente grande para una capsulorrexis adecuada y cómoda manipulación de los fragmentos cristalinianos ayudando de esta manera a evitar complicaciones intraoperatorias.
Se ha creído por mucho tiempo que las pupilas de los pacientes con diabetes mellitus son más pequeñas que en los pacientes no diabéticos,3,4 sin embargo, no encontramos ninguna referencia sobre el porcentaje exacto de la disminución en dilatación pupilar. Algunos estudios previos informan que la pupila es menor en pacientes diabéticos como resultado de la neuropatía diabética de la inervación simpática del músculo dilatador del iris,5 además del daño local del tejido muscular.6,7 En nuestro estudio, el diámetro pupilar antes de dilatación farmacológica no fue estadísticamente diferente, pero eso cambia posterior a la aplicación de midriáticos tópicos.
Una limitación de este estudio se refiere a la probabilidad de que el resultado de dilatación pupilar esté asociado con el estatus ocular diabético del paciente. Sería importante correlacionar el nivel de retinopatía con el diámetro pupilar en estudios posteriores y comprobar una asociación significativa en la duración de la diabetes en estos pacientes.
En conclusión, el diámetro pupilar del paciente diabético es menor que el del paciente que no presenta patologías de base. El conocimiento de esta asociación puede ser útil para identificar pacientes que tienen un mayor riesgo de complicaciones intraoperatorias al realizarse facomeulsificación y que estén relacionadas con la pobre dilatación pupilar. El cirujano puede entonces utilizar algún método diferente del planificado, para evitar dichas complicaciones y disminuir el riesgo del paciente diabético programado para cirugía así como anillos y ganchos de dilatación pupilar o midriáticos intracamerales. Es importante estudiar a futuro la relación del grado de daño ocular por la diabetes y la dilatación pupilar previa a cirugía de catarata.
Correspondencia: Dra. Zenia Villarreal Anzaldúa. Botticelli 2512 Colonia Country la Silla Guadalupe, 67173. N.L.
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