ORIGINALES
Carcinomalobulillar in situ. ¿Es posible su sospecha mediantemamografía?
Lobularcarcinoma in situ. Is it possible to suspect it withmammography?
Y.García,J. M.Sainz,M. Pujalá,B.Madariaga,P. Torrlba,J. L.Villavieja
HospitalClínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Correspondencia:
Y. García Hidalgo.
Servicio de Radiodiagnóstico.
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Avda. Gómez Laguna, s/n.
Zaragoza.
SUMMARY
Introduction. The lobular carcinoma in situ (LCIS) of the breastis often diagnosed as accidental findings at biopsy for anyreason.
Materialand methods. We performed a retrospective study in 29 patients(29-68 years, mean = 51) diagnosed of LCIS of thebreast.
Wereviewed the clinical, mammographic and histologicalfindings.
Results.Clinically, when the patients were diagnosed, 83% wereasymptomatic.
Mammographic findings were microcalcifications (79%) andarchitectural distortion/mass (33%).
Conclusions. The mammographic study by itself is not concludingfor LCIS, but some mamographic findings make it necesary to performa biopsy to get the final diagnosis.
Keywords
Pepsinogen C, Lymph node metastasic, Breastcancer.
RESUMEN
Introducción. El carcinoma lobular in situ (CLIS)de la mama se diagnostica frecuentemente como hallazgo casual alexaminar una pieza de biopsia estudiada por cualquier otrarazón.
Material ymétodos. Se estudia retrospectivamente a 29 pacientescon edades comprendidas entre 29 y 68 años (media: 51)diagnosticados de CLIS en nuestro Hospital ClínicoUniversitario Lozano Blesa de Zaragoza.
Se realizauna revisión de los aspectos clínicos, hallazgosmamográficos y anatomopatológicos en todoscasos.
Resultados. Desde el punto de vista clínico, en elmomento en que se estableció el diagnóstico de CLIS,el 83% de las pacientes se encontrabanasintomáticas.
En nuestroestudio las alteraciones radiológicas más frecuentescorresponden a microcalcificaciones focales que se detectaron en un79% de casos y distorsión arquitectural o masa en un33%.
Conclusiones. Únicamente mediante la mamografíano es posible llegar al diagnóstico definitivo de CLIS, peroante la aparición de una serie de anomalíassospechosas en la radiografía es conveniente practicar unabiopsia que nos llevará al diagnóstico delcarcinoma.
Palabrasclave
Pepsinógeno C, Metástasisganglionares linfáticas, Cáncer demama.
INTRODUCCIÓN
En 1941, losdoctores Foote y Stewart describen una forma de cáncer pocofrecuente, cuyo origen es el lóbulo mamario de la mujer y lodenominan carcinoma lobular in situ (CLIS). En laactualidad, el CLIS no se considera un verdadero cáncer,sino que constituye un marcador de riesgo para su desarrollofuturo, bien sea en la misma mama o en la contralateral, siendoconsiderado todo el parénquima mamario como área deriesgo de un cáncer invasivo tanto ductal comolobular. 1 El carcinoma que más frecuentementese desarrolla en pacientes con CLIS es el ductalinfiltrante. 2 Esta capacidad deevolución maligna es la que condiciona la controversiaexistente en cuanto a su tratamiento: ¿seguimientocuidadoso?, ¿cirugía?
El CLIS esuna neoplasia poco frecuente y no invasiva; su incidencia se estimaen el 0,8-3,8% de los cánceres de mama. Presenta unascaracterísticas peculiares como aparición en edadestempranas de la vida (edad media de 49 años), mientras queotros carcinomas de mama aparecen una década mástarde (edad media de 58 años); multicentricidad(según los autores hasta en un 90% de los casos);bilateralidad (33-69%); riesgo similar en ambas mamas para elulterior desarrollo de cáncer infiltrante, estimado al cabode aproximadamente 15 años en un 17-30%.
Alrededor deun 50% de las pacientes diagnosticadas mediante biopsia de CLIStienen mamografías normales sin evidencia de malignidad. Sinembargo, la probabilidad de desarrollar un carcinoma infiltrante esde siete a nueve veces mayor en estas mujeres que en lapoblación general y el riesgo de muerte por cáncer demama es 11 veces mayor. Cuando desarrollan un carcinoma infiltrantela supervivencia no varía en función de que se tratedel tipo lobular como si es de tipo ductal. 2
Unacaracterística citológica distintiva de estecarcinoma es la ocupación de los acinos por célulastumorales bien diferenciadas, pero sin proliferaciónmioepitelial concomitante; el lobulillo en el que se hadesarrollado el carcinoma está aumentado de tamaño.La membrana basal no se encuentra invadida y, por consiguiente, noexiste ningún signo infiltrativo. En ocasiones puede existirun desarrollo posterior
en el correspondiente conductillo terminal con paso secundario aun conductillo vecino. 3-5 Su diagnóstico se realiza generalmente de manera casual, yaque raramente constituye una masa palpable o produce una imagenmamográfica típica; en el material de biopsia el CLISno es visible ni palpable. 1, 2, 4 Por el momento, el diagnóstico preoperatorio delCLIS no es posible debido a la falta de especificidad de loshallazgos mamográficos encontrados hasta ahora en estaentidad. Frecuentemente se diagnostica al realizar una biopsia enel caso de sospecha de enfermedad benigna; quizá seaésta la razón por la que generalmente las pacientesse encuentran asintomáticas en el momento deldiagnóstico. El incremento en la detección de estapatología se debe al aumento en la práctica debiopsias, el aumento en la sensibilidad de la mamografíapara detectar lesiones ocultas y los avances en las técnicasanatomopatológicas. 2
Elpropósito de nuestro trabajo es el análisis de lossignos radiológicos del carcinoma lobulillar de mama y elbeneficio que aporta la mamografía como método dediagnóstico precoz cuando todavía no han aparecidosignos clínicos que hagan sospechar laenfermedad.
MATERIAL YMÉTODOS
En elperíodo comprendido entre julio de 1995 y septiembre de 1997se han estudiado en nuestro hospital 29 mujeres con CLIS,resultando bilateral en dos de ellas. En este mismo períodose han realizado 6.760 mamografías y 230biopsias.
Las pacientespresentaban edades comprendidas entre 29 y 68 años (edadmedia de 51 años). El CLIS se desarrolla aproximadamenteunos 5-15 años antes que el carcinoma invasivo. 1
Se hautilizado un mamógrafo tipo Senographe 600T Senix HF deGeneral Electric estudiando las mamas en proyecciones craneocaudal,lateral y oblicua mediolateral y en casos especiales proyeccioneslocalizadas en la zona sospechosa.
Se ha hechouna cuidadosa revisión de las historias clínicas decada una de las pacientes valorando antecedentes familiares ypersonales, motivo de consulta, hallazgos a la inspección,palpación, resultado de los estudios mamográficos yanatomopatológicos, diagnóstico ytratamiento.
En un intentode unificar las presentaciones más comunes del CLIS hemosagrupado los hallazgos mamográficos patológicos encuatro categorías:
-- Presenciade masa.
--Microcalcificaciones focales.
--Hiperdensidad asimétrica.
--Distorsión arquitectural o en estrella.
Al descubrircualquiera de estas anormalidades en las mamografíasrealizadas y considerando los hallazgos clínicos de laspacientes se ha practicado biopsia estereotáxica de lalesión o, en otros casos, mastectomía,confirmándose el diagnóstico por elanatomopatólogo.
Se harealizado una valoración de la existencia deadenopatías, del cuadrante afectado, del grado de sospecharadiológica y patrón radiológico; hemosdiferenciado mama densa, adiposa, hiperplásica y normal quecorresponde a los patrones de Wolf tipo DY, P1, P2 y N1,respectivamente.
RESULTADOS
La edad mediade las pacientes diagnosticadas de CLIS en el períodoestudiado es de 51 años, coincidiendo la media y la mediana;la mujer más joven contaba con 29 años, siendo lamás anciana de 68 años. Se evidencia, por tanto, queel CLIS se muestra en edades más tempranas que otroscarcinomas de mama.
No seencuentran antecedentes personales significativos, y en cuanto alos antecedentes familiares únicamente en tres pacientesexisten antecedentes familiares de cáncer de mama,circunstancia que no parece tampoco especialmentellamativa.
Lamayoría de las 29 pacientes estudiadas no mostrabansintomatología alguna en el momento de acudir a la consultay al establecerse el diagnóstico de CLIS, asistiendo a lamisma para la realización de mamografías decontrol.
Tansólo cinco de las mujeres estudiadas (13,79%) habíannotado por autopalpación la aparición de una masamamaria. En la exploración clínica se apreciótumoración palpable en ocho pacientes (27,58%).
| Motivodeconsulta | N.° decasos | Exploración- nódulo palpable |
| Asintomática | 24 | 4 |
| Nódulo palpable | 5 | 4 |
En nuestroestudio la mama izquierda ha sido la más frecuentementeafectada, y principalmente los cuadrantes superiores, de predominioen cuadrante superior externo (CSE).
Lamamografía isotópica fue realizada en cuatropacientes y tan sólo en una se consideró comopatológica.
Hallazgosmamográficos
Elpatrón radiológico predominante ha sido el de tipohiperplásico, seguido del adiposo, observando en esteúltimo, por su diagnóstico precoz, un mejorpronóstico y con menores repercusiones para la mujer entodos los aspectos.
En todos loscasos el diagnóstico radiológico fue de alta sospechade malignidad, excepto en uno que fue catalogado de baja sospecha,se trataba de un fibroadenoma asociado a CLIS.
Patrónradiológico de la mama (Fig.1):
Fig. 1.
--Hiperplásica (P2 de la clasificación de Wolf): 12casos (47,8%).
-- Adiposa(P1 de la clasificación de Wolf): 10 casos(35,7%).
-- Densa (DYde la clasificación de Wolf): cuatro casos(14,2%).
--Mastopatía fibroquística: dos casos(7,1%).
Lasmicrocalcificaciones aisladas como único hallazgo fuerondescritas en 15 casos (48%) y asociadas a nódulo,distorsión arquitectural o hiperdensidad asimétricaen 10 casos (35%) (tabla1).
TABLA 1 INDICACIONES MAMOGRÁFICAS DE BIOPSIA ENPACIENTES CON DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO DECLIS | |
| Mamografía | N.° de casos (%) |
| Masa | 4 (13) |
| Microcalcificaciones | 25 (80) |
| Hiperdensidad asimétrica | 3 (9) |
| Distorsión en estrella | 7 (22) |
Seencontraron con mayor frecuencia microcalcificaciones agrupadas enun solo foco en número mayor de 10 y decaracterísticas heterogéneas (tabla 2).
TABLA 2 ESTUDIO DE LAS MICROCALCIFICACIONES EN LAMAMOGRAFÍA PREVIA A LA BIOPSIA | |
| N.° de casos (%) | |
| Asociación | |
| -- Unfoco | 21 (84) |
| -- Dosfocos | 4 (16) |
| Número | |
| -- <10 | 8 (32) |
| --10-20 | 10 (40) |
| -- >20 | 9 (36) |
| Forma | |
| --Heterogénea | 16 (64) |
| --Puntiforme | 8 (32) |
| --Lineal | 1 (4) |
Sedetectó afectación ganglionar mamográficamenteen un único caso que fue confirmado posteriormente por elanálisis anatomopatológico, siendo también elúnico diagnosticado como tal, por tanto lacorrelación radiopatológica en cuanto aafectación ganglionar fue del 100%.
En elanálisis anatomopatológico se han encontrado comopatologías asociadas:
--Mastopatía fibroquística: 28 casos (90%).
-- Carcinomaductal in situ: 16 casos (51%).
-- Carcinomalobulillar: cuatro casos (12%).
-- Carcinomaductal infiltrante: tres casos.
--Hiperplasia lobulillar atípica: tres casos (tabla 3 y Fig.2).
| TABLA 3 ALTERACIONES PARENQUIMATOSAS | |||
| N.° de casos de CLIS | CDIS (16) | CDI (3)* | |
| Masa | 4 | 1 | 3 |
| Microcalcificaciones | 25 | 13 | 1 |
| Hiperdensidad-asimetría | 3 | 2 | 1 |
| Distorsión arquitectura-lesión en estrellaadenopatías | 1 | 1 | |
| CDIS: carcinoma ductal in situ. CDI: carcinoma ductalinfiltrante. * De los tres casos de CDI uno de ellos presentabaademás de microcalcificaciones distorsiónarquitectural e hiperdensidad asimétrica. | |||
Fig. 2.
Fig. 3. Área densa, heterogénea,compuesta por fibrolobulaciones nodulares sindesestructuración, ligeramente asimétrica. A. pat.:CLIS.
Podemosseñalar que de los únicos tres casos de carcinomaductal infiltrante, dos de ellos aparecen en mujeressintomáticas, con tumoración palpable.Mamográficamente los tres se asociaron a patrónradiológico hiperplásico (tipo P2 deWolf).
En 13pacientes se practicó mastectomía, presentandopatrón radiológico hiperplásico nueve de ellas(69%). En cuanto a las mamas predominantemente adiposas, el 70%solamente requirió como tratamiento la propia biopsia tomadapara su diagnóstico o en otros casos tumorectomía ocuadrantectomía, es decir, que las mujeres conservaron susmamas, excepto tres de ellas en las cuales se practicómastectomía.
Lapatología mamaria que se ha encontrado asociada másfrecuentemente ha sido la mastopatía fibroquística en28 casos (90%).
Fig. 4. Área de sobredensidad localizada yasimétrica en contexto parenquimatoso hiperplásico.A. pat.: CLIS.
Fig. 5. Micronódulo en regiónexterna, polilobulado, con bordes espiculados. A. pat.:CLIS.
Fig. 6. Nódulo homogéneo, biendefinido, sin microcalcificaciones ni afectación de tejidosvecinos. A. pat.: CLIS.
DISCUSIÓN
Hemospretendido aportar nuevos datos sobre el CLIS valorando hallazgosclínicos, mamográficos y anatomopatológicos enuna serie de pacientes diagnosticadas en nuestro hospital duranteun período de tiempo de 2 años. Se ha intentadoencontrar alguna lesión en la mamografía que pudierasembrar la sospecha de esta entidad patológica de modo quenos permitiera un tratamiento lo más precozposible.
En nuestroestudio hemos encontrado una afectación más frecuentede la mama izquierda, coincidiendo con Fryckberg, quientambién señala mayor afectación en cuadrantessuperiores y en la misma mama. La edad media de las mujeres era de51 años, similar a la descrita en otros estudiosrevisados. 1,2, 5
En las mamascon CLIS se ha demostrado con relativa frecuencia un patrónradiológico hiperdenso o DY de Wolf. En ninguna encontramosel tipo normal o N1. Esto coincide con los porcentajes revisados enla literatura. 1, 2 Las mamas predominantemente adiposaspermitieron un diagnóstico precoz de patologíasospechosa, consiguiendo muy buenos resultados en casi todos loscasos.
En todos loscasos se descubrieron alteraciones en la mamografía, bien enforma de microcalcificaciones como hallazgo más frecuente oen forma de densidades asimétricas o masas. Teniendo encuenta que en 16 casos (55%) se asoció un carcinomaintraductal y en tres (10%) uno infiltrante, es de muydifícil valoración la asociación de estasalteraciones mamográficas con el CLIS únicamente, sibien nos encontramos con un porcentaje del 35% asociadodirectamente al CLIS, sin otro carcinomaacompañante.
Es dedestacar, por otra parte, la fuerte asociación con lamastopatía fibroquística que en nuestro estudioalcanza el 90% de los casos, considerándose en tal caso comomamas de riesgo debido a la dificultad sobreañadida a lahora de detectar mínimas anomalías en la placaradiográfica y a su mayor asociación con otraspatologías.
Lamayoría de las pacientes no presentaban síntomas enel momento del diagnóstico del CLIS, por lo que esimportante el establecer programas de control periódico alas mujeres a partir de cierta edad con el fin de poder detectarestos tumores, además de otros, de manera precoz, lo que nosposibilitará que para las enfermas existan en el futuromenos repercusiones, no sólo clínicas, sinotambién estéticas y psicológicas, dado que undiagnóstico precoz nos puede permitir que se instaure untratamiento eficaz y que además permita a la mujer conservarsus mamas.
En muchos delos casos hemos encontrado microcalcificaciones sospechosas que noshan inducido a practicar una biopsia de la zona en la que se hademostrado hiperplasia intraductal o lobulillar, adenosisesclerosante, carcinoma intraductal o carcinoma lobulillar.Todavía no sabemos si las microcalcificaciones sonproducidas por el propio carcinoma in situ o si ambaslesiones se presentan con mayor frecuencia asociadas la una a laotra.
En cualquiercaso, los hallazgos obtenidos mediante la mamografía hansido lo suficientemente sospechosos como para practicar unabiopsia, si bien en el CLIS no se han descrito alteracionesradiológicas características que nos pudieran hacersospechar su presencia, consideramos muy interesante el hallazgo deesta serie de alteraciones en la mamografía(microcalcificaciones, masa, hiperdensidades asimétricas ydistorsiones en la arquitectura mamaria o lesión enestrella) que, aun siendo inespecíficas en cuanto alcarcinoma que nos ocupa, son sumamente sugestivas depatología, de tal forma que nos induce a seguir investigandoy practicar otros estudios demostrando finalmente la existencia delCLIS, bien aislado o bien asociado a otros procesospatológicos y, por tanto, nos permite su tratamiento enfases relativamente tempranas, lo cual permitiría unasupervivencia y calidad de vida óptima para lasenfermas.
Creemos quehay que seguir investigando sobre el tema y apoyarenérgicamente las campañas de screening delcáncer de mama para conseguir un mejor seguimiento denuestras pacientes y ante hallazgos mamográficos queaparecen de novo o son sospechosos poder instaurar un tratamientoprecoz y mejorar en lo posible la calidad de vida de lasenfermas.
REFERENCIAS
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12.Beute BJ, Kalisher L, Hutter RV. Lobular carcinoma in situ of the breast: clinical, pathologic and mammographicfeatures. AJR 1991;157:257-65.
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