Evaluar los resultados obtenidos en la realización de cirugía conservadora del cáncer de mama mediante el uso de malla reabsorbible de poliglactina 910.
Pacientes y métodoEstudio prospectivo de serie de casos de pacientes intervenidas de cirugía conservadora de cáncer de mama utilizando malla de poliglactina 910 en aquellas en las que la amplitud de la resección hacía prever un resultado estético desfavorable. El estudio se llevó a cabo en un hospital de tercer nivel en el período 2010-2015.
ResultadosSe intervino mediante esta técnica un total de 46 mujeres, con una media de edad de 57 años. Dos pacientes (4,3%) presentaron morbilidad postoperatoria por infección del sitio quirúrgico, requiriendo extracción de la malla en una de ellas y resolviéndose con antibioticoterapia intravenosa el otro caso. En 3 casos (6,5%) se indicó mastectomía por contacto de bordes en estudio anatomopatológico diferido. No se apreciaron dificultades en el seguimiento radiológico, ni recidivas radiológicas en el parénquima mamario, aunque sí se detectó una recidiva cutánea a nivel de la cicatriz de la tumorectomía. El resultado estético obtenido fue favorable en la valoración de las pacientes.
ConclusionesLa reconstrucción mediante malla de Vicryl™ en casos seleccionados se presenta como una técnica fácil, resolutiva, rápida y con buenos resultados valorados por el médico y el paciente.
To evaluate the results of breast-conserving surgery for breast cancer by using polyglactin 910 absorbable mesh.
Patients and methodProspective case series of patients undergoing conservative breast surgery using polyglactin 910 mesh. Patients were included if the size of resection made a favourable aesthetic result unlikely. The study was conducted in a tertiary hospital during the period 2010-2015.
ResultsA total of 46 women underwent this technique. The mean age of the patients was 57 years. Postoperative morbidity occurred in two patients (4.3%) due to surgical site infection, which required mesh removal in one and was resolved with intravenous antibiotics in the other. In three patients (6.5%), total mastectomy was performed because delayed pathological analysis revealed margin involvement. There were no difficulties in the radiological follow-up, or radiological recurrences in the breast parenchyma, although a cutaneous recurrence was detected at the lumpectomy scar. Patient assessment of the aesthetic result was favourabe.
ConclusionsReconstruction using polyglactin 910 mesh in selected patients is an easy, decisive, and rapid technique. Patient and physician assessment was favourable.
La cirugía conservadora en el cáncer de mama es la técnica de elección en los estadios iniciales, ya que presenta la misma supervivencia global y libre de enfermedad que en tratamientos radicales cuando se complementa con radioterapia adyuvante (lo que supone una disminución significativa del riesgo de recidiva locorregional del 39% al 14%1) y cuenta con la ventaja de tener menos impacto físico y psicológico para la paciente2,3.
Sin embargo, en casos en los que la localización del tumor o las características de la mama no son favorables por la diferencia del volumen de la mama respecto de la tumorectomía, o aquellos que requieren de una amplia escisión para obtener márgenes sanos, son menos propensos a obtener un resultado estético satisfactorio. En este sentido, se desarrollaron nuevas técnicas quirúrgicas al final de la década de 1990 que asociaban la cirugía oncológica y la cirugía plástica, surgiendo la cirugía oncoplástica4. Actualmente, contamos con múltiples técnicas de reconstrucción en la cirugía conservadora5 de más sencillas a complejas (múltiples patrones oncoplásticos según la localización de la lesión, colgajos de avance6 o relleno parcial utilizando colgajo de gran dorsal7, y que en ocasiones precisan de simetrización en la mama contralateral), que no están exentas de complicaciones postoperatorias como son el hematoma, la necrosis o la infección y la celulitis del colgajo.
Del mismo modo, una buena técnica oncoplástica debe presentar pocos cambios tras el tratamiento radioterápico adyuvante, lo que es conocido que provoca retracción/fibrosis de la mama y cambios de coloración en la piel, que dependen en parte de la fracción tiempo/dosis de radioterapia recibida sobre la glándula mamaria8.
La malla de poliglactina 910 (Vicryl™) ha sido aplicada en múltiples procedimientos tanto en el campo de la Cirugía General y del Aparato Digestivo, como en el campo de la Neurocirugía, Ginecología y de la Cirugía Plástica para reconstrucción en cirugía conservadora en el cáncer de mama9, ya que se trata de un material sintético reabsorbible en su totalidad en 3 meses10, que aporta un volumen extra al crear una zona encapsulada de granulación11, con buena tolerancia y de bajo coste (106 euros según fuente de compra consultada en nuestro Centro), y que no presenta dificultades en la interpretación para el seguimiento radiológico de las pacientes intervenidas12.
El uso de la malla de poliglactina como método propio de reconstrucción en cirugía conservadora del cáncer de mama se publicó por primera vez por Yamagata e Iwai13 en 1997, siendo aplicado posteriormente por numerosos grupos14-16. El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados obtenidos en la realización de cirugía conservadora del cáncer de mama mediante el uso de malla reabsorbible de poliglactina 910.
Pacientes y métodoEstudio prospectivo de serie de casos de pacientes intervenidas en un hospital de tercer nivel de cirugía conservadora por cáncer de mama con reconstrucción inmediata mediante malla reabsorbible de poliglactina 910 (Vicryl™).
Los criterios de inclusión fueron las pacientes con diagnóstico de cáncer de mama con indicación de cirugía conservadora (como tratamiento inicial o tras neoadyuvancia), en las que se aprecia un defecto importante intraoperatorio tras la realización de la cirugía y que presentan dificultades para la reconstrucción mediante técnicas básicas de colgajo de rotación debido a la diferencia del volumen de la mama respecto de la tumorectomía, por pequeño tamaño de la mama o por difícil localización del tumor.
La técnica que se llevó a cabo en dichas pacientes fue la realización de tumorectomía/cuadrantectomía con escisión amplia y márgenes negativos comprobados de manera intraoperatoria mediante la tinción con hematoxilina/eosina por parte del Servicio de Anatomía Patológica, y marcando posteriormente el lecho tumoral con clips quirúrgicos para mejor localización en el tratamiento radioterápico. Asimismo, en los casos pertinentes, se realizó la técnica de biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC) mediante método one-step nucleic acid amplification (OSNA), procediendo a la linfadenectomía axilar según los criterios de ACOSOG Z001117. Posteriormente, se realiza la interposición de la malla de poliglactina 910 (Vicryl™) en el lecho quirúrgico, sin fijarla y recortada según el volumen a cubrir (fig. 1). Es importante cerrar posteriormente la cavidad con tejido celular subcutáneo para crear una mejor estanqueidad y evitar así la teórica extrusión de la malla por la herida quirúrgica.
Todas las pacientes recibieron profilaxis con antibioticoterapia de amplio espectro con amoxicilina-clavulánico 2g por vía intravenosa 30 min antes del inicio de la intervención, manteniendo pauta oral de amoxicilina-clavulánico 875/125 cada 8 h durante 3 días postoperatorio.
Se realizó un análisis estadístico descriptivo de las variables demográficas (edad), clínicas (estadificación tumoral, localización tumoral, tratamiento neoadyuvante) y quirúrgicas (localización de tumorectomía, BSGC/linfadenectomía). En relación con el postoperatorio, se han analizado variables: de estancia, de morbilidad (clasificación de Clavien-Dindo)18, de seguimiento (control ecográfico/mamográfico, recurrencia), pronóstico (tiempo libre de enfermedad y mortalidad) y de satisfacción de resultados mediante el cuestionario Breast Cancer Treatment Outcome Scale (BCTOS)19.
ResultadosDesde enero del 2010 hasta diciembre del 2015 se ha intervenido en nuestro centro a un total de 576 pacientes por cáncer de mama, a las cuales se les practicó cirugía radical (mastectomía) en 108 casos (18,8%) y 468 casos cirugía conservadora (81,2%).
De entre las pacientes intervenidas mediante cirugía conservadora, en 46 casos (9,8%) se realizó la técnica propuesta con reconstrucción con malla de Vicryl™.
La media de edad de las pacientes fue de 57 años (35-81 años). En lo referente a la estadificación tumoral preoperatoria (fig. 2), 7 pacientes (15,2%) se consideraron estadio 0; 8 (17,3%) estadio ia; 25 (54,3%) estadio iia; 4 (8,6%) estadio iib, y 2 (4,3%) estadio iiia. De entre los estadios iia-iiia, 11 pacientes recibieron tratamiento neoadyuvante (23,9%) con la finalidad de reducir el tamaño tumoral y obtener márgenes negativos con cirugía conservadora, ya que en el momento del diagnóstico presentaban un tamaño tumoral medio de 44mm (24-70mm).
La media de estancia postoperatoria fue de 2 días. La localización tumoral se describe en la figura 3.
En el postoperatorio inmediato fue frecuente la reacción inflamatoria local motivada por la reacción a cuerpo extraño producida por la malla, tratándose con frío local, antiinflamatorios y antibioticoterapia (amoxicilina-clavulánico 875/125 cada 8 h durante 5 días), cediendo los síntomas en 2-3 días. De hecho, solo 2 pacientes (4,3%) presentaron morbilidad postoperatoria según la clasificación de Clavien-Dindo: una paciente grado i (que hace referencia a cualquier desviación del postoperatorio normal y que requiere de tratamiento farmacológico) y una paciente grado iii (complicación que requiere de reintervención quirúrgica). La morbilidad se presentó por infección del sitio quirúrgico, resolviéndose el primer caso mediante tratamiento antibiótico intravenoso y el otro caso requiriendo extracción de la malla, como se ha explicado previamente.
Tres pacientes (6,5%) tuvieron que someterse a mastectomía 3 semanas tras la intervención por contacto con carcinoma intraductal o por proximidad (<1mm) de carcinoma infiltrante en el estudio en diferido de los bordes de la pieza quirúrgica. En estos casos, se pudo observar la reacción provocada por la malla de poliglactina en el lecho quirúrgico, informada por el análisis anatomopatológico como de placa fibrótica con tejido de granulación y necrosis grasa.
La dosis media de radioterapia adyuvante fue de 50Gy a los 4 meses postoperatorio.
Tras una media de seguimiento de 51 meses (de 6-72 meses), ninguna paciente presentó recurrencia del tumor a nivel del parénquima mamario, aunque sí se diagnosticó una recidiva cutánea a nivel de la cicatriz de la tumorectomía en una paciente.
El primer control radiológico se realizó a los 3 meses postoperatorio, en el que se evidenciaron 3 tipos de patrones sonográficos (fig. 4): 1) colección anecoica con zona nodular 25 pacientes (54,4%); 2) colección anecoica sin zona nodular 9 pacientes (19,6%), y 3) colección ecogénica 12 pacientes (26%). Posteriormente, se han realizado controles seriados a los 6 y 12 meses, y anualmente. En las mismas se objetiva una reducción progresiva de las colecciones mediante ecografía, desapareciendo dicho patrón a los 12 meses de media en el 73% de las pacientes. En el resto de las pacientes (27%) se ha mantenido estable el patrón sonográfico, sin cambios en las dimensiones del mismo. En el estudio mamográfico se objetivaron cambios similares a los provocados por otras técnicas quirúrgicas mamarias, descritos como cambios fibrosos o hallazgos BI-RADS 2.
La evaluación de satisfacción de las pacientes se realizó de manera telefónica mediante el cuestionario BCTOS19, al que contestó el 71,5% de las pacientes. Dicho cuestionario consta de 22 variables, en las que se valora el resultado estético y funcional tras el tratamiento del cáncer de mama comparando la diferencia que siente la paciente entre la mama intervenida respecto de la no intervenida mediante una escala de 4 puntos (1 = no hay diferencia entre ambas mamas; 2 = existe una pequeña diferencia; 3 = existe una moderada diferencia; 4 = existe una gran diferencia). En todas las encuestas se obtuvieron resultados finales por debajo de 2 (1,1-1,7), lo que indica que de manera global en el aspecto estético y funcional las pacientes no evidencian diferencia significativa entre la mama intervenida y la no intervenida.
Dos pacientes (4,3%) fueron diagnosticadas de metástasis cerebral y pulmonar a los 2 años tras el diagnóstico inicial, aconteciendo su fallecimiento a los 3 años tras el diagnóstico inicial de cáncer de mama.
DiscusiónLa cirugía conservadora en el cáncer de mama se encuentra ampliamente asentada, aunque sigue siendo un reto en casos en los que el tamaño, localización tumoral o la distancia al complejo aréola-pezón no son favorables para obtener un buen resultado estético20. Tener conocimientos de técnicas oncoplásticas permite al cirujano realizar escisiones más amplias y con mayor margen de seguridad. Sin embargo, la complejidad de algunas de ellas aboca en ciertos casos a optar por la cirugía radical con reconstrucción protésica para obtener mejores resultados estéticos.
La sencillez y la rapidez de la técnica, al no precisar de simetrización contralateral ni movilización de colgajo para una reconstrucción inmediata, asociada a una escasa morbilidad postoperatoria (4,3%), así como la buena valoración general de los resultados por parte de las pacientes, la describen como una práctica a tener en cuenta en determinados casos.
Sin embargo, observamos que si bien la valoración favorable de las pacientes en lo referente a resultados es similar en la bibliografía, nuestra tasa de infección es menor, describiéndose en otras series hasta un 10,3% de infección quirúrgica, asociado a un índice de masa corporal>25y la localización tumoral en el cuadrante infero-interno21.
Los hallazgos radiológicos tras la intervención con malla de Vicryl™ no demuestran mayores dificultades para la valoración del parénquima mamario restante que en otras técnicas reconstructivas22 en las que se producen imágenes semejantes, y cuya valoración se facilita al complementar el estudio con ecografía. Así mismo, la malla de poliglactina crea de manera inicial una zona de fibrosis y de granulación, que es absorbida gradualmente.
En conclusión, la reconstrucción mediante malla de Vicryl™ en cirugía conservadora del cáncer de mama no se trata del gold standard, pero sí de una buena alternativa para casos en los que el volumen de la mama es pequeño, o en los que la localización del tumor se encuentra en cuadrantes superiores (figs. 5 y 6). La técnica descrita de reconstrucción inmediata con malla de poliglactina se presenta como simple, rápida, económica y con buenos resultados estéticos para poder conservar la mama tras una amplia escisión quirúrgica.
Caso clínico 1. Paciente de 58 años con diagnóstico de carcinoma in situ (CIS) extenso (33×24,5mm) en cuadrante supero externo (CSE) de la mama derecha. Intervenida en junio del 2013 (tumorectomía+BSGC) con exéresis de pieza quirúrgica de 17×9×5cm, IP VanNuys 9. A los 2 meses de postoperatorio, recibió 50Gy como tratamiento adyuvante.
Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
