INTRODUCCION
El cáncer de mama (CM) es el tumor más frecuente en la mujer. La incidencia del CM en la mujer varía ampliamente de un lugar a otro, y cambia continuamente con el tiempo. Gran variación geográfica se ha observado tanto en mortalidad como en morbilidad por CM, pero esta incidencia del CM no se observa en los distintos países de la misma forma, y por lo tanto hay una amplia variabilidad de la razón de mortalidad y morbilidad.
La población de más alto riesgo de morbilidad por CM en Europa, fue la de Suiza (Ginebra) con 152.3 casos/100.000 hab, y la más baja la de España destacándose 96,5 casos/100.000 hab. en Navarra y 89,80 casos /100.000 hab. en Zaragoza1. De acuerdo con las figuras tomadas de "Cancer incidence and mortality in five continents (1993)". España mostró las tasas estandarizadas de mortalidad más bajas 30.80 casos/100.000 hab.. Aunque las tasas de mortalidad y morbilidad por CM en España, son las más bajas de Europa, la mortalidad y morbilidad por CM se ha visto incrementada constantemente a lo largo del período 1951-19882-6.
Se han realizado algunos estudios en relación con la mortalidad y morbilidad del CM en España, y aunque estos estudios han cubierto áreas específicas7-11, ningún estudio hasta ahora ha publicado la relación de las tendencias de la mortalidad y morbilidad por CM, a nivel nacional, autonómico y provincial para el período 1989-97 con el objetivo de desarrollar estrategias en la prevención del CM.
El objetivo de este estudio fue analizar la evolución de la mortalidad y morbilidad por CM por provincias y Comunidades Autónomas para el período 1989-97.
MATERIAL Y MÉTODOS
Los datos de mortalidad y morbilidad por cáncer de mama (CM) para las 50 provincias y 17 Comunidades Autónomas, se obtuvieron del INE (INE. Defunciones según la causa de muerte)12 y (INE. Encuesta de morbilidad hospitalaria para el período de estudio, información codificada según la IX Revisión de la Clasificación Internacional de enfermedades)13.
La distribución por edad, sexo y número de hijos de las 50 provincias se obtuvo del censo de 1991. Resultados nacionales, por provincias y comunidades autónomas14.
Se calculó la tasa bruta de mortalidad (muertes por 100.000 mujeres) y posteriormente se estandarizó usando el método directo, debido a que la distribución por edad, sexo y causa de defunción estaba disponible por provincias. Por el contrario, las tasas de morbilidad se estandarizaron por el método indirecto debido a que no estaba disponible esta información por provincias. La población española del censo de 1991 se usó como población de referencia14,15.
Las tasas medias ajustadas por edad y sexo para el período 1989-97 se determinaron para todas las provincias y comunidades autónomas.
Las razones de mortalidad y morbilidad se calcularon para el período 1989-97 y después se categorizaron en quintiles.
El coeficiente de correlación de Pearson se calculó para determinar las correlaciones entre la mortalidad y morbilidad en su evolución tanto a nivel de provincias como de comunidades autónomas.
RESULTADOS
Entre las razones de mortalidad estandarizada (RME) para el período 1989-97 destacan en el quintil más alto de RME las provincias de Las Palmas (RME = 1,46), Baleares (RME = 1,29), Badajoz (RME = 1,26), Lérida (RME = 1,22) y Gerona (RME = 1,21).
En el quintil más bajo de RME se encontraban Jaén (RME = 0,68), Ávila (RME = 0,68), Cuenca (RME = 0,78), Granada (RME = 0,80) y Cáceres (RME = 0,85).
La razón de morbilidad estandarizada (RME) para el período 1989-97 por provincias destacan en el quintil más elevado de RME, Zaragoza (RME = 1,74), Valencia (RME = 1,70), Granada (RME = 1,67), Sevilla (RME = 1,47) y Burgos (RME = 1,51).
Las provincias en el quintil más bajo de RME fueron Cáceres (RME = 0,40), Palencia (RME = 0,46), Huelva (RME = 0,64), Cuenca (RME = 0,59) y Teruel (RME = 0,68).
La tabla 1 muestra las tasas estandarizadas por edad y sexo de mortalidad y morbilidad por provincias para el período 1989-97, Las tasas de mortalidad más elevadas se observaron en Huesca y Lérida con 37,60 y 37,11 casos/100.000 mujeres, respectivamente. Seguido por Barcelona, Zaragoza, Soria y Gerona con 35,42, 35,74, 34,44 y 34,45 casos/100.000 mujeres respectivamente.
Las tasas de mortalidad más bajas se observaron en Navarra y Jaén con 14,11 y 18,21 casos/100.000 mujeres, respectivamente. Seguidas por Granada, Almería, Cádiz y Córdoba con 20,32, 22,14, 22,12 y 22,86 casos/100.000 mujeres, respectivamente.
Las tasas de morbilidad más elevadas se observaron en Orense, Lugo, Zamora, Teruel y Soria con las siguientes tasas, 68.03, 67.28, 66.42, 65.90 y 66.08 casos/100.000 mujeres. Las tasas de morbilidad más bajas se observaron en las provincias de Las Palmas, Cádiz, Huelva, Tenerife y Almería con 43.21, 44.40, 45.52, 47.36 y 47.61 casos/ 100.000 mujeres.
La tabla 2 muestra las tasas de mortalidad y morbilidad estandarizadas por Comunidades para el período 1989-1997.
Las tasas más elevadas se observaron en Aragón, Baleares y Cataluña con 34,31, 32,90 y 32,31 casos/100.000 mujeres. Las tasas de mortalidad más bajas se observaron en Navarra, Andalucía y Cantabria con 14,11, 23,79 y 23,75 casos/100.000 mujeres.
Las tasas de morbilidad más elevadas se observaron en Aragón, Asturias y Castilla-León con 61,02, 60,71 y 59,82 cases/100.000 mujeres.
Las tasas de morbilidad más bajas se observaron en Navarra, Andalucía y Canarias con 48,60, 48,95 y 45,24 casos/100.000 mujeres, respectivamente. La figura 1 muestra las tasas nacionales estandarizadas de mortalidad y morbilidad por CM (casos/100.000 mujeres). La figura 2 muestra las tasas de mortalidad estandarizadas por provincias para el período 1989-1997. La figura 3 muestra las tasas de mortalidad estandarizadas por comunidades autónomas para el período 1989-1997. Finalmente, la figura 4 muestra las tasas de morbilidad estandarizadas por provincias para el período 1989-1997.
Fig. 1. Tasa nacional de mortalidad y morbilidad estandarizada (período 1989-97).
Fig. 2. Tasas de mortalidad estandarizada por provincias (período 1989-97).
Fig. 3. Tasas de morbilidad estandarizada por comunidades autónomas (período 1989-97).
Fig. 4. Tasas de morbilidad estandarizada por provincias (período 1989-97).
DISCUSION
En "Cancer incidence and mortality in five continents (1993)", se muestra como las tasas de mortalidad por cáncer de mama (CM) se encuentran en los mismos niveles que en otros países mediterráneos 30,8 casos/ 100.000 hab1.
En España, el CM es el cáncer más común en la mujer, y desafortunadamente, la mortalidad y morbilidad por CM se ha incrementado constantemente en el período 1951-1988. Aunque se han realizado muchos esfuerzos para frenar el progreso de la enfermedad2. Esta tendencia está también presente en nuestro estudio donde las tasas de morbilidad estandarizadas se ha incrementado constantemente desde 32,95 casos por 100.000 mujeres hasta 69,39 casos/100.000 mujeres en el período 1989-97.
En contraste, las tasas de mortalidad por CM en España se han visto incrementadas débilmente a lo largo del período. Las tasas de mortalidad estandarizadas oscilaron entre 26,42 casos por 100.000 mujeres en 1989 y 29,48 en 1996. Quizá, debido a los nuevos tratamientos quimioterápicos usados en el pasado y a los nuevos programas de screening desarrollados recientemente, los cuales han contribuido a mantener los niveles bajos de mortalidad.
Después de calcular el coeficiente de Pearson, se observó una correlación entre mortalidad y morbilidad en su evolución, considerando las provincias y comunidades autónomas, debido a que las provincias que presentaron las tasas de mortalidad más bajas, también mostraron las tasas de morbilidad más bajas. (Navarra, Murcia, Málaga, Huelva, Granada, Cádiz y Almería) y aquellas provincias con las tasas de mortalidad más altas también mostraron las tasas de morbilidad más elevadas (Huesca, León, Orense, Soria, Teruel y Zamora).
Este patrón también puede observarse por comunidades, las tasas más elevadas de mortalidad y morbilidad se observaron en el noreste de España (Aragón, Baleares y Cataluña) y las tasas más bajas de mortalidad y morbilidad se observaron en el sureste del país (Andalucía, Murcia)7,10. Hay una excepción en este patrón, en Navarra las tasas de mortalidad y morbilidad se encuentran entre las más bajas de España. Posiblemente debido a la introducción de centros de screening y registros poblacionales de cáncer establecidos.
En relación con las tasas de morbilidad, los datos de morbilidad presentan una limitación en la calidad de los datos, debido a que la fuente de información es la "Encuesta Nacional de Morbilidad Hospitalaria"13, la cual está basada en diagnósticos, pero no en pacientes. Sin embargo a pesar de esta limitación, es la única fuente de datos de morbilidad en España, la cual incluye todas las provincias y comunidades autónomas.
Considerando que los criterios de hospitalización por CM a lo largo del período de estudio fuesen constantes, la solución descrita para este parámetro nos da información de la tendencia real de la morbilidad por CM, aunque cuantitativamente posiblemente no sean los valores que aparecen en la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria.
Las comunidades de Baleares y Cataluña mostraron las tasas de mortalidad más elevadas, tal y como ocurrió en el período 1977-198811. Recientemente a través de los registros poblacionales de cáncer establecidos en Tarragona y Gerona y los nuevos programas de screening (cribado) aplicados en grupos de edad específicos, se han obtenido buenos resultados en la reducción de la mortalidad por CM8,17,18.
Con relación a las provincias de Barcelona y Gerona se observaron las tasas de mortalidad estandarizadas más altas de España en ambos períodos 1977-1988 y 1989-1997. El CM se ha observado ser más alto entre mujeres con nivel socioeconómico (SES) alto19. En la provincia de Jaén se observaron las tasas de mortalidad estandarizada más bajas para ambos períodos 1977-1988 y 1989-1997.
Esta tendencia se ha observado también en otros estudios11,19. Por otra parte, las mujeres viviendo en zonas de más alto nivel SES (Cataluña, Baleares) pueden estar afectadas por el estilo de vida (un menor número de embarazos, edad del primer embarazo a término a una edad más tardía, disminución de la lactancia materna, la diferencia entre áreas rurales y urbanas, cambios relacionados con la dieta, largos períodos de trabajo con estrés, etc.)3,8,20-22. Las tasas más elevadas de mortalidad y morbilidad se observaron en aquellas comunidades con un menor número de hijos. (El número de hijos medio en Baleares fue 1,5, en Cataluña, Aragón, Asturias y Comunidad Valenciana fue 1,6). En contraste, la tasa de morbilidad más baja se observó en las comunidades con un mayor número de hijos.
(El número medio de hijos en Extremadura fue 2,0, en Andalucía, Canarias y Murcia fue 1,9)14. Un mayor número de hijos se relacionó con un menor riesgo de CM en varios estudios3,20-22.
Los factores dietéticos tienen un papel diferente en el CM. La dieta varia entre comunidades, con la agricultura, el clima, las técnicas de cocina y las costumbres de cada provincia. Este patrón puede observarse en el noreste de España, la tasa de mortalidad y morbilidad más elevada se observó en Aragón, Baleares y Cataluña, en estas comunidades el consumo de legumbres y algunos vegetales (tomates) es menor al resto del país23, algunos estudios han propuesto el papel protector frente al CM de las legumbres y tomates, las legumbres son fuentes concentradas de isoflavonas24, y los tomates son ricos en carotenoides y vitaminas A, C y E, cuya ingesta parece reducir el riesgo de CM20,25-29.
Las tasas de mortalidad y morbilidad más bajas se observaron en el sureste del país, Andalucía y Murcia, donde el consumo de legumbres y tomates fue más alto que en otras comunidades. En Navarra el consumo de legumbres fue también muy alto23.
El consumo de aceite de oliva en España es similar a otros países mediterráneos. El papel protector del aceite de oliva frente al CM está presente en la literatura30. En Andalucía el consumo de aceite de oliva es elevado, quizás algún efecto beneficioso del aceite de oliva se encontraría implicado en la baja mortalidad y morbilidad en las provincias andaluzas 23.
Los resultados de nuestro estudio sugieren que la variabilidad entre provincias y comunidades autónomas podría ser debido a diferentes factores de riesgo del CM (número de hijos, dieta, etc.), y a las diferencias en el diagnóstico precoz. Estos resultados nos muestran la necesidad de adoptar medidas preventivas en el diagnóstico precoz de la enfermedad, las cuales nos permitan mejorar el pronóstico de la enfermedad y reducir la mortalidad por cáncer de mama.
