INTRODUCCION
Los factores familiares y genéticos son considerados desde hace tiempo como los principales responsables de una mayor incidencia del cáncer de mama1-4. La presencia de antecedentes familiares puede duplicar el riesgo en una mujer de padecer la enfermedad. Un sólo familiar de primer grado o varios de otro grado implica un riesgo relativo (RR) de 1,1 a 2,7, si son dos o más familiares de primer grado el riesgo se eleva a 4,2-5,75.
Ottman et al6 observaron que el RR cuando una hermana había tenido un cáncer bilateral antes de los 50 años, llegaba hasta 5, y aumentaba hasta los 10,5 cuando éste tuvo lugar antes de los 40 años. La existencia de otros factores de riesgo como son la nuliparidad, paridad tardía, etc., elevan aún más la posibilidad de padecer la enfermedad cuando se tienen antecedentes familiares.
Fue Warren en 19407, de los primeros en observar que las mujeres con antecedentes de biopsia que revelaba una enfermedad mamaria benigna corrían un riesgo aumentado de padecer un cáncer de mama. Posteriores estudios de Page y Dupont8 sobre más de diez mil biopsias mamarias benignas con un seguimiento medio de 17 años, pusieron de manifiesto que las lesiones proliferativas se asociaban con un riesgo de cáncer de mama aproximadamente dos veces mayor. Estos hallazgos fueron después correlacionados con los factores reproductivos y de antecedentes familiares, observándose un efecto sumatorio cuando estos eran positivos. Sin embargo, este riesgo no parece permanecer constante. Estudios de estos mismos autores9 demuestran que pasados 10 años desde el diagnóstico de una lesión proliferativa, si la mujer no ha tenido un cáncer, tiene ya el mismo riesgo que otra de su misma edad sin esos antecedentes.
A pesar de todo, existen controversias sobre los riesgos de los procesos mamarios benignos. En 1985 el Colegio Americano de Patólogos en una reunión de consenso emitió una declaración con los riesgos de la patología benigna10, modificada en 1989 por las aportaciones de Jensen et al11 sobre la adenosis esclerosante.
En general se admite que las lesiones no proliferativas tienen un riesgo bajo o nulo (RR = 0-1,9); las lesiones proliferativas sin atipia, los macroquistes tipo I y la secreción patológica por el pezón tipo II, un riesgo moderado (RR = 2-4,9); y las lesiones proliferativas con atipia o graves un riesgo elevado (RR = 5-9,9). La presencia de un carcinoma lobulillar in situ confiere un RR = 10. Cuando se consideran factores adicionales como la historia familiar y la edad, pueden identificarse subgrupos con un riesgo significativamente mayor de desarrollar cáncer de mama.
Pero como sucede en tantos aspectos de la medicina y así lo señalan algunos autores12,13, estos conceptos de patrones proliferativos no están claramente definidos, y entran o salen de los patrones histológicos de riesgo en función de hallazgos evolutivos.
MATERIAL Y MÉTODO
Los datos de este trabajo han sido obtenidos de un estudio casos-control sobre 877 carcinomas de mama y otros tantos controles apareados por grupos de edad, ya señalados en la parte I. En este apartado analizamos los factores relacionados con los antecedentes familiares de cáncer de mama, y los procesos benignos previos de la mama.
RESULTADOS
Antecedentes familiares de cáncer de mama
El hallazgo de antecedentes familiares con neoplasias de mama entre las mujeres que padecían la enfermedad resulta muy significativo (p < 0,001) al compararlas con las del grupo control. Un total de 146 mujeres con cáncer (16,65 %) presentaban este antecedente familiar frente a las 85 (9,69 %) del grupo control.
Es entre los 35 y 39 años donde se encuentra la mayor incidencia de antecedentes familiares entre los casos. En el grupo control se observa entre los 60-64 años. En la tabla 1 se muestra el número total de mujeres por grupos de edad y el número de ellas con antecedentes familiares de cáncer de mama.
En las menores de 40 años con cáncer, la presencia de estos llega al 22,97 %, cuando en el grupo control esta cifra es del 6,76 %. Antes de los 50 años un 17,6 % de los casos poseen antecedentes familiares, frente al 6,5 % de los controles (p < 0,001). Pasada esta edad, estas cifras son del 16,2 y 11,03 %, respectivamente (p < 0,01).
Considerados solamente los antecedentes familiares de primer grado (madre-hermanas) (fig. 1), resulta significativo (p < 0,001) el mayor número de casos en todos los grupos de edad, entre las mujeres con cáncer. Antes de los 40 años, se observa en el 5,41 % de los casos y en el 1,35 % de los controles; y entre los 40-49 años, en el 6,95 % de los casos y en el 1,07 % de los controles. La máxima incidencia de este tipo de antecedente se encuentra en las mujeres de 70 o más años, con un 11,5 % de casos.
Fig. 1. Número de casos con antecedentes familiares de primer grado, por grupos de edad, en casos y controles.
Desde el punto de vista hormonal, un 17,24 % de las premenopáusicas del grupo con cáncer presentaban antecedentes familiares, frente al 6,58 % del grupo control (p < 0,001). En el estado menopáusico estas cifras son del 16,35 y 10,98 %, respectivamente (p < 0,01).
Analizado el tipo de antecedente familiar (tabla 2), se observa que los de primer grado representan el 48,63 % de todos los antecedentes del grupo con cáncer, frente al 37,65 % del grupo control. Los de segundo grado un 31,51 y 21,18 %, respectivamente, y en los de tercer grado los términos se invierten, encontrando un 41,17 % de los casos del grupo control frente al 19,86 % del grupo en estudio (p < 0,01).
Entre los 71 antecedentes familiares de primer grado de las mujeres con cáncer se contemplan 23 (32,39 %) maternos, 41 (57,75 %) de hermana, y 7 (9,86 %) de madre más hermana. Un total de 18 mujeres (2,05 %) tenían dos o más antecedentes familiares.
El odds ratio (OR) de las mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama respecto a las que no los poseen es de 1,86. Cuando estos son de primer o segundo grado, el riesgo asciende a 2,40 y 2,76, respectivamente. La existencia de antecedentes familiares de tercer grado no ha resultado significativa como factor de riesgo (tabla 2).
El análisis por grupos de edad, muestra que antes de los 60 años el hallazgo de estos antecedentes implica un riesgo importante, y que pasada esta edad los resultados no son significativos. Antes de los 40 años es cuando el riesgo es más elevado (OR = 4,11; intervalo de confianza [IC] 95 %: 1,99-8,51; p < 0,025). Entre los 40-49 años (OR = 2,67; IC 95 %: 1,64-4,36; p < 0,01). En la década de los 50 años (OR = 3,01; IC 95 %: 2,05-4,42; p < 0,005). Entre los 60-69 años (OR = 1; IC 95 %: 1,00-1,00; no significativo [NS]). Con 70 o más años (OR = 1,60; IC 95 %: 0,72-3,35; NS).
En la figura 2 se señalan gráficamente los distintos OR en cada grupo de edad con su intervalo de confianza al 95 %. En ella se observa cómo desciende el riesgo con la edad, siendo nulo o escaso a partir de los 60 años.
Fig. 2. Odds-ratios e intervalos de confianza al 95 % de las mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama, por grupos de edad.
En relación al estado hormonal, existe un riesgo casi el doble en las premenopáusicas (OR = 2,95; IC 95 %: 2,20-3,97; p < 0,001) que en las que ya no menstrúan (OR = 1,58; IC 95 %: 1,24-2,02; p < 0,01).
La nuliparidad conlleva un incremento del riesgo en las mujeres que tienen además antecedentes familiares de cáncer de mama. Una nulípara con antecedentes presenta un OR = 4,25 (IC 95 %: 2,03-8,87; p < 0,025) frente a otra nulípara sin antecedentes. En las que han tenido uno o más partos el riesgo es muy similar al ya señalado por la presencia de antecedentes familiares (OR = 1,76; IC 95 %: 1,49-2,06; p < 0,001).
El número de partos también condiciona el riesgo por los antecedentes familiares, así las mujeres que han tenido de uno a tres partos presentan un ligero aumento al referido a dicho antecedente familiar, pero cuando el número es superior a tres, el riesgo llega a ser nulo (OR = 1,10; IC 95 %: 0,81-15,1; NS) cuando se la compara con otra de igual paridad y sin antecedentes.
La edad al nacimiento del primer hijo, influye de manera favorable en aquellas mujeres con un primer parto en edades jóvenes, disminuyendo el riesgo que tienen por sus antecedentes familiares. Por el contrario, una primiparidad tardía incrementa dicho riesgo.
Un primer parto antes de los 25 años con antecedentes tiene un OR = 1,40 (IC 95 %: 0,66-3,03; NS) al compararla con otra de similar primiparidad y sin antecedentes. Las primíparas con más de 30 años incrementan el riesgo, OR = 2,39 (IC 95 %: 0,70-8,12; NS).
El hecho de no lactar también incrementa el riesgo que ya padecen las mujeres por sus antecedentes familiares. Las no lactantes con antecedentes tienen un OR = 2,70 (IC 95 %: 1,82-4,01; p < 0,005) al compararlas con las lactantes que también presentan antecedentes. Las que amamantaron a sus hijos tienen un riesgo similar al que poseen por sus antecedentes familiares (OR = 1,72; IC 95 %: 1,41-2,10; p < 0,005). Una mujer no lactante y con antecedentes presenta un OR = 4,97 (IC 95 %: 4,05-6,10; p < 0,001) al compararla con las que han lactado y no tienen antecedentes familiares.
La edad al diagnóstico de la neoplasia de mama no ha resultado diferente según tenga o no la paciente antecedentes familiares (56,97 ± 13,92 años frente a 57,47 ± 12,83 años). Incluso, las mujeres con antecedentes familiares de primer grado han padecido la enfermedad a una edad significativamente mayor (60,85 ± 14,07 años; p < 0,05) que las que no los tenían. Las que presentaban un antecedente materno la edad media ha sido de 56,85 ± 14,92 años, las que tenían una hermana de 61,40 ± 13,95 años, y los siete casos de madre y hermana de 51,71 ± 13,24 años. Las únicas que presentan una edad al diagnóstico más baja, son las que poseen entre sus antecedentes un familiar de segundo grado (49,11 ± 11,63 años; p < 0,001).
El cáncer de mama bilateral sincrónico se ha observado en un total de 9 pacientes, de las cuales solamente en un caso tenía antecedentes familiares (0,68 %) y en ocho no los tenían (1,09 %). Durante los años de evolución se desarrollaron 6 (4,13 %) cánceres metacrónicos entre las mujeres con antecedentes y 26 (3,59 %) en las pacientes sin ellos, sin diferencias significativas.
Patología mamaria previa
En este estudio se desconoce en la mayoría de los casos el informe histológico de las lesiones benignas previas, por lo que se ha considerado el término de patología mamaria previa, a todos aquellos casos en que, tanto en los casos como en los controles, referían algún tipo de cirugía previa de la mama por procesos benignos, incluyendo también a aquellas con historia de evacuación de quistes mamarios por punción con aguja.
El número de casos con esta patología previa es significativamente mayor (p < 0,001) en las mujeres con neoplasia de mama que en las del grupo control (15,85 frente a 9,46 %). Analizada por grupos de edad la existencia previa de esta patología (tabla 3), se observa que en todas las edades, a excepción de los 30-34 años, las mujeres con cáncer han tenido un mayor porcentaje de procesos mamarios benignos.
Llama la atención, tanto en los casos como en los controles, que en el grupo de más edad es donde menos mujeres han tenido procesos mamarios benignos, cuando son las que más tiempo y posibilidades han tenido para padecerlos. Buscando una explicación a este hecho, únicamente encontramos que, estas mujeres, tienen un mayor número de partos (p < 0,001) y una mayor lactancia materna (p < 0,01) que las menores de esa edad, ya sean los casos como los controles.
El riesgo para padecer cáncer de mama derivado de la patología previa benigna es OR = 1,80 (IC 95 %: 1,56-2,02; p < 0,001). Este riesgo, en relación a la edad, solamente resulta significativo cuando la mujer tiene de 40 a 49 años, siendo este OR = 2,46 (IC 95 %: 1,56-3,88; p < 0,01), disminuyendo progresivamente con la edad, a los 70 o más años OR = 1,34 (IC 95 %: 0,28-6,49; NS). En la figura 3 se representa gráficamente este riesgo por grupos de edad.
Fig. 3. Odds-ratios e intervalos de confianza al 95 % de las mujeres con antecedentes de patología mamaria previa, por grupos de edad.
En relación al estado hormonal, tanto las premenopáusicas como las menopáusicas incrementan el riesgo de padecer un cáncer de mama al poseer estos antecedentes. El mayor riesgo lo presentan las que aún tienen actividad hormonal (OR = 1,93; IC 95 %: 1,28-2,92; p < 0,025). Las mujeres menopáusicas tienen un OR = 1,74 (IC 95 %: 1,39-2,17; p < 0,005).
Analizado el riesgo de la patología benigna en relación a la paridad no existen variaciones importantes, aunque las nulíparas con antecedentes de un proceso mamario benigno tienen un riesgo importante (OR = 2,51; IC 95 %: 1,45-4,33; p < 0,025), al compararla con una mujer que ha tenido hijos y no patología previa.
La lactancia materna en este grupo de mujeres tiene efecto protector. Aquellas que lactaron tienen menos riesgo de padecer cáncer (OR = 1,48; IC 95 %: 0,70-3,13; NS), que las que no lo hicieron (OR = 1,92; IC 95 %: 1,59-2,30; p < 0,001), pese a tener los mismos antecedentes de patología mamaria. El riesgo que tienen las mujeres por no lactar se ve incrementado cuando además tienen una patología previa de la mama. Así, las no lactantes con estos antecedentes tienen un OR = 2,89 (IC 95 %: 2,28-3,66, p < 0,001) al compararlas con las lactantes sin patología.
Las mujeres que presentan antecedentes de patología benigna y familiares con cáncer de mama, tienen un elevado riesgo (OR = 3,85; IC 95 %: 2,65-5,59; p < 0,001), al compararlas con aquellas que no poseen ninguno de los dos antecedentes.
No se encuentran diferencias importantes en la edad de presentarse la enfermedad en relación a la presencia o no de antecedentes previos de patología benigna (56,16 ± 12,52 años frente a 57,62 ± 13,09 años). Sin embargo, las nulíparas con estos antecedentes tenían la enfermedad a una edad significativamente (p < 0,001) más joven que las que no los tenían (48,86 ± 12,68 años frente a 61,45 ± 13,37 años). Igualmente sucede en las no lactantes frente a las lactantes (52,61 ± 12,68 años frente a 57,35 ± 13,75 años; p < 0,05). Las mujeres que tuvieron hijos o lactaron, no muestran diferencias en la edad de tener la enfermedad presentarán o no antecedentes de patología benigna previa.
DISCUSION
Antecedentes familiares
Es necesario distinguir, en este contexto, dos tipos de cáncer de mama: el familiar y el esporádico. El primero se define cuando un caso de cáncer aparece asociado con dos o más parientes de primero o segundo grado, que no pertenezcan a la categoría de cáncer de mama hereditario. Esta agrupación familiar podría se debida al azar, al ambiente común o a factores genéticos primarios. La incidencia del cáncer familiar parece representar un tercio de todos los cánceres de mama. Aproximadamente un 25 % de este grupo forman un subgrupo que es el que se considera cáncer de mama hereditario, con un patrón de susceptibilidad autosómico dominante, y con las características de una edad temprana en su instalación y una incidencia excesiva de bilateralidad. El carcinoma de mama esporádico sería aquel en el que no se encuentra una historia de dicha enfermedad en familiares de primero o segundo grado durante dos generaciones completas.
Lynch et al14 distinguen cuatro variedades diferentes de cáncer hereditario, y en el estudio de series consecutivas encuentran un 68 % de cánceres esporádicos, un 23 % familiares y un 9 % hereditarios.
Las características clínicas de este cáncer de mama hereditario son la edad precoz en su inicio (antes de los 45 años), exceso de neoplasias bilaterales ya sean sincrónicas o metacrónicas, tumores de un mayor índice mitótico y un mayor porcentaje de carcinomas medulares15. Aunque recientemente, Marcus et al16 en el estudio histológico de este tipo de tumores, una vez ajustada la edad en el análisis multivariancia, el aumento de carcinomas medulares pierde su significación estadística, persistiendo solamente la significación del alto índice de proliferación celular.
El término cáncer de mama familiar suele ser utilizado por los epidemiólogos para referirse a un subgrupo de pacientes con cáncer y antecedentes familiares de la enfermedad de dos o más casos al menos en tres generaciones. Este cáncer familiar, como señala Narod17, puede ser hereditario o deberse a una coincidencia aleatoria. Para este autor, solamente un 4 % de los casos serían de tipo hereditario, menos de la mitad que refieren Lynch et al14. Kelly13 señala que un 15 % de los cánceres de mama son familiares de los cuales solamente un 5 % son hereditarios.
La presencia de antecedentes familiares puede multiplicar por dos o más el riesgo de una mujer de padecer la enfermedad, incluidos los antecedentes de sexo masculino18. Un solo familiar de primer grado o varios de otro grado implica un RR de 1,1 a 4, si son dos o más familiares de primer grado el riesgo se eleva a 2,5-1419-23. Los familiares de segundo grado confieren un riesgo de 1,4-220,21. Las características del antecedente familiar, como son la edad temprana y la bilateralidad, y la existencia de otros factores de riesgo en la mujer (nuliparidad, paridad tardía, etc.) aumentan el riesgo considerablemente23-25.
Se estima que el porcentaje de la población general con antecedentes familiares oscila entre un 5 y un 20 %26,27. Las cifras de mujeres con cáncer de mama que poseen antecedentes familiares de esta enfermedad son muy dispares. En nuestro país, el mínimo señalado es del 5,5 % en Asturias28, y el máximo del 24 % en La Coruña29; aunque los datos más frecuentemente aportados oscilan del 10,3 al 17,4 %30-33. En Nueva York, de 1.337 pacientes, el 26,8 % presentaban dicho antecedente34. En un estudio multicéntrico de 4.694 registros de cáncer35, presentaban antecedentes el 30 % de las mujeres, de los cuales un 12 % eran de primer grado, siendo al antecedente materno el doble respecto al de hermana.
En nuestro estudio, el 16,6 % de las mujeres con cáncer tenían uno o más antecedentes familiares, frente al 9,7 % de las del grupo control. Antes de los 40 años las mujeres con cáncer tienen el 22,9 % de antecedentes frente al 6,8 % de los controles, pasada esta edad las cifras son del 16,1 y 9,9 %, respectivamente. Díez-Caballero et al36, en su serie de 1.083 cánceres de mama, antes de los 40 años presentan antecedentes el 23,1 %, y después de esta edad el 18,5 %.
Dentro de los ascendientes de primer grado, el de una hermana con el 57,7 % de los casos, es el que ha resultado más frecuente, siendo el materno (32,4 %) en menor cuantía, y con ambos antecedentes (madre y hermana) el 9,9 % de los casos. En el estudio de la SEGO30, refieren un 10,3 % de antecedentes familiares, de los cuales el 39,4 % son maternos, el 26,6 % de una hermana y un 10 % de dos o más familiares. Otros autores37,38 refieren un 6,5 % de ascendientes de primer grado y un 3,6 % de segundo grado38.
En todos los grupos de edad, existe un mayor número de mujeres con antecedente de primer grado entre las que padecen cáncer que en el grupo control, siendo la mayor diferencia a partir de los 70 años, lo que nos hace suponer que un gran número de estos cánceres no son de tipo hereditario, ya que si lo fueran lógicamente estas mujeres lo habrían padecido a edades más tempranas.
El riesgo que determina el antecedente familiar, de manera global, nos resulta moderado (OR = 1,8), siendo el referido por los autores españoles consultados de 1,639, 2,229 y 2,740. Este riesgo se incrementa de manera significativa en los antecedentes de primero (OR = 2,4) y segundo grado (OR = 2,7), no existiendo cuando el ascendiente familiar es de tercer grado (OR = 0,89). El máximo riesgo se produce en las menores de 40 años (OR = 4,1), disminuyendo con la edad hasta hacerse no significativo a partir de los 60 años, hecho señalado por Chen et al41 cuando analizan el riesgo del cáncer no hereditario en menopáusicas.
En relación al estado hormonal, las premenopáusicas con antecedentes familiares presentan un riesgo elevado (OR = 2,9) en contraposición a las menopáusicas cuyo riesgo es débil (OR = 1,6).
Las nulíparas presentan un riesgo importante (OR = 4,2), las que han tenido hijos tienen un riesgo moderado (OR = 1,8), similar al del antecedente familiar global, disminuyendo este a medida que aumenta el número de partos, siendo el riesgo indiferente (OR = 1,1) para las que han tenido tres o más hijos. Las nulíparas con antecedentes familiares en relación a las mujeres que han tenido hijos y no tienen antecedentes elevan considerablemente su riesgo (OR = 6,6), cifra muy superior a la suma de los riesgos de la nuliparidad (OR = 1,6) y de la presencia de antecedentes (OR = 1,8).
Un primer parto temprano (antes de los 25 años), disminuye el riesgo que confieren los antecedentes familiares (OR = 1,4), y por el contrario, cuando sucede pasados los 30 años lo incrementa (OR = 2,4).
La lactancia, y aún más, si es prolongada, también hace disminuir el riesgo que produce el antecedente familiar. Por el contrario, las mujeres que no amamantan y poseen antecedentes familiares presentan un riesgo elevado (OR = 2,7) al compararlas con las que tampoco lactan pero no tienen antecedentes. Estas mujeres con antecedentes que han lactado más de 3 años disminuyen su OR a 1,3, es decir que tienen una disminución del 71 % del riesgo que presentan las que no lactan y también poseen antecedentes.
Una de las características principales del cáncer de mama hereditario es su aparición a una edad temprana y la excesiva bilateralidad, sin embargo, en nuestra casuística no puede hablarse de cáncer hereditario, ya que la edad media de las mujeres con y sin antecedentes familiares nos ha resultado similar (56,9 años frente a 57,5 años). Solamente las que presentaban antecedentes de segundo grado (49,1 años) y las que tenían madre y hermana (51,7 años) han presentado diferencias importantes en la edad al diagnóstico de la enfermedad.
El cáncer bilateral sincrónico no muestra diferencia alguna entre mujeres con y sin antecedentes familiares, ni tampoco el cáncer metacrónico acontecido durante la evolución de la enfermedad.
Patología mamaria previa
Desde 1985, tras el extenso estudio de Page y Dupont8 sobre el riesgo que presentan las lesiones proliferativas para padecer un cáncer de mama, han sido múltiples los trabajos9,10,11,42 que han tratado de encontrar una relación entre los procesos mamarios benignos, proliferativos o no, y la neoplasia de mama.
Donde existe mayor discrepancia en la literatura es en la posible relación existente entre la mastopatía fibroquística y el carcinoma de mama. Para algunos autores43-47, las mujeres afectas de este proceso presentan el doble de riesgo para padecer una neoplasia, hecho que no es confirmado por otros8,10. Estas diferencias pueden deberse a la gran variabilidad histológica de la mastopatía fibroquística, que como indica Vorherr44 son producidas en la evolución del mismo proceso, donde la hiperplasia y proliferación epitelial entran dentro del mismo fenómeno. No obstante, y como señalan Martínez et al48, es necesario que los patólogos determinen las lesiones específicas que aparecen en cada momento de esta heterogénea enfermedad, para poder establecer el riesgo determinado de cada paciente. En este sentido, Mitchell49 sugiere, que ciertas lesiones benignas (macroquistes, adenosis esclerosante, papilomatosis ductal y la ectasia ductal) generalmente se encuentran asociadas a carcinomas, y que de existir una conexión entre ellas esta residiría en las células epiteliales.
En el estudio de Devitt et al45 donde realizan un seguimiento de más de 15 años en 742 pacientes diagnosticadas por punción y/o biopsia de quistes mamarios, encuentran un RR = 3 para desarrollar un cáncer de mama. Vizoso50 en una serie de 117 mujeres diagnosticadas de macroquistes de mama, en un seguimiento de 5 años, encuentra dos carcinomas en las de quistes tipo I (59,7 % de los quistes) y un carcinoma en los de tipo II (40,3 % de los quistes).
Dupont y Page8 en su publicación de 1985 señalaban para la patología benigna no proliferativa un RR = 0,89, para los quistes un RR = 1,3, la enfermedad proliferativa sin atipia tiene para ellos un RR = 1,6, y cuando presentan una hiperplasia atípica el RR llega a 4,4.
Nuevos estudios de Dupont et al51, entre las participantes del Breast Cancer Detection Demonstration Project (BCDDP) del National Cancer Institute, han señalado para la hiperplasia atípica un riesgo similar (RR = 4,3), siendo el de la hiperplasia proliferativa sin atipia de 1,3. Añadiendo estos autores, que el riesgo asociado a la hiperplasia atípica es mayor en las mujeres premenopáusicas, y que la presencia de quistes mamarios incrementa el riesgo de la enfermedad proliferativa sin atipia. El antecedente de familiares con cáncer de mama en una mujer con hiperplasia atípica multiplica por cinco el riesgo de padecer un carcinoma de mama, al compararla con otra mujer con hiperplasia atípica pero sin dichos antecedentes familiares.
Krieger et al52 en el seguimiento durante 16 años de 2.731 mujeres con biopsias de patología benigna, encuentran un riesgo global de 1,8; siendo para el papiloma intraductal el RR = 3,9, en la adenosis el RR = 2,5, y para los cambios fibroquísticos el RR = 1,5. Indicando que existe un incremento del riesgo al aumentar la edad en que se realiza la biopsia. Otros autores53, encuentran un RR = 1,3 en la enfermedad proliferativa sin atipias al compararla con la enfermedad no proliferativa, llegando el RR a 13 si en la enfermedad proliferativa se observan atipias. En otro estudio prospectivo sobre más de 120.000 mujeres, London et al54 encuentran un RR = 1,6 para los procesos no proliferativos y un RR = 3,7 para la hiperplasia atípica. En un metaanálisis realizado por Ma y Boyd55 sobre 18 estudios, que engloba a más de 180.000 mujeres, el riesgo relativo resultante para la hiperplasia atípica es de 3,67 (IC 95 %: 3,16-4,26).
El antecedente de procesos mamarios benignos en pacientes con cáncer de mama varía de unos autores españoles a otros32,38,56-58, oscilando del 7 al 41 %, aunque los valores medios se encuentran entre el 11 y el 17 %. Haagensen59 señala que el 7,1 % de todas sus pacientes con cáncer han padecido previamente una enfermedad quística de la mama.
En este estudio, la presencia de estos antecedentes lo tienen el 15,8 % de los casos y el 9,5 % de los controles. El mayor número de mujeres con patología mamaria previa se observa a los 50-54 años.
El hecho de que las mujeres de mayor edad sean las que refieren menos patología mamaria previa, cuando son las que más posibilidades y tiempo han tenido para padecerla, puede ser debido a que estas mujeres son las que significativamente más partos han tenido y más tiempo han lactado, coincidiendo con Marchant60 quien señala que la paridad se encuentra en relación inversa a la mastopatía benigna.
El riesgo global encontrado para la patología benigna previa, sin tipificar el tipo de lesión, ha sido de 1,8, similar al señalado por Krieger et al52. Entre los autores españoles los riesgos señalados para este proceso varían de un RR = 1,339 a un RR = 2,140.
En relación a la edad, el mayor riesgo (OR = 2,5) se encuentra en la década de los 40 años, disminuyendo a medida que se incrementa la edad. En relación al estado hormonal, se observan escasas diferencias en el riesgo, OR = 1,9 en las premenopáusicas y OR = 1,7 en las menopáusicas.
Las mujeres sin hijos incrementan el riesgo que tienen por la nuliparidad (OR = 1,6) cuando además ha tenido una patología mamaria anterior (OR = 2,5). Dupont et al51, señalan unos riesgos para las nulíparas con enfermedades previas de la mama, que van de RR = 2,1 para la enfermedad no proliferativa, RR = 3,3 para las lesiones proliferativas, llegando a un RR = 11 para las que han tenido una hiperplasia atípica.
La lactancia materna disminuye el riesgo en las mujeres con antecedentes de patología benigna de la mama, llegando esta disminución al 41 % en la lactancia prolongada. El riesgo que conlleva el no lactar (OR = 1,9), se ve incrementado por haber padecido una patología benigna de la mama previamente (OR = 2,9).
Las mujeres que poseen a la vez antecedentes familiares de cáncer de mama y de patología benigna, incrementan el riesgo considerablemente (OR = 3,8). En el ensayo internacional para la quimioprevención61, se señalan riesgos muy elevados para las mujeres que presentan antecedentes familiares de primer grado y un proceso proliferativo anterior: para las mayores de 45 años el RR estaría entre 2 y 10, y para las menores de esa edad entre 4 y 10. Dupont et al51 han encontrado resultados similares cuando se tiene una historia familiar; con un RR = 1,4 para la enfermedad no proliferativa, RR = 2,7 en los casos de enfermedad proliferativa, RR = 11 en la hiperplasia atípica y RR = 2,7 en los quistes mamarios.
No se observan diferencias significativas en la edad de padecer la enfermedad entre las mujeres con y sin patología benigna previa. Solamente en las nulíparas con antecedentes de dicha patología tienen una menor edad al compararlas con las otras nulíparas sin estos antecedentes (48,8 años frente a 61,4 años). De igual forma, las no lactantes con procesos benignos previos presentan la enfermedad antes que las que tampoco lactaron pero no poseían patología anterior (52,6 años frente a 57,3 años). Todos estos datos sugieren que la paridad y la lactancia han protegido durante las edades jóvenes a las mujeres que ya presentaban una patología mamaria.
