ORIGINALES
Indicaciones de las punciones controladas con ecografía ycalidad de las muestras*
Indications for ultrasonographically guided punction and quality ofthe specimens obtained
Y.Grumbach,B. Baratte,V.Neel-Paprocki,A. Reizine,I.Dehouck
Correspondencia:
Yves Grumbach.
Service de Radiologie B.
CHU Hôpital Nord.
800054 Amiens Cédex 1.
Francia.
SUMMARY
Sono-guided punctures constitute an extension of the clinicalexamination of the breast. The different techniques which permitthese guidances with the maximum of efficiency and the minimum ofrisks are explained and documented. Indications of fine needlecytology and core or large core biopsy aredescribed.
Keywords
Fine-needle aspiration cytology, Core biopsy, Large core biopsy,Sonography guidance.
RESUMEN
Las puncionesmamarias bajo control ecoguiado prolongan el examensenológico. Los autores recuerdan las diferentestécnicas que permiten efectuar estos gestos con elmáximo de eficacia al mismo tiempo que se limitan losriesgos. Las indicaciones actuales de las punciones con aguja fina,de las microbiopsias y de las macrobiopsias sonprecisadas.
Palabrasclave
Punción con aguja fina, Microbiopsia, Macrobiopsia,Ecoguiado.
Los avancesconstantes realizados en el curso de los ultimos años enecografía mamaria han permitido incrementar la sensibilidad,ya que en la mamografía el mismo tipo de imagen puede aveces corresponder tanto a una lesión benigna como maligna;por ello, las punciones guiadas para estudio citológicoincluso histológico se han desarrollado para permitirnos unamejor aproximación diagnóstica.
Si lascitopunciones con aguja fina se practican habitualmente en el marcode una exploración ecográfica diagnóstica porsu rapidez y su inocuidad, las microbiopsias con agujaautomática se realizan generalmente en segundaintención después de haber eliminado las eventualescontraindicaciones y después de haber informado a lapaciente del desarrollo y de los resultados esperados de esteprocedimiento.
CITOPUNCIONES ECOGUIADAS CON AGUJA FINA
Eliminaremosel guiado con aguja para la localización preoperatoria, cuyatécnica de base es la misma para no tratar más quelas punciones con finalidad citológica.
Indicaciones
Si elecoguiado aparece indispensable en presencia de anomalíasinfraclínicas, también puede ser útil en elmarco de lesiones palpables que presenten zonas de necrosisanecógenas que podrían comprometer la eficacia de lamuestra extraída.
Puede ocurrirque incluso quistes difícilmente palpables deban serpuncionados bajo control ecoscópico o incluso insufladosporque molestan a la paciente o para mejorar la calidad de lamamografía o incluso porque presentan algunasanomalías en la ecografía. Si el líquidoextraído ya no se analiza sistemáticamente, elestudio citológico sigue siendo necesario en el caso de unlíquido coloreado, y todavía más si eshemorrágico; las primeras gotas ricas en célulasdeben ser depositadas en laminilla y el resto del líquidoextraído se depositará en un tubo tras el cualserá analizado por centrifugación (Fig. 1). En caso de que el líquidosea turbio y en particular si existe un contexto clínicoinflamatorio y/o infeccioso la recogida deberá practicarseen un tubo estéril pa-ra estudiobacteriológico.
Fig. 1. Punción y citología de un quiste. A:Punción jeringa montada. B: Aspiración del quiste. C:Secado completo del quiste. D: Esparcimiento sobre laminilla de lasprimeras gotas ricas en células y recogida de líquidoen un tubo. (Según A. Tardivon. Syllabus imagerie du sein.Paris. JFR 1996.)
Pero lomás frecuente es que la punción ecoguiada seareservada para anomalías circunscritas,hipoecogénicas, sólidas o «tisulares», nopalpables clinicamente, descubiertas en la ecografía, dentrode una mama densa de forma difusa o localizada en la mamografia;puede también tratarse de una opacidad nodular,mamográficamente infraclínica, descubierta en unamamografía de diagnóstico precoz y de la que sequiere conocer su naturaleza. Siempre y cuando exista una buenatraducción ecográfica, la citopunciónecoguiada con aguja fina es, según nuestro criterio, mejorindicación que la punción estereotáxica (enposición sentada), ya que es mucho más confortablepara la paciente (posición tumbada) por su rapidez, por sumenor coste y por su mayor eficacia dada por el hecho de losmuestreos multidireccionales.
Lapunción con aguja fina se impone igualmente segúnnuestro criterio en relación con una eventual microbiopsiaecoguiada de primera intención por el hecho de que grannúmero de opacidades así descubiertas puedencorresponder a quistes atípicos que simulan imágenessólidas y cuyo vaciado bajo aspiraciónsolucionará muy rápidamente el problema. Estaeventualidad es frecuente antes de la menopausia y tambiénlo es en las mujeres bajo tratamiento hormonal sustitutivo(THS).
Unaadenopatía axilar palpable puede ser puncionada con agujafina tras una buena inmovilización entre dos dedos, perotambién puede beneficiarse si no es demasiado móvil,de una punción guiada, siempre con aguja fina, debiendoproscribirse la microbiopsia por peligrosa y además porquela estereotaxia no es aplicable a la regiónaxllar.
En presenciade una «placa» palpable sin traducciónecográfica evidente las posibilidades de una muestrainformativa son muy débiles. En estos casos hay que aumentarla atención, variar la posición del transductor convarias incidencias, verificar la consistencia de los tejidos,modificar la ganancia de forma que se pueda poner en evidenciacualquier mínima zona de hipoecogeneicidad que permitieraguiar la aguja fina bajo ecoscopia y de esta manera recogermuestras de forma radiada sabiendo que los cáncereslobulillares infiltrantes pueden tener poca o incluso ningúntipo de traducción mamográfica.
Por contra,en el caso de zonas lacunares bien circunscritas se consigue conmucha más facilidad una buena calidad de las muestrasextraídas.
CALIDAD DELA PUNCIÓN Y DE LA MUESTRA
Para realizarla punción preferimos un transductor de pequeñotamaño (4 cm) de resolución igual al transductormás grande que ha permitido poner en evidencia laanomalía. Siempre hay que escoger el mejor guiado enfunción de la anomalía subyacente:
--Paralelamente al eje mayor del transductor (Fig. 2), cuando hay que seguir la aguja en todo sutrayecto, en el caso de lesiones profundas cercanas a la paredcostal o superficiales (Figs. 3 A, B, yC), en particular cuando están cercanas aprótesis mamarias.
Fig. 2. Abordaje paralelo.
Fig. 3. A, B, C y D: Punción por abordajeparalelo de una laguna ecográfica. Buenavisualización de la progresión de laaguja.
Hay que saberque podemos perder la punta de la líneahiperecogénica de la aguja y por ello habrá quemodificar su posición en el otro eje perpendicularmovilizando la aguja bajo control ecoscópico (Fig. 4).
Fig. 4. Punción bajo ecografía de unnódulo. Vía de abordaje paralela al gran eje de lasonda. En la pantalla, la totalidad del trayecto es visualizadabajo la forma de una línea hiperecogénica. El riesgode error es de desconocer la topografía de la extremidad dela aguja (vía de abordaje en doble oblicuo: la extremidad dela aguja sale del campo de visión. En caso de duda,verificar la vía de abordaje girando la sonda. (SegúnA. Tardivon. Syllabus imagerie du sein. Paris. JFR1996.)
--Perpendicularmente al eje mayor del transductor (Fig. 5), cuando se desea utilizar eltrayecto más corto en relación con la diana tal comoocurre en mamas de gran tamaño. Tan sólo un islotemuy ecogénico (tip-eco) será visible en laanomalía (Fig. 6). Puedeocurrir que la punta sobrepase la diana y que la toma de la muestrase haga más allá de la lesión. La ausencia deun cono de sombra tras el tip-eco nos lo debe hacer sospechar y lapunta de la aguja debe ser encontrada movilizándola eincluso haciéndola girar sobre sí misma (Fig. 7). La utilización de agujas decalibre 18 G con bisel largo facilita su identificación.Todos estos artefactos y trampas con alteración de laprevisión balística deben ser bienconocidos.
Fig. 5. Abordaje perpendicular.
Fig. 6. Punción por abordaje perpendicularde una laguna ecográfica. Visualización del«tip» eco.
Fig.7. Punción bajo ecografía de un nódulo.Vía de abordaje a la altura de la sonda. En la pantalla, laaguja se traduce por un spot hiperecogénico con un cono desombra correspondiente a su extremidad. El riesgo de error es detransfixiar el nódulo y de puncionarlo másallá (la ausencia de cono de sombra debe de hacer sospechareste fallo. (Según A. Tardivon. Syllabus imagerie du sein.Paris. JFR 1996.)
En cuanto ala toma de la muestra en sí, nosotros la practicamos poraspiración, ayudándonos con una jeringa montada sobreuna «pistola manual», verificando siempre la buenaposición de la punta de la aguja y haciendo movimientos devaivén, así como en radio de rueda bajo controlecoscópico. Por supuesto hay que dejar de realizaraspiración en el momento de retirar la aguja de lalesión y luego separar la aguja de la jeringa con el fin dellenar ésta de aire y posteriormente vaciar el contenido dela aguja y de la jeringa sobre la o las laminillas. El bisel de laaguja debe de ser orientado hacia la laminilla, cerca de su marcajepara depositar una gota que será inmediatamente esparcidacon la ayuda de otra laminilla con un ángulo de 45° enun solo movimiento continuo y con un poco de temblor (Fig. 8).
Fig.8. Toma de muestra citológica de un nódulo pleno.A: Punción de un nódulo. B: Movimiento devaivén. C: Punciones radiadas en el nódulo. D: Subidade material en la aguja. E y F: Montaje de la jeringa, una gota sedeposita en cada laminilla (zona de marcaje). G: Esparcimientoinmediato en su solo movimiento. (Según A. Tardivon.Syllabus imagerie du sein. Paris. JFR 1996.)
En caso demuestra con sangre hay que volver a realizar una punción, yaque la coagulación rápida del material sobre lalaminilla impide su esparcimiento correcto.
Lo idealsería poder tener un control inmediato por uncitólogo de la riqueza de la muestra extraída, peroesto está lejos de ser siempre posible. Algunos rarosradiólogos-tomadores de muestra y que han recibido unaformación a ese nivel saben apreciar ellos mismos lalegibilidad de las laminillas.
Endefinitiva, la colaboración entre un tomador de muestrasentrenado y un patólogo performante es indispensable,todavfa más en el caso de las citopunciones, en el que lacompetencia en citología mamaria es más importanteque para las microbiopsias.
Lasmicrobiopsias con aguja y con pistola automática pueden,como ya lo hemos dicho, ser utilizadas en segunda intenciónen relación con la citopunción con aguja fina otambién en la primera intención asegurándosesiempre previamente de que no existe ningún tipo detrastorno de la coagulación. Aunque no necesariamente debaser escrito y firmado, se debe de conseguir el consentimiento de lapaciente tras haberle explicado claramente los detallesconcernientes al procedimiento y a la necesidad de anestesia localtras una pequeña incisión cutánea.También se debe informar de los resultados que se esperan yde las muy raras complicaciones posibles. Todo esto deberáser precisado en el informe que se envie al médicoresponsable cuando se le comuniquen los resultados.
Si en unmomento determinado nos vimos tentados de utilizar agujas tipo«Tru-cut» de 18 G, hemos vuelto al calibre 14 G enrazón de la calidad superior de las muestras (cilindros) ydel conjunto de las informaciones recogidas para dos pasesmáximo.
Se puedenutilizar agujas tipo «Tru-cut» de 18 a 14 G otambién agujas coaxiales que permiten varias tomas demuestra tras la punción única de lalesión.
El ecoguiadode estas agujas no plantea ningún tipo de problema en cuantoa su visualización, ya que sabemos que deben de serobligatoriamente seguidas por ecoscopia en todo su trayecto (trasuna progresión muy paralela en relación altórax) incluso en el momento de o de los disparos quepodemos documentar además con placas que demuestren querealmente estamos en la lesión problema.
INDICACIONES DE LA MICROBIOPSIA ECOGUIADA
Como ya lohemos indicado, la microbiopsia puede mejorar las insuficiencias dela citología cuando ésta no nos da informacióno no concuerda con los otros resultadosradioclínicos.
Lasopacidades circunscritas indeterminadas, redondeadas o inclusoovaladas, pero con una fuerte sospecha de malignidad por el hechode tener contornos irregulares o mal definidos y/o porque contieneneventualmente microcalcificaciones, pueden ser sometidas a unamicrobiopsia de primera intención con el fin de obtenertodos los resultados (histología, grado SBR, receptoreshormonales, etc.) necesarios para una buena planificaciónquirúrgica.
También pueden ser indicación aquellos problemasplanteados por pequeñas opacidades asociadas a un carcinomaevidente que sean homolaterales (adyacentes o a distancia) oincluso contralaterales. La microbiopsia bajo controlecográfico, en la medida en que exista un buen contrastesonoro, que la mama no sea demasiado voluminosa y que laanomalía no sea demasiado móvil bajo ecoscopia, puedeser comparable a la practicada bajo control estereotáxicopara decidir cuál puede ser la mejor estrategiaterapéutica que se pueda adoptar en cuanto a multifocalidado multicentricidad o incluso bilateralidad.
Loscarcinomas evidentes con zonas de necrosis, frecuentes en lasmujeres de edad avanzada, pero también en las mujeresjóvenes, se pueden beneficiar igualmente de lasmicrobiopsias ecoguiadas, ya que nos permiten evitar estas zonas denecrosis y conseguir el máximo de informaciónnecesaria que permita instaurar una quimioterapia primera y poderluego plantearnos una cirugía conservadora. En la mujermayor, la puesta en evidencia de receptores estrogénicospermite poner en marcha un tratamiento adaptado.
Lamicrobiopsia ecoguiada puede ayudar también a resolver eldifícil problema de las mamas inflamatorias, para las cualesla ecografía puede con frecuencia ser más performanteque la mamografía (excepto las microcalcificaciones) en labúsqueda de signos sospechosos de malignidad. La puesta enevidencia de una laguna hipoecogénica deberá sermicrobiopsiada para sentar el diagnóstico formal demalignidad y poder instaurar la quimioterapia primera.
También a la inversa, nos podemos ver obligados a efectuaruna prueba de benignidad (antes de la instauración de untratamiento hormonal sustitutivo de la menopausia) ante ciertasimágenes hipoecogénicas de aparicióntardía que evocan la presencia de fibroadenomas. Lamicrobiopsia de primera intención debe ser preferida a lacitopunción que tiene pocas posibilidades de aportar buenainformación cuando se trata de fibroadenomas fibrosos,hialinizados, prácticamente acelulares. De esta manerapodemos evitar algunas biopsias quirúrgicas inútilespara lesiones benignas.
La calidad dela toma de las muestras está relacionada con elentrenamiento del operador:
-- Laincisión cutánea es útil para introducircorrectamente la aguja «Tru-cut» y para no contaminarla muestra con piel y/o con grasa subcutánea.
-- Elabordaje muy paralelo es siempre importante para evitar el rebasarla diana con el consiguiente riesgo de complicaciones.
-- Elcontacto de la punta de la aguja con la lesión, sinpenetrarla, permite obtener cilindros enteros de una buena longitudtras el desplazamiento de 23 mm y sin desgarro (Fig. 9). En efecto, la introducciónde la aguja en el medio de la lesión no nos permitirámás que la obtención de un medio cilindro (Fig. 10).
Figs. 9 y 10. El buen posicionamiento de laextremidad de la aguja antes de efectuar el disparo es necesariopara obtener un cilindro entero.
-- Paraanomalías algo móviles introducimos bajo controlecoscópico la punta de la aguja desviándola haciaarriba de manera a levantar ligeramente la anomalía antes derealizar el disparo lo más horizontalmente posible (sobretodo si se trata de una lesión situadaprofundamente).
-- Se trataentonces de preservar la calidad del material biópsico quetiene que ser manipulado lo menos posible. Para ello lacolaboración estrecha entre el radiólogo-tomador demuestra y el patólogo-analizador esindispensable.
Algunosintroducen el cilindro en una cassette (biopsia por cassette) entredos esponjas y la fijan inmediatamente tras ponerse de acuerdo conel patólogo en cuanto al tipo de fijador.
Nosotros lasdepositamos inmediatamente y delicadamente en un frasco quecontiene formol diluido, otros en alcohol formol acético. Ellíquido de Bouin se debe de proscribir, ya que no solamentepuede disolver las microcalcificaciones (lo que es importante sobretodo en las microbiopsias por microcalcificación bajoestereotaxia), sino que también puede comprometer un estudiosatisfactorio de los receptores hormonales.
Lainterpretación por parte del patólogo debe derealizarse con todas las informaciones clínicas y de imagenpara juzgar si los resultados son concordantes y por tanto si lamicrobiopsia es representativa.
En caso deduda una discusión debe establecerse con elradiólogo, cuyos resultados se emitirán en el informe(proponiendo eventualmente la conducta a seguir).
Es raro queexistan artefactos en relación con la realización dela microbiopsia, necrosis hemorrágica, dilasceraciónde los tejidos, aspectos de embolia pseudotumoral, que puedenperturbar la interpretación definitiva.
Antes deconcluir quisiera evocar las macrobiopsias percutáneas bajocontrol ecoguiado por el «mamotomo de Biopsys Medica»,de las cuales tenemos un principio de experiencia.
Podemosconfirmar que la aguja de 11 G se visualiza perfectamente en todomomento y en toda su longitud.
Ocurre lomismo con la abertura y cierre de la ventana antes de la toma debiopsia, que será realizada a nivel de la masa tumoral conuna gran eficacia gracias a la aspiración creada por elvacío (Figs. 11 A, B, C yD).
A
C
Fig.11. A, B, C y D: Macrobiopsia con mamotomo. Nótese queel abordaje paralelo permite seguir bien la progresión delmaterial de biopsia. La aguda parece rota por artefacto.
Varias tomasde muestras se pueden hacer realizando una rotación gradualde la aguja dentro de la lesión o al contacto de su carasuperior si ésta es pequeña y/o profundamente situadao de su cara inferior si ésta es superficial. El abordajeparalelo al plano torácico se puede realizar a lo largo detodo el procedimiento gracias a un sistema de bloqueo del brazoarticulado que soporta al «mamotomo». Es deseable unaprendizaje previo sobre «fantoma» (por ejemplo,pechuga de oca relleno de aceitunas). La gran calidad de loscilindros de tejido asegura una interpretaciónhistológica a la vez completa y de una granfiabilidad.
CONCLUSIÓN
Lacitopunción ecoguiada en relación con laprolongación directa del examen ecográfico guardatodo su interés a condición de que las indicacionesse planteen bien y que el conjunto de la cadena de calidad, desdela imagen ecográfica, pasando por la toma de las muestras,el esparcimiento y hasta la interpretacióncitopatológica se han respetado.
Estodebería permitirnos eliminar la mayor parte de loscánceres «fallados» por defecto, sea cual sea eleslabón que falla (localizándolo yremediándolo).
Tansólo persisten los cánceres fallados por el hecho deuna celularidad insuficiente, pero las microbiopsias e inclusomacrobiopsias ecoguiadas permitirán cada vez máseliminar estos falsos negativos.
* Esteartículo se publicará simultáneamente en larevista Le Sein 1999;9(4).
Traducción a cargo del doctor José Antonio Alberro,coordinador de la Unidad de Mama del Hospital Oncológico deSan Sebastián.
REFERENCIAS
Baratte B,Hourdequin H, Baratte B, Dehouck I, Reizine A, Grumbach Y. Placerespective des cytoponctions à l'aiguille fine et desmicrobiopsies sous contrôle échoscopique. XVIIIeJournées Nationales de la SociétéFrançaise de Sénologie et de Pathologie Mammaire,16-18 octobre 1996, Nice.
De MaublancMA, Royer B. Point de vue du pathologiste surl'intérêt diagnostique, les possibilités et leslimites des microprélèvements, cytoponctions etmicrobiopsies. En: Cancer du sein de la femme de plus de 70 ans.19èmes Journées Nationales de laSociété Française de Sénologie et dePathologie Mammaire. Avignon 9 et 10 octobre 1997, Brito-MyersSquibb; 1997. p. 217-30.
Fornage BF,Sneige N, Singletary SE. Masses in breasts with implants: diagnosiswith US-guided fine-needle aspiration biopsy. Radiology1994;191:339.
Grumbach Y.Artéfacts en échographie mammaire. J Le Sein1994;4:78-86.
Grumbach Y.Place respective des ponctions échoguidées etstéréotaxique. J Le Sein 1994;4:152-4.
Grumbach Y.Cytoponctions et ponctions biopsiques des lésions mammairesnon palpables. Quand prélever? Arch Anat Cytol Path1998;46:219-21.
Tardivon A,Corvellec-Rudelli A, Bazile V, Guinebretière JM.Sénologie interventionnelle. Syllabus Imagerie du Sein,Paris. JFR 1996:39-46.
