El cáncer de mama (CM) incluye un grupo heterogéneo de tumores, con múltiples clasificaciones, frecuentemente basadas en características histopatológicas, que no siempre reflejan el pronóstico de la enfermedad. Actualmente el CM se clasifica en función de las características inmunohistoquímicas en diferentes subtipos moleculares (triple negativo, HER2+, luminal A, luminal B HER2- y luminal B HER2+). Esta clasificación molecular conlleva implicaciones pronósticas y terapéuticas diferentes1.
El diagnóstico por la imagen en el CM ha presentado un crecimiento exponencial gracias a la unificación de criterios morfológicos mediante el sistema BI-RADS y al avance en procedimientos percutáneos intervencionistas para el estudio histopatológico del CM de una manera menos invasiva2. Pero día a día no solo se trabaja con criterios morfológicos sino también con los estudios funcionales para alcanzar un mejor conocimiento del CM. Es en este punto donde la resonancia magnética (RM) ha supuesto un gran avance y donde se centran actualmente diferentes líneas de trabajo en el ámbito nacional.
El protocolo habitual de RM mamaria incluye secuencias básicas, que estudian aspectos morfológicos y funcionales del realce de contraste paramagnético, debido al fenómeno de la neoangiogénesis tumoral3. Este fenómeno está relacionado con factores biológicos e histopatológicos que influyen en el crecimiento tumoral. A este respecto cabe reseñar el trabajo que se presenta en este número de la Revista de Senología y Patología Mamaria4 de Martínez Irigoyen et al., que muestran la asociación significativa entre parámetros cinéticos del estudio dinámico de RM de mama, como son las curvas de intensidad de señal en el tiempo, con características biológicas de los carcinomas invasivos como son el índice de proliferación celular (Ki-67) y el grado histológico.
Además de las secuencias básicas, en el protocolo de RM mamaria cabe destacar la secuencia de difusión5. Esta secuencia se fundamenta en la capacidad de detectar el movimiento microscópico aleatorio de las moléculas de agua libre en el espacio intersticial. La señal que obtenemos deriva de la restricción al libre movimiento de las partículas de agua y se cuantifica mediante el coeficiente de difusión aparente. La técnica de difusión en RM abre un horizonte en el estudio funcional del CM, ya que nos aporta información acerca de sus características histológicas (densidad celular, necrosis y mitosis) y valora la respuesta a la terapia sistémica primaria (TSP).
Atendiendo a las últimas recomendaciones de la Sociedad Europea del Cáncer de Mama (EUSOMA) sobre las indicaciones de la RM de mama, debemos resaltar su papel en la estadificación locorregional de las pacientes diagnosticadas de CM de estirpe lobulillar, pacientes candidatas a cirugía conservadora con parénquima mamario denso, donde la mamografía tiene una menor sensibilidad, y para la monitorización de la respuesta tumoral tras TSP6,7.
La TSP ha permitido mejorar la supervivencia y el porcentaje de pacientes que pueden beneficiarse de cirugía conservadora, gracias al desarrollo de esquemas terapéuticos más eficaces e individualizados basados en la expresión de determinados marcadores biológicos y genéticos, al disponer de un modelo in vivo para determinar su quimiosensibilidad8. Por otro lado, sabemos que una respuesta patológica completa es un factor pronóstico de supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad, y no cabe duda de que la RM es la técnica de imagen que mejor valora la respuesta a la TSP, frente a la exploración clínica y técnicas diagnósticas convencionales. Pues bien, es en este escenario donde la RM se perfila como una herramienta pronóstica, ya que una respuesta radiológica (RR) completa a la TSP ha demostrado ser un indicador de supervivencia libre de enfermedad9–11.
Para establecer la RR se compara la RM inicial, antes de comenzar la TSP, con la RM realizada a los 15-20 días tras finalizar la TSP. Si la paciente es candidata a cirugía conservadora se colocará uno o varios marcadores en el lecho tumoral, mediante guía ecográfica o estereotáxica antes de empezar la TSP. La primera RM se indica para establecer un correcto estadiaje locorregional (determinar el tamaño tumoral y valorar multifocalidad, multicentricidad o bilateralidad) y la segunda RM se realiza para valorar la disminución del tamaño y del grado de realce tumoral y establecer la RR. En determinados casos de mala respuesta clínica o radiológica a la TSP se puede realizar una RM durante el tratamiento, para planificar una nueva estrategia terapéutica.
Por todo lo referido anteriormente, la RM se perfila como una herramienta diagnóstica con un valor pronóstico, al poder relacionar criterios morfológicos y funcionales con factores tumorales histopatológicos, inmunohistoquímicos y de respuesta radiológica a la TSP.
Hablar de CM es pensar en presente con la mirada puesta en el futuro. Es trabajar dentro de los equipos multidisciplinares para alcanzar un tratamiento individualizado. Es trabajar con la imagen morfológica y estudiar los cambios dinámicos para correlacionar estos resultados con los parámetros tumorales y poder alcanzar un mejor conocimiento del CM.
