INTRODUCCION
La difusión de los estudios radiológicos mamarios en mujeres asintomáticas ha incrementado el número de imágenes mamográficas anormales que no son palpables clínicamente. Cuando una lesión no palpable (LNP) es sospechosa es necesario obtener una muestra para un diagnóstico anatomopatológico. Las técnicas para alcanzar este diagnostico van desde las menos agresivas y de menor rentabilidad diagnóstica, como la punción con aguja fina, hasta las más agresivas como la biopsia quirúrgica con colocación previa de arpón. Recientemente se han desarrollado modernos sistemas de biopsia quirúrgica automatizada guiadas por estereotaxia, muy precisos en el diagnóstico de la lesión, sin ser tan agresivos como la biopsia quirúrgica.
Presentamos la experiencia inicial con dos sistemas de biopsia radioguiada: el sistema ABBI y el sistema MIBB (United States Surgical, Norwalk, CT y Lorad Danbury, CT). El sistema ABBI (Advanced Breast Biopsy Instrumentation) obtiene una muestra única e intacta de hasta 20 mm de diámetro. Empleando la misma mesa de estererotaxia, el sistema MIBB (Minimally Invased Breast Biopsy) permite obtener con una sola punción, múltiples cilindros de pocos milímetros de espesor.
El objetivo principal de esta revisión de nuestra experiencia con los sistemas ABBI y MIBB es establecer las indicaciones de cada uno y analizar los resultados iniciales.
MATERIAL Y MÉTODOS
Material
En el periodo de Junio de 1999 hasta Mayo de 2000 se realizaron 70 biopsias de LNP descubiertas en la mamografía de 68 mujeres, entre 29 y 75 años. De ellas 66 (94,3 %) fueron etiquetadas como de riesgo elevado (categoría 4 y 5 de la BI-RADS). En 4 casos (5,7 %) las imágenes eran probablemente benignas (categoría 3 de BI-RADS) y la biopsia se indicó por historia familiar de cáncer de mama en tres casos, y rechazo del seguimiento por la paciente en un caso. Las características radiológicas de las LNP biopsiadas se detallan en la tabla 1. Una vez explicada la necesidad de la biopsia y las características de la técnica, se obtuvo el consentimiento informado de las pacientes para la biopsia.
Técnica de biopsia
En las biopsias ABBI y MIBB se emplea una mesa rotatoria y un equipo de radiología estereotáxico. Los pasos técnicos han sido descritos1 y se resumen a continuación:
1. La paciente en decúbito prono coloca la mama péndula a través de un orificio de la mesa de estereotaxia.
2. Mediante tomas estéreo, y seleccionando el abordaje más idóneo, se localiza la lesión en las tres coordenadas espaciales con gran precisión (error < 1 mm). Se transmiten las coordenadas al sistema de biopsia que se sitúa en las coordenadas X e Y.
3. Bajo anestesia local, se realiza la incisión de piel para introducir a la profundidad determinada (coordenada Z) la cánula de biopsia del MIBB o la aguja del ABBI.
4. Se comprueba por radiología que la punta de la cánula esta en la lesión sospechosa y se procede a la biopsia. La técnica y el tipo de biopsia obtenida son las dos diferencias más importantes entre ABBI y MIBB puesto que la localización de la lesión es prácticamente idéntica. La cánula de 8 G del MIBB se puede disponer en todas las posiciones de las agujas del reloj haciendo posible obtener múltiples muestras desde un único punto de punción, merced a un sistema de vacío (fig. 1). En el caso del ABBI, la lesión se fija con una aguja de marcaje y la biopsia se obtiene mediante una cuchilla circular (que secciona en profundidad) y un asa conectada a un bisturí eléctrico (que realiza la sección distal de la pieza).
Fig. 1. Cánula del MIBB situada en el área de microcalcificaciones sospechosas antes de proceder a la biopsia.
5. El control radiologico inmediato permite comprobar que la pieza biopsiada contiene la lesión sospechosa y que esta lesión ha desaparecido de la mama (fig. 2).
Fig. 2. Radiografía de los múltiples cilindros de biopsia obtenidos con el sistema MIBB en la que se aprecian la presencia de múltiples calcificaciones. El control radiológico inmediato es una importante ventaja de ambos sistemas puesto que asegura la correcta extirpación de la lesión sospechosa.
6. La incisión se cierra por planos en el caso del ABBI, mientras que en el MIBB es suficiente con colocar tiras de steri-strip.
7. Se coloca un vendaje compresivo y la paciente permanece en observación durante una hora. Posteriormente la herida se revisa de forma ambulatoria.
El procedimiento tiene contraindicaciones relativas a las pacientes: no es posible realizar la biopsia en pacientes que toman anticoagulantes o con peso superior a 150 kg o en aquellas que por enfermedad ósea o pulmonar, no pueden permanecer en decúbito prono durante 30-60 minutos. La biopsia puede estar contraindicada en mamas pequeñas (cuando la mama comprimida tiene un espesor inferior a 25 mm) y lesiones muy próximas a la pared torácica. Cuando la LNP es retroareolar no puede emplearse el ABBI, pero en ocasiones se puede encontrar un acceso para la cánula del MIBB alejado de la areola.
Los parámetros analizados en este trabajo han sido el éxito técnico, las complicaciones y los resultados histológicos. En el caso de lesiones malignas biopsiadas con ABBI también se estudió el estado de los márgenes de resección de la biopsia y la presencia de tumor residual en la cirugía posterior al ABBI.
RESULTADOS
Éxito de la técnica
Las 70 LNP fueron adecuadamente localizadas realizándose en todas la biopsia. El procedimiento se realizó bajo anestesia local y fue bien tolerado por todas las pacientes, no necesitandose sedación adicional.
Un caso programado para biopsia por ABBI debió realizarse mediante MIBB por tratarse de una lesión retroareolar en una mama pequeña. En todos los MIBB se obtuvo material adecuado para el diagnóstico, comprobado mediante control radiológico de la mama y del espécimen.
La biopsia con ABBI incluyó la lesión en 31 de 34 casos (91,2 %). Las cánulas empleadas fueron de 10 mm en 4 pacientes, de 15 mm en 16 pacientes y de 20 mm en 14 pacientes. En un caso con una cánula de 10 mm no se obtuvo tejido representativo (microcalcificaciones) y se realizó biopsia abierta en quirófano. En los otros dos, no se observaron microcalcificaciones en la radiografía del espécimen y sí en la cavidad residual. En ambos casos se completó la biopsia con técnica abierta en la sala de estereotaxia y ampliando selectivamente los márgenes en función de la mamografía de la cavidad de biopsia se obtuvo el material sospechoso.
Complicaciones durante la biopsia
En dos biopsias MIBB (5,5 %) fue necesario movilizar la cánula, por haberse producido un desplazamiento. Una paciente presentó una reacción vagal que requirió observación durante unas horas.
En dos biopsias ABBI (5,8 %) se produjeron fallos técnicos: en una ocasión la cuchilla circular no funcionó y se recambio por una nueva cánula; y en otra ocasión la parte profunda de la biopsia tuvo que seccionarse con tijera por fallo del asa de sección. En ambos casos el espécimen incluyó la lesión.
Complicaciones postbiopsia
Con el ABBI se presentaron 2 hematomas (5,8 %): uno se infectó y requirió drenaje quirúrgico (fig. 3); el otro fue evacuado en el curso de la cirugía posterior por lesión maligna. En ambos casos la biopsia se había completado sin problemas técnicos. A partir de ese segundo caso de hematoma se empleó de modo rutinario el bisturí eléctrico para revisar la hemostasia. El resultado estético fue considerado bueno en el resto de casos.
Fig. 3. Hematoma después de un ABBI que requirió drenaje quirúrgico y que corresponde al caso n.º 8 de la serie. Con el empleo rutinario del bisturí eléctrico para revisar la hemostasia el cuadro no se ha vuelto a presentar.
Resultados patológicos
Los hallazgos patológicos se resumen en la tabla 2. El 38,5 % de las lesiones fueron malignas: 41,1 % procedentes del. ABBI y 36,1 % del MIBB. En todos los casos de biopsia maligna por MIBB se indicó cirugía posterior, que confirmó la presencia de tumor residual. En los casos de lesión maligna tras biopsia por ABBI se indicó cirugía complementaria, excepto en tres casos seleccionados (tabla 3) en los que se consideró, tras el examen histológico, que la exéresis era suficiente y el tratamiento local se completó exclusivamente con radioterapia. En los tres casos se había empleado la cánula de 20 mm y el análisis de la pieza confirmó márgenes quirúrgicos libres de tumor (fig. 4).
Fig. 4. Radiografía de una biopsia obtenida con el sistema ABBI en la que se aprecia un nódulo de 8 mm de tamaño que correspondía a un carcinoma ductal infiltrante con márgenes quirúrgicos libres. En la cirugía posterior no se observó tumor residual.
En los restantes 11 casos de ABBI con lesiones malignas se indicó el tratamiento quirúrgico. Sin embargo, tal como se detalla en la tabla 4, en 4 de ellos no se observó tumor residual (40 %). Los restantes 6 casos con tumor residual en la cirugía posterior correspondian a microcalcificaciones con una extensión de un centímetro o mayor (fig. 5).
Fig. 5. Microcalcificaciones extirpadas con un ABBI cuyo análisis mostró un carcinoma in situ con infiltración de bordes. En la resección segmentaria de mama posterior se confirmó presencia de tumor.
DISCUSION
La aparición de los nuevos sistemas de biopsia estereotáxica como el MIBB y el ABBI, amplía el abanico de técnicas para el diagnóstico de las LNP. En la evaluación de una nueva técnica debe considerarse la rentabilidad diagnóstica, el costo y los riesgos de la técnica en comparación a otras técnicas disponibles.
La punción con aguja fina (PAAF) por estereotaxia, la técnica menos invasiva, tiene un índice de error del 23 %2. Por el contrario, la biopsia quirúrgica con arpón tiene una gran fiabilidad (el índice de error es menor del 2 %) y la ventaja de ser a la vez diagnóstica y terapéutica lo que le ha llevado a ser considerada como el método de elección en las LNP. Sin embargo es un procedimiento quirúrgico caro, puede requerir anestesia general, y sobre todo es excesivamente agresivo como prueba diagnóstica en los casos benignos3. Su eficacia terapéutica requiere un estudio histológico intraoperatorio ya que en caso de no hacerlo la afectación de margenes es cercana al 50 %3. Una tercera técnica es la biopsia mediante trucut guiado por estereotaxia con la que mediante punciones múltiples se obtiene un volumen de tejido que permite el diagnóstico y en otras establece una duda diagnóstica. Hallazgos de hiperplasia atípica, cicatriz radial o focos de carcinoma in situ pueden acompañarse de carcinoma en áreas no extraídas4,5 y explican que la necesidad de una resección quirúrgica posterior a la biopsia por trucut llegue al 20 %.
Conseguir una alto rendimiento diagnóstico con menor agresividad que la biopsia quirúrgica es posible con los nuevos sistemas de biopsia estereotáxica de vacío (Mammotest-Fisher Imaging Corporation y MIBB -Lorad Medical Systems), que obtienen múltiples cilindros sin retirar la cánula de punción. Con el mismo equipo técnico y sólo variando la cánula de punción, se dispone del sistema ABBI que consigue la extirpación completa de lesiones mamarias de pequeño tamaño, mediante sus cuatro cánulas de 5,10, 15 y 20 mm. La mayoría de los autores consideran al ABBI como una técnica diagnóstica útil1,6-8 y en un estudio multicéntrico que recoge la experiencia de 600 biopsias por ABBI realizadas en ocho hospitales, se confirman sus ventajas9. Velanovich3, en un estudio comparativo de todas las técnicas de biopsia disponibles, refiere que la sensibilidad del ABBI es superior a la de la biopsia estereotáxica con trucut y al Mamotomo y semejante a la biopsia quirúrgica. La incidencia de segunda biopsia por diagnóstico insuficiente, cercana al 20 % con la biopsia estereotáxica con trucut5,10, es de sólo el 0,4 % con el ABBI9 y la mayoría se deben a fallos técnicos que suceden durante el aprendizaje3. En nuestra experiencia fue necesaria una segunda biopsia sólo en un caso de biopsia con ABBI (2,5 %). La rentabilidad diagnóstica del ABBI es reconocida incluso por autores que limitan sus indicaciones a situaciones dudosas cicatriz radial, distorsión de la arquitectura o microcalcificaciones sospechosas en las que la mayor cantidad de tejido puede ser decisiva para el diagnostico definitivo11.
Aunque se admite el alto rendimiento diagnóstico, la técnica ABBI ha sido desaconsejada por problemas técnicos, complicaciones, económicos y estéticos12,13. La incidencia de fallos técnicos que imposibilitan la biopsia oscila entre 0,3-23 %9,11,13. Nosotros lo observamos en 3 casos de la experiencia inicial (8,8 %): una paciente debió someterse a biopsia abierta y en otros dos la biopsia se extrajo satisfactoriamente ampliando selectivamente los márgenes de resección en el mismo acto. La obtención inmediata de la imagen de la biopsia y de su cavidad es una importante ventaja del equipo ABBI respecto a la biopsia con arpón8 y facilita resolver este problema. Por otra parte esta conversión a técnica abierta en la sala de estereotaxia es una complicación conocida1 cuya incidencia oscila entre 1 y 30 %7,12. No hemos observado otros problemas descritos como el desplazamiento de la lesión13 por la aguja guía, o la rotura de la lesión13. Con el MIBB en dos casos (5,5 %) tuvimos complicaciones técnicas que no impidieron finalizar el procedimiento.
Se han descrito con el ABBI complicaciones postbiopsia leves como equímosis, y graves como lesiones vasculares, infecciones o hematomas. Si se revisan las series del ABBI que detallan complicaciones mayores (aquellas que precisaron ingreso hospitalario, tratamiento médico o quirúrgico), su incidencia fue del 1,1 % sobre 895 casos1,9,11,14,15, que es superior al 0,2 % de la biopsia con aguja de 14G descrito por Parker4 y al 0,1 % de hematomas o infecciones de la biopsia con vacío señalado por Jackman16. En dos pacientes (5,5 %) de las primeras biopsias ABBI, observamos hematomas extensos; sin embargo con el empleo rutinario del bisturí eléctrico y del vendaje compresivo durante 48 horas no hemos vuelto a observar esta complicación. Es evidente que la biopsia estereotáxica automatizada es un procedimiento complejo que requiere aprendizaje. Pero tanto errores técnicos12 como complicaciones pueden prevenirse con un adecuado entrenamiento10 hasta completar una curva de aprendizaje, que según Velanovich supone entre 25-30 casos3.
Los resultados esteticos, una posible desventaja señalada en algún estudio11, en nuestra serie y en otras1 han sido muy aceptables. Es aconsejable seleccionar la mejor incisión de acuerdo con las líneas de la piel y dejarla incluida en una hipotética cirugía posterior. Respecto al coste económico la opinión más admitida es que la biopsia mediante cirugía es más cara que el ABBI o MIBB, y estos tienen un costo superior a la biopsia por trucut convencional1,6,7,11,13,14.
¿Cuáles pueden ser las indicaciones para la biopsia con ABBI y MIBB en el estudio de las LNP? El disponer de dos sistemas: cilindros múltiples con una sola punción, y cilindro único que incluya la totalidad de la LNP, permiten seleccionar las indicaciones de uso idóneo para cada una de las técnicas. Una elección correcta debe fundamentarse en las características de la LNP: localización, grado de sospecha, multifocalidad, tamaño de la mama y de la lesión. Una característica que no parece influir es el tipo de lesión mamográfica. La imagen más biopsiada en nuestro estudio, como en otras series, han sido las microcalcificaciones6,8,9,15. Para otros autores son los nódulos1,7,12,14, la segunda en nuestra serie, ya que muchos casos de nódulo sospechoso fueron diagnosticados mediante trucut bajo control ecográfico.
La localización de la lesión y el tamaño de la mama justifican que hasta el 29 % de las LNP13, no sean candidatas a biopsia ABBI. Las lesiones localizadas en la prolongación axilar mamaria o muy cercanas a la pared torácica difícilmente pueden biopsiarse con ABBI o MIBB, pero tampoco con la biopsia estereotáxica con trucut17. Las lesiones retroareolares y las multifocales no deben biopsiarse mediante ABBI, pero si que pueden diagnosticarse con el MIBB mediante punciones múltiples (como hicimos en dos casos) o alcanzando el tejido retroareolar mediante una punción separada de la areola. Tanto ABBI como MIBB requieren que la mama no sea muy pequeña y que alcance una anchura mínima: 25 mm en el caso del MIBB y 30 mm en el caso del ABBI.
El tamaño de la LNP es importante en la elección de la técnica y debe considerarse junto al grado de sospecha. Las LNP mayores de 2 cm, no pueden ser extirpadas por completo con el ABBI, debiéndose recurrir a una biopsia representativa con MIBB. En LNP menores de 2 cm si se trata de imágenes de alta sospecha (BI-RADS 5), debe reducirse el tamaño aceptable para la utilización del ABBI ya que se procurará la exéresis completa. Si el riesgo de malignidad es bajo (BI-RADS 3) pueden aceptarse tamaños cercanos a los 2 cm, aunque algunos autores contraindican el ABBI en estos casos6. Una importante ventaja del ABBI es que preserva la arquitectura de la LNP lo cual facilita el diagnóstico correcto de la propia lesión y el estado de sus bordes7. Con el MIBB o su equivalente el Mamotomo también se puede extirpar por completo una LNP, pero se extrae en múltiples fragmentos lo que aumenta las posibilidades de error, no asegura la extirpación completa1,7, y dificulta la localización para una posible cirugía posterior.
En nuestra serie, el 38,5 % de las LNP biopsiadas fueron malignas. Este porcentaje es aceptable para el MIBB, pero en el caso del ABBI (41,1 %) es muy superior al referido por la literatura, que se acerca al 15 %3,6,7,9,11,14. En nuestra experiencia inicial algunos casos de biopsia con ABBI deberian haber sido biopsiados mediante MIBB debido al tamaño de la LNP. Sin embargo el porcentaje de cáncer de mama esperado en las LNP se estima en el 20-30 %13, frente al 38,5 % encontrado en nuestra serie, lo cual significa que la indicación estaba justificada y no se hizo una sobreindicación de la biopsia para LNP de bajo grado de sospecha. En todos los pacientes con biopsia por MIBB y resultado de carcinoma, se realizó cirugía posterior. El tratamiento quirúrgico se indicó en 11 de los 14 casos de ABBI con carcinoma (78,5 %); en 10 casos la intervención se realizó en nuestro Centro. En dos casos (20 %) los márgenes de resección no estaban afectados y en otros tres casos (30 %) el tumor se localizaba a menos de 1 mm del borde (margen contiguo). Estos datos difieren de los referidos por la mayoría de los autores, que señalan afectación de bordes en la práctica totalidad de los pacientes6,11,14 y sólo son semejantes a la serie de Velanovich que la encuentra en el 63 % de las biopsias con ABBI por carcinoma3. Sin embargo el estudio de la pieza de resección posterior con frecuencia no muestra restos de tumor. En nuestra experiencia en cuatro casos (40 %), los dos de ABBI con margen libre y dos de los tres ABBI con margen contiguo, no se encontró tumor residual. Por el contrario los seis casos con margen afectado presentaban tumor residual. La ausencia de tumor residual ha sido descrita en otras series: D'Angelo en 3 de 5 casos de cilindro con carcinoma y margen afectado, no encuentra tumor residual en la cirugía posterior1, Blomston lo refiere en 6 de 16 pacientes (37,5 %)7 y Velanovich en el 28,2 % de pacientes3. Se ha sugerido que la distorsión de la pieza del ABBI puede hacer considerar erróneamente que los márgenes están afectados7.
El ABBI debe considerarse como una técnica diagnóstica1, a pesar de sus posibilidades terapéuticas en casos muy seleccionados7. Con las campañas de chequeo aumenta la frecuencia de LNP y disminuye el tamaño medio de los tumores diagnosticados. El ABBI permite extirpar por completo un tumor, obteniendo márgenes de varios milímetros, que pueden ser suficientes18. En nuestra experiencia, solo lo hemos empleado con sentido terapéutico en tres casos rigurosamente seleccionados: pacientes > 65 años, tumores < 1 cm, extirpados con la cánula de 2 cm. De los resultados observados en las biopsias de carcinoma por ABBI y coincidiendo con otros autores, se pueden apuntar varias consideraciones respecto a un teórico empleo terapéutico: cuando se sospeche malignidad debe emplearse la cánula de mayor tamaño9; si la lesión se acerca o supera los 2 cm y la sospecha es alta es preferible la biopsia por MIBB. Finalmente, la mejor indicación para un ABBI terapéutico son los nódulos y de menos de 1 cm15. Cuando se trata de microcalcificaciones o la lesión es mayor de 1 cm, el ABBI debe indicarse con una intención exclusivamente diagnóstica. En opinión de Velanovich3 el ABBI correctamente indicado (imágenes < 1 cm), puede obtener unos bordes de resección libres de tumor con lo que se podría considerar como único tratamiento quirúrgico.
Parece evidente que ninguna de las técnicas disponibles puede considerarse como el procedimiento de elección universal para todas las LNP, si no que como cualquier procedimiento quirúrgico sobre la mama, también los sistemas ABBI y MIBB deben seleccionarse en función de las características de la lesión y de la voluntad de la paciente correctamente informada1,9,10.
