INTRODUCCION
La extirpación del tejido glandular mamario por debajo de la piel, conservando el complejo areola-pezón, ha recibido distintas denominaciones: mastectomía subcutánea, glandulectomía subcutánea, adenomastectomía. A principios de siglo, Bartlet1 propuso esta técnica quirúrgica para el tratamiento de la llamada mastopatía fibroquística, como medida profiláctica frente al cáncer de mama. En las últimas décadas se han publicado numerosas series2-5, en las que sigue justificándose el empleo de la misma como terapéutica profiláctica; no obstante, ha sido y sigue siendo una técnica motivo de controversia6,7.
En la última década se asiste a un enfoque preventivo del cáncer de mama para aquel grupo de población en que el riesgo de esta neoplasia se encuentra verdaderamente aumentado. Entre las opciones de esta prevención se contemplan la quimioprofilaxis (preferentemente mediante antiestrógenos), o la cirugía de glandulectomía. Frente a estar alternativas terapéuticas existe una tercera vía: los controles periódicos rigurosos, en ocasiones no fáciles de aceptar por las pacientes, dado el alto riesgo teórico de algunos grupos de ellas, o las dificultades para un diagnóstico precoz.
MATERIAL Y MÉTODOS
Analizamos 30 pacientes sometidas a mastectomía subcutánea profiláctica: contralateral en el caso de 13 pacientes portadoras de un cáncer en una mama, y mastectomía subcutánea bilateral en 17 casos (7 de ellos con carcinoma intraductal en una mama y 10 por presentar uno o más factores de riesgo asociados) lo que supone un total de 47 mastectomía subcutánea.
Los factores de riesgo implicados se resumen en la tabla 1, coexistiendo en algunos casos más de uno de ellos.
Las incisiones (en surco submamario o periareolares ampliadas) se han programado en función de las características de la mama (tamaño y grado de ptosis). La exéresis glandular ha sido efectuada por cirujanos de la Unidad de Patología Mamaria, y la reconstrucción, coordinada con el Servicio de Cirugía Plástica. La reconstrucción se efectuó preferentemente mediante prótesis definitiva (40 casos), y se recurrió a la colocación de un expansor (simple en 7 casos y como prótesis-expansor en 19 casos), en aquellos casos en los que se juzgó podía estar comprometida la irrigación de la piel tras la glandulometría.
En la tabla 2 se resumen las técnicas de reconstrucción empleadas en una y otra mama. En los 13 casos en los que existía un carcinoma infiltrante de mama se practicó una mastectomía radical modificada complementada con la colocación de un expansor subpectoral y la mastectomía subcutánea contralateral con reconstrucción inmediata mediante prótesis mamaria.
RESULTADOS
La edad media del grupo fue de 42,7 años, con edades extremas de 27 y 52 años. En la tabla 3 se recogen los hallazgos anatomopatológicos tras la cirugía. En 20 casos la indicación de la cirugía sobre la primera mama nació de la existencia de un carcinoma (13 de ellos infiltrantes y 7 no infiltrantes). En otras 10 pacientes la indicación se basó en la existencia de factores de riesgo, practicándose por ello una mastectomía subcutánea bilateral. Sobre la segunda mama, la anatomía patológica descubrió la existencia de 4 casos con carcinoma intraductal y en otros tres la existencia de focos de hiperplasia epitelial con atipias.
Tras un seguimiento de 5 años no se ha observado recidiva tumoral en los casos intervenidos con neoplasia, ni aparición de un carcinoma en las sometidas a cirugía profiláctica.
La tabla 4 recoge las complicaciones precoces de la mastectomía subcutánea y la valoración cosmética de la misma tras un seguimiento medio de 5 años: en el 77 % de las mastectomía subcutánea el resultado cosmético se consideró como bueno y en 4 casos (8,5 %) fue precisa la retirada de las prótesis. La complicación tardía más frecuente fue la presencia de contracción capsular periprotésica de grado variable en 11 pacientes.
DISCUSION
La controversia sobre la validez de la mastectomía subcutánea nace de tres argumentos fundamentales. De una parte, que siendo una técnica para la prevención del cáncer de mama, puede considerarse excesivamente agresiva y de dudosa indicación. La técnica ha encontrado amplia difusión entre los cirujanos plásticos de Estados Unidos, a veces con indicaciones muy discutibles como ocurre con la serie de Pennisi5. La Sociedad de Cirugía Oncológica americana expuso en 1993 su posicionamiento respecto a la mastectomía profiláctica, con criterios mucho más restrictivos de los utilizados hasta entonces.
La existencia de dificultades diagnósticas clinicomamográficas coincidente con una historia familiar de cáncer de mama, especialmente de riesgo genético y/o la existencia de lesiones proliferativas con atipias o incluso carcinoma in situ, especialmente en mamas densas con imágenes de difícil valoración, obligan en ocasiones a proponer esta opción terapéutica.
En muchos de estos casos el seguimiento intensivo puede correr el riesgo de un fallo en la detección precoz de un cáncer de mama, especialmente en mujeres jóvenes, con historia familiar y en particular en las portadoras de mutaciones de BRCA8,9. La mayor velocidad de crecimiento del tumor mamario en la mujer joven y una mayor densidad radiológica de la mama en estas edades, hacen que el screening, que es claramente efectivo en mujeres mayores de 45-50 años, lo sea mucho menos en estas mujeres jóvenes. En nuestra serie todas las pacientes eran menores de 52 años.
Por otro lado, la alternativa mediante prevención farmacológica, está en sus inicios y se desconoce su eficacia y papel en esta población de mujeres6, frecuentemente muy jóvenes, que por tanto precisarán de una prevención prolongada en el tiempo, consecuentemente con riesgo de efectos secundarios, sin que por otro lado pueda garantizarse una desaparición significativa del riesgo.
Grann10 señala que la cirugía profiláctica es efectiva en el tratamiento de las mujeres portadoras de mutaciones en el BRCA. Hartmann11 en un reciente estudio de cirugía profiláctica sobre mujeres con historia familiar de cáncer de mama, tras un seguimiento de 14 años, calcula que de esta forma se logra una reducción del riesgo del 90 % en las mujeres consideradas como de "riesgo moderado", y de un 90-94 % en las de "riesgo alto". Su eficacia depende de la habilidad para extirpar todo el tejido mamario, en el supuesto de que el riesgo posterior sea proporcional al tejido mamario residual. Es posible que la mastectomía subcutánea sea una técnica insuficiente en estos casos, ya que requiere controles repetidos, físicos y mamográficos, siendo en opinión de Hugues6 preferible la mastectomía simple, ya que logra extirpar el 90-95 % de tejido glandular mamario.
Este dato aportado por Hugues pone de manifiesto el segundo punto de controversia respecto de la mastectomía subcutánea y es el de la insuficiente limpieza del tejido glandular logrando por esta técnica, en especial a nivel areolar y de colgajos cutáneos. Goldman12 en 1973 en un estudio sobre cadáver en el que efectúa 12 mastectomías subcutáneas, al analizar posteriormente los bordes de resección y los colgajos de la piel, encontraron tejido mamario residual en el 83 % de los casos. Rosen7 estudia la pieza en 101 casos de cáncer encontrando restos glandulares a nivel areola-pezón en el 17 %, e incluso carcinoma en el 13 % de los casos, y advierte que la afectación retroareolar está asociada a factores como: tumor central, mayor de 2 cm, afectación axilar y permeación linfática. Más recientemente Laronga13 efectúa un estudio retrospectivo sobre piezas de mastectomía, analizando la afectación del complejo areola-pezón y encuentra tumor oculto en el 5,6 %, estando su presencia relacionada con la localización del tumor principal (subareolar o multicéntrico frente a periférico) y con positividad axilar, concluyendo que el complejo areola-pezón se puede conservar en el caso de pacientes con tumores pequeños, únicos, periféricos y sin afectación axilar.
En la serie de Palmer14 sobre 111 pacientes intervenidas de cáncer de mama mediante mastectomía subcutánea y tras un seguimiento de 30 meses, se presentaron 19 recidivas locales (17 %). En el 83 % de los casos habían recibido radioterapia complementaria. En nuestra serie existían 13 casos de carcinoma infiltrante, todos ellos de tamaño < 2 cm y 7 con carcinoma intraductal, sin que tras un período medio de seguimiento de 5 años se hayan detectado recidivas tumorales a nivel local.
Autores como Rubin15 proponen como alternativa a la mastectomía, la opción de la extirpación del complejo areola-pezón, estudio histológico intraoperatorio y colocación como injerto libre. En nuestra serie y de forma general, en el caso de que la mastectomía subcutánea se efectúe sobre una mama con carcinoma, se procede a la sección independiente de los últimos milímetros de tejido glandular retroareolar para estudio anatomopatológico intraoperatorio.
Pennisi5 en una serie de casos sobre 1.500 mastectomías subcutáneas, tras un seguimiento de 9 años, observó en el 0,6 % de los casos el desarrollo posterior de un carcinoma (debe recordarse que en su serie se incluyen un número importante de casos en los que no puede hablarse de pacientes portadoras de lesiones de alto riesgo). Nemecek16 en una serie de 500 mastectomías profilácticas observó 9 carcinomas durante un período de 5 años de seguimiento.
Rosen7 en 1985 había señalado que la conservación del pezón no es adecuada cuando la mastectomía se plantea por carcinoma; por el contrario, Cheung17 presenta una serie de 323 casos de carcinoma infiltrante o in situ, tratados con mastectomía subcutánea comparándolos con los resultados de la mastectomía simple y no observa diferencias en el porcentaje de recidivas locales (16 y 14 %, respectivamente), tras un seguimiento de 20 años, concluyendo que la mastectomía subcutánea es una alternativa válida.
Finalmente debe tenerse presente que el objetivo de la conservación de la envoltura mamaria en la mastectomía subcutánea es la reconstrucción de la mama procurando obtener las mejores cualidades cosméticas. Junto a este objetivo debe resaltarse la alta incidencia de complicaciones surgidas en el postoperatorio inmediato (hematoma, seroma, necrosis de piel, dehiscencia de sutura, extrusión de la prótesis, etc.) o con posterioridad (contractura capsular periprotésica, dolor crónico, deformidad o desplazamiento).
La obtención de los objetivos propuestos, la profilaxis del cáncer, obliga a una técnica minuciosa, no sencilla; por otro lado, la radicalidad de exéresis está relacionada con el aumento en la incidencia de complicaciones aparecida tras la reconstrucción.
La incidencia de complicaciones es muy superior en el caso de reconstrucciones posmastectomía o mastectomía subcutánea que la observada tras implantes cosméticos de aumento. Gabriel18 refiere después de mastectomía subcutánea profiláctica, un índice de complicaciones inmediatas del 21,8 % muy similar al observado después de reconstrucción posmastectomía. La aparición de un hematoma-seroma, la necrosis-dehiscencia de piel y la infección son las complicaciones inmediatas más frecuentes; la aparición de una contractura capsular periprotésica es la más frecuente de las tardías4,18 y que en nuestra serie se presentó, en grado variable, en 11 pacientes. En aquellos casos en los que existe cierto compromiso de la vascularización de la piel puede ser de gran ayuda la colocación de una prótesis-expansora o incluso de un simple expansor, ya que con ello se evitará la presión inicial sobre la piel; esta medida junto a la colocación de la prótesis en posición subpectoral, ayudan a reducir las complicaciones inmediatas. De cualquier forma en nuestra serie se han juzgado como buenos resultados el 77 % de los casos. Según refiere Abbes2 pueden esperarse buenos resultados en más del 70 % de los casos, si bien insiste que para ello es preciso conjuntar un cirujano de mama y un cirujano plástico expertos en cirugía mamaria.
CONCLUSIONES
La mastectomía subcutánea es una técnica con indicaciones precisas en el caso de mujeres con alto riesgo para cáncer de mama, ya que puede reducir de forma significativa la incidencia de cáncer de mama.
La conservación del complejo areola-pezón y de la piel en la mastectomía subcutánea, tiene una mejor aceptación por la paciente, aunque esta cirugía con criterios oncológicos, dificulta la supervivencia de la piel, pudiendo originar complicaciones inmediatas y tardías. Por todo ello, la cirugía de exéresis y la reconstrucción mediante prótesis, requieren una técnica minuciosa. Siendo los resultados estéticos con frecuencia más pobres, se evita un largo período de expansión, y un segundo tiempo quirúrgico necesario en la reconstrucción posmastectomía.
