Los cumarínicos y sus derivados, como son la warfarina y el acenocumarol, son fármacos muy utilizados en la práctica clínica diaria. Aunque las complicaciones hemorrágicas son el efecto secundario más frecuente de dichos fármacos, también pueden inducir necrosis cutánea, con una incidencia descrita en la literatura del 0,01 al 0,1% de los pacientes tratados. Generalmente suele aparecer al inicio del tratamiento, sin embargo, en raras ocasiones puede ocurrir después de meses e incluso años del inicio de la toma de cumarínicos. Las lesiones necróticas pueden localizarse en cualquier parte del cuerpo, pero tienden a afectar a las áreas ricas en tejido adiposo, siendo las mamas la localización más frecuentemente afectada.
Presentamos el caso de una paciente mujer de 85 años de edad en tratamiento con acenocumarol por cardiopatía de larga evolución. En los últimos 6 meses refería tumoraciones bilaterales de mama de crecimiento progresivo. La exploración física presentaba masas pétreas, polilobuladas, que ocupaban la totalidad de ambas mamas, con una placa de necrosis y ulceración cutánea en la mama derecha. La ecografía mamaria no identificó lesiones sospechosas de malignidad. Se realizó biopsia con aguja gruesa, informándose como tejido adiposo con marcados cambios de necrosis, decidiéndose realizar mastectomía simple bilateral. Desde el primer día posoperatorio la paciente recibió tratamiento con enoxaparina sódica 60mg/24h. Como única complicación se describe episodio de anemización en relación con los débitos hemáticos obtenidos en los drenajes del lecho quirúrgico, precisando transfusión sanguínea de 2 concentrados de hematíes. Posteriormente presentó buena evolución, siendo dada de alta al sexto día posoperatorio. El informe anatomopatológico describe en ambas piezas de mastectomía áreas de necrosis tipo isquémico con fenómenos de trombosis fibrinoide intravascular e infiltración inflamatoria, describiendo además en la mama derecha abscesificación y ulceración cutánea, relacionando estas alteraciones con posibles complicaciones de la terapia anticoagulante (fig. 1).
La necrosis cutánea por cumarínicos fue descrita por primera vez en 1943 por Flood et al.1, y desde entonces en la bibliografía se han descrito cerca de 300 casos2. La incidencia es del 0,01 al 0,1% de los pacientes tratados, siendo más común en mujeres (ratio 9:1), con una edad media de 54 años3. Generalmente aparece al inicio del tratamiento, aunque puede ocurrir después de meses e incluso años del inicio de la toma de cumarínicos. Las lesiones necróticas tienden a afectar las áreas ricas en tejido adiposo, siendo las mamas la localización más frecuentemente afectada. En un 35% de los casos las lesiones pueden ser múltiples, y simétricas en el 20%4.
Las manifestaciones iniciales son parestesias, presión y dolor, y posteriormente aparece una área endurecida eritematosa, desarrollando a las 24-48h petequias y equimosis con formación de ampollas hemorrágicas, que finalmente culminan con necrosis gangrenosa. En la biopsia cutánea se observará oclusión de los vasos dérmicos y del tejido celular subcutáneo por trombos fibrinoplaquetarios. En cuanto a las pruebas de laboratorio, habitualmente se observa un déficit intenso de proteína C y/o S, acompañado por una disminución del factor vii3,5.
El diagnóstico diferencial incluye coagulación intravascular diseminada, ectima, celulitis, fascitis necrosante y gangrena de Fournier. La historia clínica y la distribución cutánea pueden ayudar a distinguirlas. La fisiopatología no está totalmente esclarecida, y se cree que es de origen multifactorial, siendo considerada la deficiencia recesiva de proteína C como el factor de mayor riesgo6,7.
El tratamiento va encaminado a aumentar dicha proteína para conseguir su actividad anticoagulante y fibrinolítica. En los casos avanzados no hay respuesta a esta terapia, siendo necesario el tratamiento quirúrgico hasta en el 50% de los casos8.
En resumen, la necrosis cutánea por cumarínicos es una complicación rara, pero potencialmente grave. El conocimiento de esta entidad debe permitir al clínico hacer un diagnóstico temprano para evitar la progresión de las lesiones.
