El linfedema es una entidad crónica y debilitante que se produce por el acúmulo de líquido linfático en el tejido intersticial, lo que conlleva una inflamación crónica e induce a la acumulación de tejido adiposo y fibrosis. Lo anterior causa gran variedad de síntomas incluyendo dolor, pesadez, disminución de la movilidad y la función. En definitiva, ocasiona un empeoramiento de la calidad de vida, con tasas más altas de ansiedad y depresión respecto a pacientes con cáncer sin linfedema.
Se conoce como linfedema primario cuando se produce por una malformación congénita de las vías de drenaje linfático, aunque la sintomatología pueda desarrollarse a lo largo de toda la vida. El linfedema secundario se produce por una lesión en un sistema linfático previamente sano. A nivel mundial la causa más frecuente es la filariasis y se calcula que entre 140 y 200 millones de personas padecen la enfermedad.
En nuestro medio, sin embargo, la causa más frecuente es la terapia oncológica. Se estima que en torno al 20-45% de pacientes con linfadenectomía axilar por cáncer de mama padecerá linfedema a lo largo de su vida. En este contexto, existen determinados factores que aumentan el riesgo de padecerlo, entre los que destacan el número de ganglios extirpados, la administración de radioterapia, la quimioterapia con taxanos y el índice de masa corporal elevado. Además, algunas variaciones anatómicas en el drenaje linfático del brazo también podrían predisponer. La biopsia selectiva del ganglio centinela fue introducida y diseñada para disminuir este riesgo; sin embargo, el linfedema sigue desarrollándose en un 2-7% de las pacientes.
El manejo actual del linfedema incluye siempre el tratamiento conservador, llevado a cabo por los médicos rehabilitadores e indispensable en cualquier etapa, mediante el drenaje linfático manual, vendajes compresivos, ejercicio y cuidado de la piel. Estudios recientes han demostrado que la intervención temprana con tratamiento conservador reduce la incidencia y severidad del linfedema.
Existen varios tipos de tratamiento para el linfedema ya establecido. Se clasifican en técnicas fisiológicas, las que pretenden restaurar el funcionamiento de sistema linfático y técnicas reductoras, cuya finalidad es disminuir el volumen del miembro y mejorar así la sintomatología mediante liposucción o resección de tejidos. Entre las primeras se incluyen las transferencias ganglionares vascularizadas y las anastomosis linfovenosas. Ambas fueron evaluadas en un metaanálisis reciente de Chang et al.1 evidenciando una reducción de la severidad del linfedema mediante la disminución del volumen del miembro, rebajando el uso de prendas de presoterapia y mejorando la calidad de vida. Ambas técnicas parecen obtener mejores resultados en estadios iniciales y no hay consenso en que una sea más efectiva que la otra.
A la vista de los últimos estudios, los resultados del tratamiento quirúrgico son prometedores y la cirugía del linfedema se está popularizando, desarrollándose cada vez en más centros de nuestra geografía. A pesar de estos avances ninguno de los tratamientos logra curar el linfedema por lo que en los últimos años se ha puesto el foco en la prevención2,3.
A propósito de este tema, en el presente número de la Revista de Senología y Patología Mamaria, Maañon Di Leo et al.4 han realizado una revisión donde se detalla la evolución y la actualidad de la prevención del linfedema.
A grandes rasgos, en 2007 el grupo de Thompson5 describe el mapeo axilar reverso, la técnica consiste en la inyección del colorante azul de metileno para identificar los canales linfáticos y los ganglios que drenan el miembro y así tratar de respetarlos durante la disección axilar y prevenir el desarrollo del linfedema. El principal problema de esta técnica es el riesgo potencial de dejar ganglios afectos en la axila, llegándose a comunicar hasta en un 18% de los casos positividad en los ganglios considerados de drenaje del brazo.
El equipo italiano de Boccardo desarrolla en 2009 una técnica llamada LYMPHA (Lymphatic Microsurgical Preventive Healing Approach)6. Basándose en el concepto de Thompson, con el mapeo axilar reverso identifican el drenaje del miembro y posteriormente, tras su transección durante la disección axilar reglada, se realiza una reconstrucción inmediata mediante anastomosis linfovenosas de los canales linfáticos que drenan el brazo a ramas colaterales de la vena axilar mediante técnicas de supramicrocirugía. Con este procedimiento se elimina el riesgo de dejar enfermedad metastásica al incluir los ganglios de drenaje del brazo en la disección axilar, preservando solo los canales linfáticos, que se visualizan con el azul de metileno.
Posteriormente, diversos grupos han descrito algunas modificaciones como el uso del verde de indocianina o el isocianato de fluoresceina en vez de azul de metileno, variaciones en la técnica de sutura microquirúrgica o recomendaciones técnicas de como realizar las anastomosis en el brazo, a 2 o 3 centímetros alejado de la zona de linfedenectomía7,8.
Numerosas investigaciones9,10 han observado una disminución de la incidencia del linfedema con esta técnica o alguna de sus variantes como se evidencia en la revisión de Maañon di Leo et al.4 y en el metaanálisis de Ciudad P, et al.11. El inconveniente es que estos estudios tienen una evidencia científica limitada, debido fundamentalmente a ser estudios no aleatorizados, con pocos pacientes, falta de seguimiento a largo plazo, e incluso, con criterios diagnósticos de linfedema poco homogéneos (síntomas, cambio de volumen, aumento de diámetro, disfunción linfática diagnosticada por imagen, etc.).
Los datos son esperanzadores, sugiriendo un cambio de paradigma en la visión global del linfedema. Esto nos lleva a plantearnos la forma de integrar este procedimiento en nuestra práctica diaria. Para ello, hay aspectos importantes a tener en cuenta ante la implementación de la misma. La reconstrucción linfática inmediata es un procedimiento de alta complejidad que requiere coordinación entre los cirujanos oncológicos y los cirujanos plásticos con formación microquirúrgica, esto destaca la importancia de la formación de unidades de mama multidisciplinares, donde la participación de los diferentes especialistas proporciona una visión más amplia y un tratamiento de mayor calidad para los pacientes.
Además, al ser un procedimiento técnicamente demandante conlleva una curva de aprendizaje, supone un aumento del tiempo quirúrgico y por lo tanto un aumento del coste inicial. Algunos estudios preeliminares sugieren una disminución del coste total al sistema de salud, teniendo en cuenta el tratamiento crónico (rehabilitación, prendas de presoterapia, ingresos por complicaciones, etc) al que se ven sometidas las pacientes cuando desarrollan el linfedema.
Como concluyen en la revisión de Maañon di Leo et al.4, los resultados son prometedores y las complicaciones mínimas, por lo que parece lógico intentar implementar esta técnica en las unidades de mama de nuestro sistema de salud, pretendiendo prevenir el linfedema y aumentar la calidad de vida de las pacientes con cáncer de mama.
FinanciaciónNinguna.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
