INTRODUCCIÓN
La cirugía conservadora es la terapia indicada para el carcinoma de mama en estadios I y II en la mayor parte de los protocolos desde la publicación, en la década de los ochenta de los resultados obtenidos por el NSABP, iniciados por el B061-3. Estos estudios han demostrado una supervivencia a los 5 años del 73 al 93 %, lo cual es equivalente al obtenido por la cirugía radical. La tasa de recidiva local a los 5 años varía entre el 2 y el 13 % para las dos modalidades2-5. Se han descrito una serie de factores de riesgo para la recidiva local, de manera que en la presencia de estas circunstancias estaría indicado realizar resecciones más amplias6, o complementar el tratamiento quirúrgico.
Hemos realizado este estudio con el fin de describir los resultados de la cirugía conservadora y determinar los factores de riesgo de recidiva y de muerte de las pacientes con carcinoma precoz de mama.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se revisaron de forma retrospectiva los datos pertenecientes a 70 pacientes con carcinoma invasivo de mama y sometidas a cirugía conservadora desde el año 1994 al año 1999 y el seguimiento en los 5 años siguientes. Se consideró cirugía conservadora a la lumpectomía o cuadrantectomía con o sin linfadenectomía para el tratamiento del cáncer de mama. Tanto el diagnóstico, como el tratamiento y el seguimiento de su enfermedad se completaron en el mismo centro. Tanto los datos clinicopatológicos, de las pruebas de imagen, los informes quirúrgicos, anatomopatológicos, y del tipo de tratamiento, así como el seguimiento estuvieron disponibles en el 100 % de los casos.
Se constataron: las características de la exploración física, el método de imagen que condujo al diagnóstico, y en una escala del 1 al 5 el grado de malignidad de la lesión explorada; la realización de PAAF y su resultado, y la necesidad de arpón para guiar la biopsia. Todos los diagnósticos se corroboraron con estudio anatomopatológico de biopsia abierta, incisional o más frecuentemente, escisional, y estudio intraoperatorio de la muestra congelada. Se consideró margen afecto a la presencia de células tumorales en el límite de la pieza teñida. Se consideró lumpectomía a la resección de la tumoración y cuadrantectomía a la resección del cuadrante mamario. La reescisión se planteó en los casos de márgenes afectos. La linfadenectomía axilar comprendió habitualmente los niveles I y II, y se practicó en todos los casos.
Se constató el tipo de tratamiento adyuvante, quimioterapia, radioterapia, indicación de reimpresión sobre el lecho tumoral, hormonoterapia y la necesidad de mastectomía por afectación de los márgenes.
En cuanto al estudio anatomopatológico se estudió el tipo tumoral, el grado de diferenciación (I, II, III), el tamaño tumoral máximo (en mm), el número de ganglios malignos del total de los aislados, el estado de los receptores hormonales y de otras proteínas como el ki67. Se clasificaron los tumores según el TNM.
El seguimiento se realizó por el equipo quirúrgico y el oncológico; en principio cada 3 meses y después de 1 año cada 6 meses; se indicaron mamografías, ecografías mamarias, y estudio de extensión anuales. Se asociaron todas estas variables con la supervivencia y el tiempo libre de enfermedad. Se objetivó, en los casos en que la hubiere, el tipo de recidiva, su localización, el tratamiento empleado y el seguimiento tras la recidiva.
Tratamiento estadístico
Las variables fueron incluidas en una base de datos y clasificadas como numéricas y categóricas. Los diagramas de barras, los polígonos de frecuencia y el test de normalidad de Shapiro-Wilkman nos permitieron determinar la distribución de probabilidad de cada una de las variables. Las primeras se expresaron como media y desviación estándar o mediana y rango. Las variables categóricas se expresaron como porcentajes. Las comparaciones entre variables cualitativas se establecieron mediante el test de Pearson y las cuantitativas se compararon mediante el test "t" de Student. El error alfa se estableció de antemano en 0,05.
RESULTADOS
La historia clínica aportó la información solicitada en el 100 % de los casos.
En la tabla 1 observamos las características clínicas y el tipo de tratamiento aplicado a esta enfermedad. La edad media fue de 55 años (21-87). El 66,7 % de la población contaba con más de 50 años y el 3,2 % con menos de 30, en el momento del diagnóstico. El hallazgo más frecuente en la mamografía fue el de un nódulo (49 %). Las microcalcificaciones se observaron en el 30 %. La ecografía se indicó en el 30 % de los casos, y fue sospechosa en la mitad de los casos. La PAAF se realizó en el 28 %: resultó no satisfactoria en el 3 % y maligna en el 66 %, en el 29 % el resultado fue de benignidad. Se utilizó guía de la lesión mediante arpón en el 38 %.
El tratamiento se completó con quimioterapia en el 59 % (CAF × 6, CMF × 6, o TC), con radioterapia en el 89 %. La dosis total fue de 4.000 a 6.000 cGy, con sobredosis sobre la zona de la lesión en el 24 % y con radioterapia axilar y supraclavicular en el 8 %. En dos casos la dosis total fue desconocida, al no poderse recuperar el informe de radioterapia. Se indicó tamoxifeno en el 75 %. Todas las pacientes con márgenes positivos recibieron reescisión y radioterapia con reimpresión sobre el lecho tumoral, salvo un caso, en el que no se realizó reescisión y sí radioterapia. Todas las pacientes con afectación axilar recibieron quimioterapia. En la tabla 2 observamos las características anatomopatológicas y el seguimiento de la enfermedad.
En la tabla 3 observamos las relaciones de las variables entre sí. La tasa de recidiva no se asoció con la edad, la existencia de signos clínicos de malignidad, ni con el estadio, grado de malignidad, márgenes tumorales, el tamaño tumoral, el tipo anatomopatológico, ni el tipo de tratamiento empleado.
La afectación de los márgenes se relacionó con la edad, de forma que se afectaron más en las pacientes menores de 50 años (100 frente a 0 %). Se observó más frecuentemente la existencia de márgenes intactos en pacientes sin multicentricidad. La multicentricidad se detectó más frecuentemente en pacientes con edades medias, comprendidas entre los 30 y 50 años. La indicación de quimioterapia se relacionó con el tamaño tumoral y con el estado axilar. La indicación de tamoxifeno fue influida por la edad, siendo mayor en pacientes mayores de 50 años, el estado de los receptores hormonales, de estrógeno y de progesterona. Las demás variables no se relacionaron entre sí (tabla 4).
DISCUSIÓN
Clásicamente, la supervivencia a los 5 años tras la cirugía conservadora varía entre el 79 y el 83 % en diferentes estudios2-4, (84 % de supervivencia global y 74 % libre de enfermedad). La tasa de recidiva local tras cirugía conservadora y radioterapia varía entre el 3 y el 19 %5-9. En nuestro estudio la supervivencia global fue del 100 % a los 5 años, y la supervivencia libre de enfermedad fue del 90,6 % con una tasa de recidiva local del 0 %, regional del 1,4 % y sistémica del 1,4 %. Los estudios prospectivos que comparan la cirugía conservadora con la mastectomía no han hallado diferencias para la supervivencia ni para la recidiva local (6,2 y 5,9 % respectivamente) entre ambos tipos de tratamiento5,7,10.
Ya que la recidiva local se ha asociado a un incremento en la mortalidad por cáncer hasta de un 50 %11-14, el control locorregional resulta esencial para un buen resultado pronóstico. En un estudio retrospectivo de 226 pacientes Voogd et al demostraron que las recidivas mayores de 1 cm de diámetro eran altamente predictivas de enfermedad sistémica y por lo tanto de muerte11. Otros autores no confieren esta importancia pronóstica a la recidiva local15.
En nuestro estudio, durante el seguimiento se produjeron una recidiva regional y una sistémica; ambas pacientes permanecían vivas al final del estudio. En el primer caso la paciente, de 36 años de edad presentaba una lesión no palpable, de carcinoma ductal in situ con microinvasión, de 2,5 cm de diámetro máximo, GIII, márgenes libres, que recibió radioterapia; tras la recidiva regional el tratamiento indicado fue radioterapia axilar y quimioterapia. En el segundo caso, una paciente postmenopáusica con un carcinoma ductal invasivo T1c N1a GII, de 1,5 cm de diámetro, y márgenes libres, que había recibido radioterapia, reimpresión, quimioterapia y tamoxifeno; fue sometida a quimioterapia tras la recidiva.
La selección de la población que pueda beneficiarse de un tratamiento conservador, resulta crucial para obtener buenos resultados con la cirugía conservadora5-9. Es muy importante señalar que en este estudio las dos únicas recidivas se produjeron en pacientes de diferentes características y en tumores distintos desde el punto de vista antomopatológico, pero ambos eran mayores de 1,4 cm. El tamaño tumoral fue la única característica similar en estos dos casos, y más aún, sólo el 16 % de la población pertenecía a esta categoría. En la bibliografía se ha demostrado esta asociación, duplicándose el índice de recidiva en los tumores T2 frente a los T116-18.
En nuestro protocolo la radioterapia se indica en todos los casos salvo que exista contraindicación, o la paciente no desee recibir el tratamiento. De las pacientes que no recibieron radioterapia, dos presentaban carcinoma ductal microinvasivo de bajo grado, dos pacientes presentaron tumores T1a N0, y otra paciente presentó un carcinoma ductal invasivo de 1,5 cm, GIII, y recibió quimioterapia, pero no consintió en recibir radioterapia. El seguimiento de esta paciente sólo es de 2 años, y es posible que en el curso de un seguimiento más prolongado se detecte una recidiva.
La mayoría de los autores están de acuerdo en que la radioterapia disminuye la tasa de recidivas locales dramáticamente19-22. A pesar de los múltiples esfuerzos para describir una población en la que se pueda obviar la radioterapia, éstos no han dado claramente un fruto23,24. Schnitt SJ et al diseñaron un estudio prospectivo de tratamiento conservador sin radioterapia para pacientes T1 y abandonaron el proyecto debido a la elevada tasa de recidiva local (16 %) a los 56 meses, con una tasa de recidiva anual del 3,6 % y tres muertes25. En nuestro estudio no hemos detectado efectos secundarios importantes tras la administración de quimioterapia y radioterapia.
Tras detectar la afectación de un margen, es conveniente la reescisión, como se comprueba en este estudio, junto con radioterapia, y/o tamoxifeno, acompañados, en dos casos, por reimpresión sobre el lecho tumoral, y en dos casos por quimioterapia; quizá por ello en estas pacientes no se produjo recidiva. En nuestro estudio el tipo tumoral lobulillar no se relacionó con infiltración de los márgenes. Ciertos autores no relacionan el pronóstico con la existencia de márgenes afectados26,27, y no indican reescisión, sino reimpresión; muchos de ellos llaman márgenes afectos a la existencia de tumor a más de 10 o 5 mm del límite de resección, por lo que no nos estaríamos refiriendo a la misma cuestión28,29. Nosotros recomendamos el tratamiento agresivo en los casos en que se detecten márgenes transeccionados, ya que la existencia de márgenes afectados predice la recidiva local30-33.
La multicentricidad es una de las contraindicaciones de cirugía conservadora en el carcinoma ductal in situ y en los carcinomas invasivos con extenso componente intraductal26,34,35. La multicentricidad se ha asociado hasta a un 25 % de recidivas locales36-38. En nuestro estudio, uno de estos casos, un carcinoma ductal in situ con microinvasión presentaba varias zonas satélite en la pieza biopsiada; sin embargo se trató de una lesión de 5 mm de diámetro, sin afectación de los márgenes. Otros dos casos con márgenes negativos presentaron también lesiones satélites, o multifocalidad, ambos eran tumores invasivos de grado alto de diferenciación, uno de ellos con afectación axilar N1b. Los tres recibieron quimioterapia, radioterapia, reimpresión y tamoxifeno. Estos tres casos con multifocalidad correspondieron a mujeres de 47, 48 y 39 años, respectivamente, todas premenopáusicas, y ninguna ha recidivado tras un seguimiento de 62 meses.
El tratamiento adyuvante es un arma importante para las pacientes con estadios I y II. En este estudio, además del estado axilar, otras características se valoraron para la indicación de quimioterapia, como la edad premenopáusica, el tamaño tumoral y el grado de malignidad. La juventud es uno de los factores de riesgo de recidiva local y sistémica más importante39-43. Otros factores de riesgo anatomopatológicos que se han relacionado con el riesgo de recidiva local44-47, no se han podido poner de relieve en nuestro estudio debido al reducido número de recidivas. En cuanto a la asociación de determinadas características anatomopatológicas entre sí, es lógico que la afectación de los márgenes se relacione con la multicentricidad48, que el tratamiento hormonal se relacione con el estado de los receptores hormonales o el tratamiento quimioterápico con el estadio TNM.
