A pesar de los avances en el tratamiento del cáncer de mama existen casos en los que la enfermedad se presenta en estadios avanzados y precisa tratamientos quirúrgicos agresivos que originan grandes defectos en la pared torácica. Dentro de las diferentes técnicas comprendidas en la cirugía oncoplástica, los colgajos toracoabdominales, incluidos en el grupo de colgajos de rotación, se han postulado como una técnica atractiva para cubrir los amplios defectos que resultan de estas cirugías tan extensas, con el fin de comenzar precozmente el tratamiento adyuvante y mejorar la supervivencia sin aumentar la morbilidad. Es importante establecer una correcta indicación y el exhaustivo conocimiento de la anatomía con el objetivo de conseguir un cierre simple del defecto con una buena cobertura cutánea.
Despite advances in the treatment of breast cancer, there are cases in which the disease occurs in advanced stages and requires aggressive surgical treatments that cause large defects in the chest wall. Within the different techniques included in oncoplastic surgery, the thoracoabdominal flaps, included in the group of rotation flaps, have been postulated as an attractive technique to cover the wide defects resulting from these extensive surgeries, in order to start adjuvant treatment earlier and improve survival without increasing morbidity. It is important to establish a correct indication and an exhaustive knowledge of the anatomy in order to achieve a simple closure of the defect with good skin coverage.
El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en las mujeres, siendo una de las principales causas de mortalidad por cáncer en este sector1. El tratamiento local del cáncer de mama ha cambiado vertiginosamente en los últimos 100 años gracias al mejor entendimiento de la biología de esta enfermedad y a las mejoras en las herramientas diagnósticas y terapéuticas2.
Existe un porcentaje de casos que se presentan como un cáncer localmente avanzado, esto puede deberse a un retraso en el diagnóstico, a la ausencia de respuesta a terapias sistémicas primarias o a la misma etiología del tumor, como es el caso de los sarcomas3. En estas situaciones, la exéresis quirúrgica normalmente conlleva grandes defectos en la pared torácica que no suele permitir el cierre primario, provocando un retraso en el inicio de los tratamientos adyuvantes, ya sea quimioterapia o radioterapia1,4,5. La cirugía oncoplástica en general y la utilización de colgajos por rotación en especial, se han convertido en las mejores opciones para la reconstrucción mamaria en estas situaciones, evitando así el retraso del tratamiento adyuvante5,6.
Caso clínicoPresentamos el caso de una paciente de 51 años con antecedentes familiares de cáncer de mama en su hermana, la cual falleció por esta enfermedad a los 53 años como único dato reseñable. La paciente consultó en urgencias por dolor y sangrado, secundarios a una masa ulcerada en la mama derecha de más de 2 años de evolución.
La TAC toracoabdominopélvica informó de una gran masa ulcerada de 18 x 13 cm en la mama derecha con marcada afectación de planos dérmicos, del tejido celular subcutáneo de la pared torácica y del músculo pectoral mayor ipsilateral. Destacó la afectación ganglionar axilar derecha y metástasis pulmonares bilaterales.
La biopsia de la lesión de la mama resultó negativa en 2 ocasiones, por lo que se procedió a tomar muestra de una de las adenopatías axilares derechas, la cual demostró infiltración por carcinoma mamario de alto grado fenotipo HER2 puro.
Ante paciente con diagnóstico de carcinoma de mama estadio cT4 N+ M1 se presentó el caso en un comité multidisciplinar y se comenzó el tratamiento neoadyuvante con el esquema taxol- herceptin- pertuzumab, suspendiendo el paclitaxel por neurotoxicidad G3.
Ante una buena respuesta al tratamiento, se decidió realizar una intervención quirúrgica programada, realizándose mastectomía de limpieza (fig. 1A y B). Para ello se dibujó el patrón con la paciente en bipedestación, posteriormente en decúbito supino se dibujó la vascularización del colgajo siguiendo las respectivas referencias anatómicas. Se extirpó la mama derecha, incluyendo las cutánides más inferiores a la misma, parte del músculo pectoral mayor con aspecto de infiltración tumoral y por último el vaciamiento axilar ipsilateral, consiguiendo de esta manera una resección completa del tumor. Tras la resección, se evidenció un defecto de 20 x 30 cm por lo que se procedió a la disección por el plano prefascial superficial a las fascias de los músculos rectos y oblicuo externo en sentido inferior para crear el colgajo, respetando la vascularización del mismo (fig. 2A y B), una vez se disecó el colgajo toracoabdominal, cerramos del defecto. Colocamos 2 redones en el lecho de resección que se retiraron a las 48 horas sin complicaciones inmediatas.
La anatomía de la pieza quirúrgica demostró una respuesta patológica completa. Tras evaluar el caso de nuevo en el comité multidisciplinar, se decidió administrar radioterapia y quimioterapia adyuvante con herceptin- pertuzumab. Actualmente, tras 2 años, la paciente se encuentra libre de la enfermedad, aunque ha desarrollado linfedema en el brazo derecho.
DiscusiónEn los casos de cáncer de mama localmente avanzados en los que debemos realizar una mastectomía de limpieza con el fin de resecar todo el tejido tumoral y disminuir la probabilidad de recurrencia, se han desarrollado múltiples técnicas con el objetivo de reconstruir los amplios defectos de la pared torácica7.
Entre las diferentes técnicas tenemos: las técnicas de desplazamiento de volumen que combinan la resección con la reorganización o la reducción del tejido mamario y las técnicas de reemplazo de volumen en las que el tejido resecado es reemplazado por otro autógeno8. Dentro de los procedimientos de reemplazo de volumen existen varias opciones como los injertos de piel, los colgajos cutáneos o fasciocutáneos, los omentales y los musculocutáneos. Por lo general los colgajos, sobre todo los cutáneos, tienen más ventajas que los injertos en aspectos como la duración y la estética, sobre todo en los casos en los que está indicada la terapia adyuvante3,5,7,9.
El objetivo principal es conseguir un cierre simple del defecto con una buena cobertura cutánea con el fin de comenzar precozmente la quimioradioterapia para mejorar la supervivencia sin aumentar la morbilidad1.
Los colgajos toracoabdominales son colgajos de rotación que permiten el ascenso y la rotación de la piel de la superficie cutánea del abdomen a la región medial del tórax5.
La vascularización depende principalmente de 2 grupos de arterias perforantes:
- •
Conjunto medial: proviene de la arcada epigástrica profunda que se localiza en el borde lateral del músculo recto.
- •
Conjunto lateral: compuesto por las perforantes de las arterias lumbares y subcostales a nivel del borde anterior del músculo dorsal ancho.
Se realiza una incisión que comienza en el borde medial del defecto y desciende por línea media del abdomen llegando hasta el ombligo y se procede a la disección por el plano prefascial superficial a las fascias de los músculos rectos y oblicuos externos en sentido inferior y lateral1,7.
Este tipo de colgajos se indican cuando la mayor parte del defecto se localiza en la región medial o cuando se necesita un importante avance del tejido medialmente5,7.
La vascularización de este tipo de colgajos es bastante robusta, siendo la cicatriz longitudinal una de las principales desventajas7.
La utilización de colgajos de rotación como parte de procedimientos quirúrgicos en la cirugía oncológica de la mama, brinda la posibilidad de realizar cierres primarios de grandes defectos tras la cirugía con una baja morbilidad; sin embargo, es importante realizar una adecuada planificación previa a la cirugía, así como tener un conocimiento preciso de la anatomía vascular de la zona donante, minimizando de esta forma el riesgo de necrosis del colgajo.
FinanciaciónTeniendo en cuenta la naturaleza del trabajo no ha sido necesaria su financiación.
Consideraciones éticasSe trata de un caso a partir de las imágenes obtenidas de la cirugía y la paciente fue conocedora y firmó los consentimientos pertinentes.
Conflicto de interesesCada autor certifica no presentar conflicto de intereses económicos, personales o profesionales con el contenido del presente manuscrito.
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