CARTA ALDIRECTOR
Trasplante de médula en cáncer de mama:demasiado pronto para cuestionar la terapia
Señordirector:
En unreciente número de la revista de Senología yPatología Mamaria se publicó una carta aldirector firmada por el doctor A. Fernández-Cid acerca deltrasplante de médula ósea en el tratamiento delcáncer de mama. 1 Dicha carta venía motivada por la aparición enInternet el 15 de abril de 1999 de una información de laSociedad Americana de Oncología Médica (ASCO) sobrelos resultados de los estudios que se presentaron posteriormente enmayo de 1999 en la sesión plenaria de la XXXV Reuniónde ASCO celebrada en Atlanta. 2 Considero que el mensaje que el doctor Fernández-Cidtransmite en su carta en relación con el trasplante demédula es una simplificación de la realidad que puedellevar a conclusiones erróneas a los lectores. Creo que eldoctor Fernández-Cid obra de buena fe, pero desconoce elcontexto en el que la información sobre el trasplante demédula se desenvuelve en los EE. UU. Por ello megustaría hacer las siguientespuntualizaciones:
1. Debido asu alto coste, la quimioterapia intensiva con trasplante demédula o progenitores hemopoyéticos de sangreperiférica (ABMT/PBPC en adelante) en el cáncer demama ha generado desde el principio un rechazo frontal por parte delas compañías aseguradoras médicas. Dichascompañías han estado presionando con todos sus medios(que no son po-cos) a la comunidad científica para que seresalten los resultados de los estudios no concluyentes y sesilencien los resultados de los estudios positivos conquimioterapia intensiva en el cáncer de mama. Laaparición anticipada en Internet de una informaciónpoco crítica sobre los estudios que fueron presentados 1 mesmás tarde en Atlanta (hecho inédito en la historia dela ASCO) es un ejemplo fructífero de dicha presión.Una buena parte de la comunidad oncológica americana hamanifestado su malestar con ASCO por presentar al granpúblico a través de Internet una informaciónque puede ser fácilmente malinterpretada.
2. En lareunión de ASCO de 1999 se presentaron tres estudiosrandomizados de trasplante de médula frente a una terapiadenominada convencional como tratamiento adyuvante delcáncer de mama. Dos de los estudios adyuvantes nodemostraron una ventaja en supervivencia del trasplante frente a laterapia «convencional», pero ambos estudios presentannumerosos problemas metodológicos, cuyo análisissobrepasaría la intención y extensión de estaréplica. Los principales problemas metodológicos delos dos estudios «negativos» adyuvantes son la carenciade una rama control realmente estándar y el escasoseguimiento (27 y 37 meses, respectivamente), que no permite enabsoluto descartar un beneficio del trasplante a más largoplazo. El tercer estudio presentado, por el contrario, tiene unseguimiento mucho más largo (más de 5 años) ycuriosamente fue nítidamente positivo a favor de laquimioterapia intensiva con ABMT/ PBPC. En él, 154 mujerescon cáncer de mama operable de alto riesgo (10 o másganglios axilares o siete o más ganglios axilares yreceptores hormonales negativos) fueron aleatorizados tras lamastectomía para recibir seis ciclos de FAC (ramaestándar) o bien dos ciclos consecutivos de quimioterapiaintensiva CNV (ciclofosfamida, etopósido, mitoxantrone) contrasplante de médula (rama experimental). En este estudiotanto la supervivencia global como la supervivencia libre deenfermedad fueron significativamente superiores a la rama dequimioterapia intensiva con trasplante de médula (mediana desupervivencia global: 7,4 años frente a 5,9 años;mediana de supervivencia libre de enfermedad: 7,4 añosfrente a 3,5 años). La tasa de muertes tóxicas (1%)fue similar en ambas ramas. Este estudio es el únicoadyuvante que tiene un diseño impecable (rama controlrealmente estándar) y un seguimiento adecuado (más de5 años).
3. Enenfermas con cáncer mamario metastásico sepresentaron en ASCO 1999 dos estudios randomizados que compararonquimioterapia intensiva con ABMT/PBPC frente a tratamientoestándar. El estudio Philadelphia se inició en 1990en tres hospitales de Philadelphia, pero debió ampliarse acentros de los grupos cooperativos ECOG y SWOG ante la falta dereclutamiento de pacientes. Entre 1990 y 1997, 553 pacientesmetastásicas fueron incluidas en el estudio. Recibieroninducción con cuatro-seis ciclos de FAC o CMF y tras ellolas enfermas con respuestas parciales o completas fueronaleatorizadas para recibir quimioterapia intensiva STAMP-V contrasplante de médula o mantenimiento con CMF. De las 303enfermas quimiosensibles (la gran mayoría en respuestaparcial) sólo 180 aceptaron la randomización,mientras que las restantes 123 la rechazaron. Tras una mediana deseguimiento de 37 meses no hubo diferencias en supervivencia globalni toxicidad. El segundo estudio presentado fue el francésPEGASE 04. En él, 61 pacientes metastásicas conrespuesta a la quimioterapia de inducción fueronaleatorizadas para continuar con la misma quimioterapia (ramacontrol) o recibir altas dosis de quimioterapia (ciclofosfamida,mitoxantrone, melfalán) y trasplante de médula. El23% de las pacientes se encontraban en remisión completa yel 77% en remisión parcial. Hubo un disbalance en factorespronósticos desfavorable al grupo de trasplante (másenfermas con metástasis pulmonares y cerebrales). A pesar deello, la mediana de supervivencia libre de progresiónfavoreció a la rama de trasplante (27 frente a 16 meses). Noobstante, la supervivencia global a 5 años no fue diferenteentre ambos grupos. Pese a las limitaciones metodológicas,los resultados de estos estudios sugieren que la quimioterapiaintensiva con ABMT/PBPC no es eficaz en las enfermasmetastásicas en remisión parcial, pero no permitenllegar a ninguna conclusión clara en las pacientesmetastásicas en remisión completa, subgrupo en el quedeben realizarse estudios específicos.
Por tanto,podemos concluir que los estudios de trasplante de médula encáncer de mama presentados en ASCO en modo alguno cuestionanseriamente el trasplante de médula ósea en eltratamiento del cáncer de mama como afirmaba eltítulo de la carta del doctor Fernández-Cid. Escierto que dicho tratamiento no puede considerarse por el momentoestándar, ya que desde el punto de vista formal se necesitapara ello un nivel de evidencia tipo I (procedente de resultadospositivos de varios estudios randomizados y/o metaanálisis),y hasta ahora sólo un estudio maduro (que debe serreproducido en otras instituciones) ha resultado nítidamentepositivo para el trasplante de médula en el contextoadyuvante. En el cáncer metastásico de mama losprotocolos actuales de quimioterapia intensiva no parecen muyeficaces para las enfermas en remisión parcial, pero suutilidad en las enfermas de remisión completa debe serobjeto de nuevos estudios randomizados en fase III, ya que losestudios en fase II sugieren firmemente su eficacia en unporcentaje no desdeñable de pacientes. Para salir de laactual situación de indefinición formal deindicaciones la investigación clínica sobretrasplante de médula en cáncer de mama debe mantenesede forma prioritaria como recomendaron la propia ASCO y el NationalCancer Institute norteamericano tras la reunión deASCO
REFERENCIAS
1.Fernández-Cid A. Se cuestiona seriamente el trasplante demédula ósea en el tratamiento del cáncer demama. Rev Senología y Patol Mam 1999;12:152.
2.Proceedings American Society of Clinical Oncology,1999;18.
M. Martín
Servicio de Oncología Médica.
Hospital Universitario San Carlos. Madrid.
