REV. SENOLOGÍA Y PATOL. MAM., 11, 1 (33-36), 1998
ORIGINALES
Tumor metastásico en la mama
Metastasic tumor of the breast
P. Cabrera*,
J. Torralba**,
J. Puig***,
L. López*
*** Departamento de Ginecología y Obstetricia.
*** Servicio de Cirugía.
Institut Universitari Dexeus.
*** Servicio de Anatomía Patológica. Hospital de Barcelona. Histopath.
Correspondencia:
P. Cabrera Castañares y J. Torralba Llopis
Institut Universitari Dexeus.
P. Bonavona, 71, 1.° A.
08017 Barcelona.
SUMMARY
Diagnosis of an asymptomatic clear cell tumor of the kidney after the development of a breast tumor is very rare. Fine-needle aspiration cytology may show that the breast lesion has cytology features that are not usually seen in an epithelial breast cancer and so treatment must be different from the usual breast cancer therapy. After removal of the tumor, it is posible to know the histology and thus look for the primary cancer and its extension degree.
Palabras clave
Cáncer de mama, Tumor renal, Metástasis en mama.
Key words
Breast cancer, Kidney tumor, Metastasis to the breast.
INTRODUCCIÓN
La presencia de metástasis en mama procedentes de tumores primarios extramamarios es poco frecuente..1 Si además la presencia de la misma es la primera manifestación clinica de un tumor primario el caso resulta exepcional. De ahí el interés que nos ha llevado a publicar este caso que a continuación exponemos.
CASO CLÍNICO
Paciente de 73 años de edad con antecedentes de padre fallecido de neoplasia pulmonar. Menopausia hace 24 años. No realiza revisiones periódicas.
Consulta por notarse desde hace 2 meses nódulo en mama derecha que no produce dolor ni aparentemente ha crecido durante este período.
En la exploración clinica se palpa en mama derecha cuadrante superointerno cerca de la unión de ambos cuadrantes superiores un nódulo de 2 cm de diámetro, duro e irregular, no adherido a piel ni a planos profundos. La mama izquierda es normal y la exploración axilar negativa. El resto de la exploración es normal.
En el estudio mamográfico solicitado se observa a nivel de cuadrantes internos de mama derecha una imagen nodular de 2 cm de diámetro, de contornos no totalmente bien definidos, incluso en la compresión localizada, de mayor densidad que el tejido mamario circundante y en la que parece existir una cola (Fig. 1) radiológicamente sospechoso de proceso neoformativo.
Fig. 1. Nódulo de 2 cm de diámetro con bordes mal definidos sospechoso de malignidad.
El estudio ecotomográfico muestra un nódulo de 2 cm de diámetro, sólido, hipoecogénico, de límites algo imprecisos en alguna zona y morfología discretamente irregular, situado en el cuadrante superointerno de mama derecha, con la orientación diagnóstica de probable carcinoma.
Se realizó punción-aspiración citológica con aguja fina, observándose una gran población celular en placas densas con distorsiones estructurales y tendencia a dejar espacios libres entre las células con disposición acinar. Destacan la hipertrofia nuclear, la hipercromasia e irregularidad nuclear y la presencia de micronucléolos (Fig. 2), diagnosticándose de compatlble con adenocarcinoma.
Fig. 2. La citología no plantea dudas en cuanto a la malignidad del caso por la hipertrofia nuclear, hipercromasia e irregularidad nuclear, así como la presencia de micronucléolos.
Se somete el caso a la opinión del Comité de Patologia Mamaria, que lo orienta como un T1c No Mo de mama derecha, aconsejándose tratamiento quirúrgico.
El estudio preoperatorio fue normal, incluido el sedimento de orina.
En el curso de la intervención se procede a la exéresis del nódulo con margen de seguridad suficiente. El estudio histológico intraoperatorio confirmó la atipia celular, pero dado lo poco frecuente del patrón histológico y la complejidad del nódulo, el anatomopatólogo solicitó diferir la tipificación y realizar el diagnóstico definitivo tras inclusión en parafina.
Ante ello, y valorando la edad de la paciente y el grado de atipia celular detectada, se consideró oportuno practicar linfadenectomía axilar en el mismo acto quirúrgico.
El curso postoperatorio de la paciente fue satisfactorio.
La anatomía patológica definitiva describe macroscópicamente un espécimen de 6 * 5 * 3 cm constituido por parénquima mamario que rodea una tumoración bien delimitada, amarillenta, de 17 mm de diámetro. Microscópicamente de observa una proliferación de células epiteliales de citoplasmas claros y núcleos hipercromáticos con moderado pleomorfismo y escasa actividad mitótica que se disponen formando nidos sólidos con abundante red capilar e imágenes de diferenciación tubular.
Se realizó estudio inmunohistoquímico observándose positividad en células neoplásicas para queratinas, antígeno epitelial de membrana y vimentina. La tinción con Breast II fue negativa, con control interno positivo.
El diagnóstico patológico definitivo fue de carcinoma de células claras (Fig. 3), estando los 18 ganglios extraídos ausentes de metástasis.
Fig. 3. Proliferación neoplásica de células epiteliales de citoplasma claro y núcleos hipercromáticos con moderado pleomorfismo y escasa actividad mitótica.
Dado el patrón morfológico e inmunohistoquímico de la neoplasia se aconseja descartar como primera posibilidad el origen primario en el parénquima renal.
Se practicó TAC renal, siendo el resultado compatible con hipernefroma renal izquierdo (Fig. 4).
Fig. 4. Riñón izquierdo aumentado de tamaño secundario a una masa de de localización medial compatible con hipernefroma izquierdo.
Tras estudio de extensión, que fue negativo, la paciente fue sometida a nefrectomía izquierda, siendo los hallazgos operatorios de nódulo de 7 cm en el polo medio inferior del riñón izquierdo y pequeño nódulo cortical de 0,3 cm, estando la cápsula indemne, que en el estudio histológico se confirma como carcinoma renal de células claras.
El curso postoperatorio de la paciente fue favorable.
CONCLUSIONES
La neoplasia que con mayor frecuencia metastatiza en la mama es la de la mama contralateral. Las metástasis en mama de neoplasias extramamarias son extremadamente raras. Su frecuencia varía entre 0,5-1,3 según diversos autores..1, 2
Los tumores primarios que con mayor frecuencia metastatizan en la mama son el melanoma maligno y el linfoma. En menor proporción los carcinomas de origen pulmonar (sobre todo el oat-cell), gástricos y ováricos.
La metástasis en mama como presentación inicial de un cáncer extramamario es muy poco frecuente..1 Generalmente estas metástasis aparecen de forma tardía cuando la enfermedad se halla ya diseminada.
Son muy pocos los casos descritos en la literatura de carcinomas renales que metastatizan en la mama. Hasta ahora son sólo 4 los casos descritos en la bibliografía consultada por nosotros, en el que un carcinoma renal no detectado previamente se presenta inicialmente como tumoración mamaria..3, 5
Clínicamente suele tratarse de un nódulo de crecimiento rápido que se acompaña en aproximadamente la mitad de los casos de dolor o molestias, generalmente en enfermas que ya han sido diagnosticadas de tumor extramamario. Suele ser único, circunscrito, superficial y de consistencia firme, localizado en más de un 65% de los casos en cuadrantes superiores, especialmente el cuadrante superoexterno; en nuestro caso concreto la localización era en el cuadrante superointerno. No suele encontrarse ni retracción del pezón ni tampoco secreción por el mismo. En la mitad de los casos se palpan adenopatías axilares.
Radiológicamente estas lesiones pueden ser confundidas con lesiones benignas por ser nódulos bien definidos, aunque hay que destacar que en este caso la mamografía ya apuntaba como proceso neoformativo debido a que los contornos del mismo no eran del todo bien definidos e incluso en las compresiones localizadas parecía evidenciarse existir una prolongación a modo de cola.
La ecotomografía no dudó en el diagnóstico de malignidad.
Lo que sí puede llegar a tener mayor interés es el diagnóstico citológico mediante punción-aspiración con aguja fina. Hay algunos autores que apuntan la posibilidad del diagnóstico citológico del origen renal de la tumoración metastásica en mama..3, 4 No cabe duda de que el diagnóstico citológico del tumor primitivo dependerá del patrón histológico del mismo. Tumores bien diferenciados: melanomas, tumores entéricos, de células claras y linfomas, podrán ser tipificados sin grandes dificultades. En nuestro material la presencia de grupos de células claras con nucléolos activos y citoplasmas laxos vacuolados fueron mal interpretadas como células macrofágicas espumosas, siendo a posteriorien la revisión donde se interpretan como células claras propias de la metástasis del tumor renal.
El estudio inmunohistoquímico es de gran utilidad en estos casos, ya que la positividad en células neoplásicas para queratinas, antígeno epitelial de membrana y vimentina y negatividad con la tinción Breast II en el caso que nos ocupa orientó el origen probablemente renal de la tumoración.
En cuanto al pronóstico, el carcinoma metastásico de mama es peor que el de los carcinomas primarios, ya que los tumores metastásicos suelen acompañarse o preceder a una diseminación de la enfermedad con una tasa de supervivencia media de 10,9 meses en contraste con el carcinoma primario, que tiene una tasa de supervivencia media superior a los 5 años. Es importante el diagnóstico diferencial con los tumores mamarios, ya que de esta manera se podrían evitar cirugías radicales innecesarias y permitiría una terapéutica más adecuada sobre la neoplasia original.
RESUMEN
El diagnóstico de un tumor renal de células claras asintomático a partir del descubrimiento de un nódulo en la mama es excepcional. Será la citología por PAAF del mismo la primera exploración que nos puede poner en aviso de que no se trata de un carcinoma epitelial de mama y, por consiguiente, no se le puede aplicar el protocolo terapéutico habitual. Tras su exéresis y estudio anatomopatológico se procede a la búsqueda del tumor primario y el tratamiento variará en función del mismo y del grado de extensión que presente.
REFERENCIAS
1. Fernández-Cid et al. Patología mamaria. Barcelona: Salvat Editores; 1982. p. 521.
2. García del Muro J, Rezola R, Martínez de Lizarduy J. Tumores metastásicos en mama. Presentación de tres casos. Neoplasia 1987;4/5:60-2.
3. Sáenz de Santamaría FJ, Campos de Orellana AM, Sánchez M, Cabezas M. Carcinoma renal metastásico en mama. Presentación de dos casos diagnosticados por citología mediante punción aspiración con aguja fina. Arch Esp de Urol 1990;43(1):75-7.
4. Gorczyca W, Olszewski W, Tuziak T, Kram A, Woyke S, Ucinski M. Fine needle aspiration cytology of rare malignant tumors of the breast. Acta Cytologica 1992;36(6): 918-25.
5. Lesho EP. Metastatic renal cell carcinoma presenting as a breast mass. Postgraduate Medicine 1992;9(7): 145-6.
