La ureterolitiasis bilateral causa comúnmente falla renal aguda. Sin embargo, la obstrucción unilateral en paciente no monorrenal produce elevación de azoados solo en un porcentaje de los casos, los cuales finalmente terminarán en una intervención para derivación de la vía urinaria. Durante la obstrucción de la vía urinaria hay cambios que incluyen patrones hemodinámicos y otros factores que influyen en la tasa de filtración glomerular que pueden conducir a falla renal aguda incluso cuando se trata de una ureterolitiasis unilateral con un riñón contralateral sano y sin obstrucción. Existen pocos datos acerca de la proporción de pacientes que llegan a presentar injuria renal aguda. En este estudio buscamos conocer la relación existente entre ureterolitiasis unilateral en paciente no monorrenal e injuria renal aguda.
Materiales y métodosSe realizó un estudio de tipo corte transversal, descriptivo, retrospectivo, con una muestra de 65 pacientes de una institución con diagnóstico de ureterolitiasis unilateral durante el periodo comprendido entre octubre y diciembre de 2013. Se describieron las características de la muestra, de la ureterolitiasis presentada, y se realizaron cálculos para obtener la prevalencia de injuria renal aguda, relacionando esta última con el grado de hidronefrosis presentado, infección de vías urinarias y tratamiento realizado.
ResultadosDe la muestra total de 65 pacientes, 17 (26,2%) llegaron a la injuria renal aguda. De estos 17 pacientes, la gran mayoría (82,4%%) fueron hombres, la mayor parte de ellos con hidronefrosis grado3 (35,3%), y 3 presentaron infección de vías urinarias concomitante. El 58,8% de los casos de ureterolitiasis unilateral con injuria renal aguda asociada requirieron terapia médica expulsiva.
ConclusiónLa injuria renal aguda secundaria a ureterolitiasis unilateral en paciente no monorrenal se presenta en un porcentaje importante de pacientes, con predominio en hombres, y la mayoría de los casos están asociados con una presentación distal de la ureterolitiasis en el momento del diagnóstico. Dado el carácter distal, y el promedio del tamaño del lito, la mayoría de los casos pueden manejarse con terapia médica expulsiva aun con injuria renal aguda, y solo algunos pacientes requieren derivación de la vía urinaria.
Bilateral ureterolithiasis commonly causes acute renal failure, but unilateral obstruction in the non-single kidney patient produces an increase in nitrogen compounds in only a percentage of cases, which ultimately end up requiring urinary tract bypass surgery. In urinary tract obstruction there are changes, including haemodynamic patterns and other factors that influence glomerular filtration rate and can lead to acute renal failure, even when there is unilateral ureterolithiasis with a healthy and unobstructed contralateral kidney. There are few data about the proportion of these patients who present with acute kidney injury. The aim of this study is to assess the relationship between unilateral ureterolithiasis in non-single kidney patients and acute kidney injury.
Materials and methodsA cross-sectional, descriptive, retrospective study, was performed with a sample of 77 hospital patients diagnosed with unilateral ureterolithiasis during the period between October and December 2013. The characteristics of the sample and of ureterolithiasis were described. Calculations were made to obtain the prevalence of acute kidney injury and relating this to the level of hydronephrosis presented, urinary tract infection, and treatment.
ResultsFrom the total sample (65 patients), 17 patients (26.2%) had acute kidney injury. Of these 17 patients with acute kidney injury majority (82.4%) were male, most with hydronephrosis grade3 (35.3%), 3 had concomitant urinary tract infection. More than half (58.8%) of cases of unilateral ureterolithiasis associated with acute kidney injury required medical expulsive therapy.
ConclusionsAcute kidney injury secondary to unilateral ureterolithiasis in the non-single kidney patient is present in a significant percentage of patients, predominantly in men, and most cases of acute kidney injury are associated with a distal presentation of ureterolithiasis at the time of diagnosis. Given the distal character, and the average size of the stone, most ureterolithiasis even with acute kidney injury can be managed with medical expulsive therapy, and only some patients require renal drainage.
Existen diferencias entre la obstrucción ureteral unilateral y la obstrucción bilateral que se han caracterizado en modelos animales1. La ureterolitiasis bilateral causa comúnmente falla renal aguda; sin embargo, la obstrucción unilateral en paciente no monorrenal produce elevación de azoados solo en un porcentaje de los casos, los cuales finalmente terminarán en una intervención para derivación de la vía urinaria2,3. Durante la obstrucción de la vía urinaria hay cambios que involucran patrones hemodinámicos y otros factores que influyen en la tasa de filtración glomerular, llevando a falla renal aguda incluso cuando se trata de una ureterolitiasis unilateral con un riñón contralateral sano y sin obstrucción1,4.
Se cree que hay un número de sustancias vasoactivas que desempeñan un papel en los cambios del flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular inducidas en los modelos con obstrucción1. El momento de los cambios en las concentraciones intrarrenales de vasocontrictores y vasodilatadores durante el curso de la obstrucción y la liberación de la obstrucción es poco conocido1. La variación de los patrones hemodinámicos durante el curso de la obstrucción puede ser debido a una combinación de hormonas vasoactivas sintetizadas y liberadas a un ritmo diferente, al daño físico en las unidades glomerulares y tubulares y a los mecanismos compensatorios extrarrenales1,4.
Sin embargo, esta injuria renal aguda no es evidente en el 100% de los pacientes con ureterolitiasis unilateral, y existen pocos datos acerca de la proporción de estos pacientes que llegan a presentarla. En este estudio buscamos conocer la relación existente entre ureterolitiasis unilateral en paciente no monorrenal e injuria renal aguda.
Materiales y métodosPara este estudio se escoge un diseño de tipo corte transversal, descriptivo y retrospectivo. En la población seleccionada se realiza recolección de las variables descritas (género, edad, diagnóstico, imagen diagnóstica realizada, BUN, creatinina, tamaño del lito, hidronefrosis, infección y manejo). Posteriormente se dividen en grupos por género, posición del lito y grado de hidronefrosis que permiten realizar un análisis y comparación según cada variable. El desenlace corresponde a la presencia de falla renal aguda en ureterolitiasis unilateral en paciente no monorrenal.
La muestra corresponde a todos los pacientes que ingresan por cólico renoureteral, no monorrenal con ureterolitiasis unilateral de una institución durante octubre a diciembre de 2013. Los criterios de inclusión comprenden pacientes que ingresan por cólico renoureteral, no monorrenal con diagnóstico de ureterolitiasis unilateral realizado por imágenes (UroTAC o radiografía de abdomen simple).
Se excluyen pacientes con riñón único funcional (antecedente conocido) o anatómico, pacientes con ureterolitiasis bilateral, pacientes con derivación de la vía urinaria, pacientes con historia clínica incompleta, ausencia de ureterolitiasis en imágenes diagnósticas, pacientes con comorbilidades que puedan ser causa de enfermedad renal crónica (hipertensión arterial, diabetes mellitus, uso crónico de antiinflamatorios no esteroideos), sin niveles de creatinina conocidos que definan una línea de base.
Se obtiene información de la totalidad de los pacientes registrados en la base de datos de urgencias por cólico renoureteral en la institución durante el periodo comprendido entre octubre y diciembre de 2013. Se realiza la construcción de una base de datos en el programa Microsoft Excel 2010. A través del programa de Historias clínicas de la institución, se realiza la búsqueda, obteniendo los datos requeridos en la base de datos.
Definiciones operacionalesInjuria renal aguda: incremento de los niveles de creatinina sérica (absoluto: >0,3mg/dl; porcentaje >50%; o 1,5 veces de la línea de base). Para el incremento absoluto de los niveles de creatinina sérica se tuvo en cuenta el límite superior del valor de referencia del laboratorio de la institución de 1,0mg/dl5.
Clasificación de hidronefrosis: se clasificó el grado de hidronefrosis según la clasificación de la Sociedad Americana de Urología Fetal modificada, realizándola para este estudio a partir del UROTAC del paciente, aclarando que esta clasificación está diseñada para evaluar la hidronefrosis en ecografía.
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Grado 0: sin hidronefrosis.
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Grado 1: solo dilatación de la pelvis.
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Grado 2: dilatación de pelvis y solo algunos cálices.
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Grado 3: dilatación de la pelvis y todos los cálices sin pérdida de parénquima.
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Grado 4: dilatación de la pelvis y todos los cálices con pérdida de parénquima.
Infección de vías urinarias: síntomas irritativos del tracto urinario asociado a signos de respuesta inflamatoria sistémica con o sin dolor lumbar.
ResultadosDe un total de 275 pacientes que ingresaron al hospital con diagnóstico de cólico renoureteral fueron excluidos 210, quedando una muestra definitiva de 65 pacientes con ureterolitiasis unilateral, no monorrenales.
Los casos se presentaron por igual en el mes de octubre y noviembre, cada mes con 26 pacientes. La muestra estuvo conformada por 37 hombres (56,9%) y 28 mujeres (43,1%). El promedio de edad de la muestra fue de 40,18años. La media del tamaño del lito presentado fue de 5,6mm, y el nivel de la ureterolitiasis presentada en la mayoría de los casos fue distal (64,6%), seguida por la ureterolitiasis proximal (30,7%), y una minoría de casos presentó litiasis en el uréter medio (4,6%).
Del total de la muestra (65 pacientes), la mayoría presentaron hidronefrosis grado3 (32%), 18 pacientes presentaron hidronefrosis grado2 (27,7%), 13 pacientes hidronefrosis grado1 (20%), 10 pacientes no presentaron hidronefrosis (15,4%), y una minoría de pacientes presentaron el grado más severo de hidronefrosis (3,1%) (tabla 1).
Características de la muestra
| Hombres | Mujeres | Total | |
|---|---|---|---|
| Cólico renoureteral | 154 (56%) | 121 (44%) | 275 |
| Ureterolitiasis unilateral | 37 (56,9%) | 28 (43,1%) | 65 |
| Edad promedio (años) | 41,78 | 38,92 | 40,18 |
| Tamaño promedio del lito (mm) | 5 | 6,4 | 5,6 |
| Ureterolitiasis proximal | 9 (13,8%) | 11 (16,9%) | 20/65 (30,7%) |
| Ureterolitiasis media | 2 (3%) | 1 (1,5%) | 3/65 (4,6%) |
| Ureterolitiasis distal | 26 (40%) | 16 (24,6%) | 42/65 (64,6%) |
| Hidronefrosis grado 0 | 5 (7,6%) | 5 (7,7%) | 10/65 (15,4%) |
| Hidronefrosis grado 1 | 10 (15,3%) | 3 (4,6%) | 13/65 (20%) |
| Hidronefrosis grado 2 | 7 (10,7%) | 11 (16,9%) | 18/65 (27,7%) |
| Hidronefrosis grado 3 | 14 (21,5%) | 7 (10,7%) | 21/65 (32%) |
| Hidronefrosis grado 4 | 1 (1,5%) | 1 (1,5%) | 1/65 (3,1%) |
De la muestra total de 65 pacientes, 17 (26,2%) llegaron a la injuria renal aguda. De estos 17 pacientes con injuria renal aguda la gran mayoría (82,4%) fueron hombres, mientras que solo 3 mujeres (17,6%) presentaron elevación de azoados. De los pacientes con ureterolitiasis unilateral con injuria renal aguda, la mayoría presentaron hidronefrosis grado3 (41,2%), 5 pacientes presentaron hidronefrosis grado1 (29,4%), 3 pacientes hidronefrosis grado2 (17,6%), un paciente no presentó hidronefrosis (5,9%) y un paciente presentó el grado más severo de hidronefrosis (5,9%). De los pacientes con injuria renal aguda, la ureterolitiasis fue distal en la mayoría de los casos (70,6%); 5 casos se presentaron con ureterolitiasis proximal (29,4%), mientras que no hubo casos de ureterolitiasis media asociados a injuria renal aguda.
De los 17 pacientes que presentaron injuria renal aguda, 3 (17,6%) presentaron infección de vías urinarias concomitante, 2 de los cuales fueron derivados con nefrostomía, y uno de ellos se manejó con ureterolitotomía endoscópica posterior al control de la infección. El promedio de tamaño del lito en los casos de injuria renal aguda fue de 4,9mm.
En cuanto al tratamiento de los pacientes con ureterolitiasis asociado a injuria renal aguda, fue decidido teniendo en cuenta el tamaño del lito, si había o no infección de vías urinarias y si se trataba de paciente reconsultante. En la gran mayoría de los casos se dio terapia médica expulsiva (58,8%), con plan de seguimiento a 10días con control de azoados; sin embargo, no se cuenta con los datos de este control por no retorno de los pacientes secundario a razones administrativas del sistema de salud. Tres3 de los 17 pacientes (17,6%) fueron derivados con nefrostomía, a 3 pacientes (17,6%) se les realizó ureterolitotomía endoscópica: uno de ellos posterior a control de la infección de vías urinarias asociada y 2 por el tamaño del lito mayor de 6mm, en quienes se consideró baja probabilidad de expulsión espontánea. Un paciente (5,9%) requirió derivación con catéter doble J (tabla 2).
Resultados: ureterolitiasis unilateral con injuria renal aguda
| Hombres | Mujeres | Total | |
|---|---|---|---|
| Injuria renal aguda | 14 (82,4%) | 3 (17,6%) | 17/65 (26,2%) |
| Hidronefrosis grado 0 | 1 (5,9%) | 0 (0%) | 1/17 (5,9%) |
| Hidronefrosis grado 1 | 5 (29,4%) | 0 (0%) | 5/17(29,4%) |
| Hidronefrosis grado 2 | 2 (11,8%) | 1 (5,9%) | 3/17 (17,6%) |
| Hidronefrosis grado 3 | 6 (35,3%) | 1 (5,9%) | 7/17 (41,2%) |
| Hidronefrosis grado 4 | 0 (0%) | 1 (5,9%) | 1/17 (5,9%) |
| Ureterolitiasis proximal | 2 (11,8%) | 3 (17,6%) | 5/17 (19,4%) |
| Ureterolitiasis media | 0 (0%) | 0 (0%) | 0/17 (0%) |
| Ureterolitiasis distal | 12 (70,6%) | 0 (0%) | 12/17 (70,6%) |
| Terapia medica expulsiva | 8 (47,1%) | 2 (11,8%) | 10/17 (58,8%) |
| Nefrostomía | 2 (11,8%) | 1 (5,9%) | 3/17 (17,6%) |
| Ureterolitotomía endoscópica | 3 (17,6%) | 0 (0%) | 3/17 (17,6%) |
| Colocación catéter doble J | 1 (5,9%) | 0 (0%) | 1/17 (5,9%) |
| Ira con infección de vías urinarias | 2 (11,8%) | 1 (5,9%) | 3/17 (17,6%) |
| Tamaño promedio del lito (mm) | 4,65 | 5,8 | 4,9 |
La injuria renal aguda por obstrucción unilateral, en este caso por ureterolitiasis en paciente no monorrenal, se halla en un porcentaje no despreciable de los casos, presentándose como la urolitiasis en general, más en hombres que en mujeres, siendo esta la principal conclusión de nuestro estudio.
A la fecha, no existen estudios acerca de falla renal en obstrucción unilateral cuando las 2 unidades renales están presentes y funcionantes, lo cual limita una comparación de nuestros resultados, razón que motivó al inicio de este trabajo y que esperamos sea un incentivo para la realización de estudios prospectivos más amplios acerca del tema.
Obstrucción del tracto urinario altoLa insuficiencia renal aguda se define como la reducción rápida en la función renal caracterizada por azoemia progresiva (clínicamente medida por la creatinina en suero) que puede o no estar acompañada de oliguria1,5. Este descenso brusco de la función renal se produce en el transcurso de horas a días, configurando un fracaso para excretar nitrogenados, residuos en el plasma o para mantener el volumen sanguíneo normal y homeostasis de electrólitos1. La IRA se puede diagnosticar con certeza cuando se conoce la función renal previa del paciente y la reducción de la función renal está documentada1,5. La característica fundamental de la IRA es una disminución de la tasa de filtración glomerular. Aunque idealmente determinada por inulina o técnicas de limpieza de radioisótopos, en la clínica habitual se suele identificar por un aumento en el suero del BUN y/o la creatinina1. Clínicamente es útil separar las causas de IRA en 3 grandes categorías: prerrenales, intrarrenales y posrenales1. Un informe desde Madrid evaluó 748 casos de IRA en 13 hospitales de tercer nivel1. Las causas de IRA fueron: 45% necrosis tubular aguda, 21% prerrenal, 13% insuficiencia renal aguda o crónica, 10% obstrucción de las vías urinarias, 4% glomerulonefritis/vasculitis, 2% nefritis intersticial y 1% enfermedad renal ateroembólica1.
Azoemia posrenalLa obstrucción de las vías urinarias puede causar IRA1. Para ser causa de lesión renal aguda, el tracto urinario obstruido debe involucrar el tracto de salida de ambos riñones, a menos que haya disfunción renal preexistente, en cuyo caso la obstrucción puede implicar un solo riñón1. Los pacientes con obstrucción aguda del tracto urinario pueden tener hematuria, dolor abdominal en el flanco o signos de uremia1. Si la obstrucción de las vías urinarias es una consideración de diagnóstico deben realizarse imágenes diagnósticas, ya que la obstrucción representa una causa potencialmente reversible de IRA1,5.
Fisiopatología de la obstrucciónLa obstrucción de las vías urinarias puede ocurrir durante el desarrollo fetal, la infancia o la edad adulta1. El punto de obstrucción puede ser tan proximal como los cálices o tan distal como el meato uretral1. La causa de la obstrucción puede ser congénita o adquirida, y benigna o maligna1. El impacto de la obstrucción está influenciado por la extensión o el grado de obstrucción (parcial o completa, unilateral o bilateral), su cronicidad (aguda o crónica), la condición de base de los riñones, el potencial para la recuperación y la presencia de otros factores atenuantes, como la infección urinaria1. Estos pueden conducir a daño renal permanente, lo que puede resultar en la limitación de la excreción de desechos metabólicos y alteración del equilibrio hidroelectrolítico1,6.
PrevalenciaLa prevalencia de obstrucción del tracto urinario es mejor estimada en series de autopsia. En una serie de 59.064 autopsias de individuos que van desde recién nacidos hasta geriátricos, la hidronefrosis se informó en un 3,1%1. No hubo diferencias de género en esta serie hasta los 20años de edad1. Sin embargo, la hidronefrosis fue más frecuente en las mujeres entre los 20 y los 60años1. Este último fue atribuido al embarazo y al desarrollo de los cánceres ginecológicos1. Fue más frecuente en los hombres después de los 60años de edad a causa de enfermedades prostáticas1. La hidronefrosis se ha informado en el 2 al 2,5% de los niños que se someten a autopsia, es algo más frecuente en los varones y la mayoría de los casos fueron en sujetos menores de un año1. Las prevalencias mencionadas probablemente subestiman la cantidad de eventos obstructivos, ya que episodios temporales de obstrucción, como los inducidos por el embarazo o episodios de litiasis, no fueron capturados1.
Cambios funcionalesHay muchos cambios funcionales en el riñón asociados con nefropatía obstructiva (la filtración glomerular, el flujo sanguíneo renal, la presión de los sistemas colectores) que afectan las variables hemodinámicas renales y de filtración glomerular1,4. Estos están influenciados por el grado y la gravedad de la obstrucción, si la obstrucción es unilateral o bilateral, y si la obstrucción persiste o ha sido solucionada1.
Cambios hemodinámicos en la obstrucción ureteral unilateralExisten diferencias entre la obstrucción ureteral unilateral y la obstrucción bilateral que se han caracterizado en modelos animales1. Estos incluyen patrones hemodinámicos y otros factores que influyen en la tasa de filtración glomerular1. Un número de sustancias vasoactivas se cree que desempeñan un papel en los cambios en el flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular inducidas en los modelos con obstrucción1. El momento de los cambios en las concentraciones intrarrenales de vasoconstrictores y vasodilatadores durante el curso de la obstrucción y la liberación de la obstrucción es poco conocido1. La variación de los patrones hemodinámicos durante el curso de la obstrucción puede ser debida a una combinación de hormonas vasoactivas sintetizadas y liberadas a un ritmo diferente, al daño físico a las unidades glomerulares y tubulares, y a los mecanismos compensatorios extrarrenales1,4. Los experimentos con animales han demostrado un patrón trifásico de flujo sanguíneo renal y cambios de presión ureteral en la obstrucción ureteral unilateral que difiere de la obstrucción ureteral bilateral u obstrucción unilateral de un riñón solitario1.
Con la obstrucción ureteral unilateral aumenta el flujo sanguíneo renal en las primeras 1-2h y está acompañado por un alto sistema de presión tubular y presión en los sistemas colectores debido a la obstrucción1. En una segunda fase, que dura de 3 a 4h, estos parámetros de presión se mantienen elevados pero comienza a disminuir el flujo sanguíneo renal1, mientras que en un tercer periodo, que comienza alrededor de 5h después del inicio de la obstrucción, hay un nuevo descenso del flujo sanguíneo renal, ahora en paralelo con una disminución en la presión del sistema colector y tubular1. Estos cambios se explican por alteraciones físicas en la dinámica de flujo dentro del riñón y se modifican por cambios bioquímicos y hormonales regulando la resistencia renal1. En la primera fase de la obstrucción ureteral unilateral se esperaría que el aumento de la presión tubular lógicamente disminuyera la tasa de filtración glomerular1. Sin embargo, este es contrarrestado por un aumento del flujo sanguíneo renal relacionado con la vasodilatación arteriolar aferente, lo que limita la caída de la tasa de filtración glomerular porque la presión glomerular capilar se eleva1. Esta respuesta hiperémica se ha atribuido a la estimulación del mecanismo de retroalimentación tubuloglomerular, que relaja la arteriola aferente como consecuencia de la disminución de entrega de sodio a la mácula densa, los cambios en la presión intersticial dentro del riñón o la liberación de vasodilatadores tales como prostanoides tipo prostaglandina E21,4. Hay varias líneas de evidencia que apoyan el papel de la participación de la prostaglandina1. Frøkiær y Sørensen (1995) demostraron un aumento de PGE2 en la orina excretada por el riñón contralateral después de obstrucción ureteral unilateral1. Además, los estudios han revelado que el aumento de PGE2 y la vasodilatación del riñón obstruido podrían ser bloqueados por la indometacina, un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas1.
El óxido nítrico también puede contribuir a la vasodilatación renal temprana en la obstrucción ureteral unilateral4. El riñón contiene óxido nítrico sintasas (NOS) que son tanto constitutivas (isoformas endoteliales y neuronales) como inducibles (iNOS)1,4. En los riñones obstruidos de conejos y roedores, iNOS aumenta1,4. Además, Lanzone y colaboradores demostraron que la administración del inhibidor de NOS NG-monometil-L-arginina (L-NMMA) antes de la obstrucción ureteral unilateral disminuyó el aumento temprano del flujo sanguíneo renal, y que la vasodilatación renal regresaba cuando la L-NMMA se suspendió1. Así, es probable que tanto la PGE2 y el NO contribuyan a la vasodilatación renal neta que se produce al principio de la obstrucción ureteral unilateral1. Después de esta fase inicial de varias horas, la tasa de filtración glomerular y el flujo sanguíneo renal disminuyen progresivamente en la obstrucción ureteral unilateral1. En contraste con el aumento temprano en la presión tubular en la fase inicial, este parámetro y el flujo sanguíneo renal disminuyen ambos 12-24h después de la obstrucción1. Esto se explica mejor con el aumento de la resistencia arteriolar aferente que se produce1. En este momento hay también cambios en el flujo sanguíneo regional del riñón con grandes porciones del lecho vascular cortical no perfundidas o subperfundidas1. Un cambio en el flujo sanguíneo renal de la corteza renal externa de las regiones más yuxtamedulares fue reportado por Yarger y Griffith en perros con obstrucción ureteral unilateral1. Por lo tanto, la tasa de filtración glomerular reducida en el riñón entero en esta etapa de la obstrucción se debe no solo a la reducción de la perfusión de los glomérulos individuales, relacionada con la vasoconstricción aferente y la reducción de la presión capilar glomerular y la reducción de la presión capilar glomerular, sino también a la reducción global en la filtración, relacionada con ausencia de perfusión o hipoperfusión de muchos glomérulos1.
Los vasoconstrictores parecen jugar un papel en la reducción del flujo sanguíneo renal después de la obstrucción ureteral unilateral1,4. Hay pruebas de que el sistema renina-angiotensina es activado durante la obstrucción ureteral unilateral; es decir, durante la primera fase de la obstrucción ureteral unilateral los niveles de renina-angiotensina de la vena renal aumentan a pesar de que hay una vasodilatación renal neta en ese momento1. La infusión de inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (captopril) atenúa la disminución del flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular en la obstrucción ureteral unilateral, lo que sugiere que la angiotensinaii es un importante mediador de la vasoconstricción preglomerular que ocurre durante la segunda y la tercera fases de la obstrucción ureteral unilateral1.
Otros vasoconstrictores también parecen estar implicados en la reducción de flujo sanguíneo renal en la obstrucción ureteral unilateral1. El tromboxano A2 se cree que es un vasoconstrictor postobstructivo que contribuye a la continua reducción de la tasa de filtración glomerular y el flujo sanguíneo renal1. La administración de inhibidores de la síntesis de TXA2 en el riñón obstruido limita la reducción del flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular1. El TXA2 se puede generar en el riñón en sí, quizá en los glomérulos, pero la síntesis en los macrófagos que migran al riñón durante la obstrucción es otra fuente potencial de este vasoconstrictor1. La endotelina es otro vasoconstrictor endógeno que se ha pensado que participa en estos eventos, aunque tal vez más tarde, cuando la obstrucción ya está establecida y después de la liberación de la obstrucción1. La administración de antagonistas de la endotelina limita la reducción del flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular en ratas durante y después de la liberación de la obstrucción ureteral unilateral1. Además, la excreción de endotelina está aumentada en el riñón target después de la liberación de la obstrucción ureteral unilateral en los cerdos, pero no en la unidad renal contralateral1.
La respuesta del riñón a la liberación de la obstrucción depende de la duración y la magnitud de la obstrucción, y también es específica de la especie. Muchos modelos de obstrucción ureteral unilateral utilizan la obstrucción completa del uréter por 24h antes de la liberación de la obstrucción1. Después de 24h, la tasa de filtración glomerular es inicialmente 59% de lo normal en perros y menos de 25% de lo normal en ratas, acompañados por una reducción del flujo sanguíneo renal1. También hay diferencias regionales dentro del riñón1. Harris y Yarger (1974) demostraron una marcada disminución de la perfusión de la corteza superficial acompañada por un aumento en la perfusión glomerular yuxtamedular después de la liberación de la obstrucción durante 24h en ratas1. La retroalimentación tubuloglomerular puede desempeñar un papel en estas respuestas1. Algunos de los mediadores de los cambios hemodinámicos en el riñón siguientes a la liberación de la obstrucción pueden ser diferentes de los que participan en las fases anteriores1.
ConclusionesLa ureterolitiasis, así como la urolitiasis en general, se presenta predominantemente en el género masculino. En el momento de consulta del paciente, la ureterolitiasis es en la mayoría de los casos distal tanto en hombres como en mujeres, correlacionándose en hombres con hidronefrosis grado3 la mayor parte de las veces.
La injuria renal aguda secundaria a ureterolitiasis unilateral en paciente no monorrenal se presenta en un porcentaje importante de los casos y se presenta más frecuentemente en hombres que en mujeres, diferencia que puede generar nuevas hipótesis que invitan a realizar estudios a futuro en búsqueda de la causa de desigualdad.
La mayoría de los casos de injuria renal aguda están asociados con una presentación de ureterolitiasis distal en el momento del diagnóstico. Dado el carácter distal, y el promedio del tamaño del lito, la mayoría de la ureterolitiasis pueden manejarse con terapia médica expulsiva, y solo algunos pacientes, en general con infección de vías urinarias asociada, requieren derivación de la vía urinaria.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia III.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.