Las enfermedades infecciosas son uno de los motivos más comunes de consulta al médico de familia, y aproximadamente el 70% de estos procesos obedece a una infección del tracto respiratorio (ITR); las más frecuentes son las rinitis y las faringitis1,2. La prescripción de antibióticos en estas infecciones difiere, de forma considerable, entre profesionales, comunidades y países; España es uno de los países donde más se recetan3,4. Precisamente, en los países donde más antimicrobianos se consumen es donde se aíslan más gérmenes resistentes5. Distintos estudios han mostrado que las intervenciones encaminadas a reducir la prescripción de antibióticos pueden dar lugar a una reducción en la prevalencia de cepas resistentes6,7. La mayor parte de las ITR son autolimitadas y revisiones recientes indican que el beneficio de los antibióticos es marginal en las infecciones del tracto respiratorio superior, como rinitis, otitis, faringitis, amigdalitis y sinusitis8, pero también en la bronquitis y en muchos casos de exacerbaciones de bronquitis crónicas y de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)9,10.

Los programas de registro y de control de calidad se vienen aplicando desde hace muchos años, principalmente en los países nórdicos, lugares donde se ha demostrado su utilidad en conseguir una prescripción más racional de antimicrobianos11. En este sentido, la Comunidad Europea becó un proyecto denominado Happy Audit, con el objetivo de conocer el impacto que tiene la realización de una intervención dirigida a médicos, consistente en la discusión de los resultados de una primera auditoría de ITR y la comparación de los propios con el global del país, en una sesión de formación en enfermedades infecciosas y en la adquisición de capacidades en la utilización de métodos diagnósticos rápidos en la consulta para hacer un diagnóstico más exacto de la ITR y comparar los resultados iniciales con otra auditoría que se efectúa después de la intervención. Los detalles de este estudio se explican en otro artículo12. Los autores del presente artículo efectuaron este subestudio con los resultados de la primera auditoría para conocer la utilización de antibióticos en las ITR antes de la intervención y para conocer qué criterios se asocian a la utilización de antibióticos en estos procesos infecciosos.

Estudio transversal efectuado en centros de atención primaria durante los meses de enero y febrero de 2008. En este estudio se tuvieron en cuenta las 9 comunidades autónomas representadas en el grupo de trabajo de enfermedades infecciosas de la sociedad española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) (Andalucía, Asturias, Baleares, Canarias, Cataluña, Galicia, Madrid, Rioja y Valencia). Se invitó a participar en este estudio a un total de 332 médicos de atención primaria de forma voluntaria (fig. 1), a quienes se instruyó para rellenar una plantilla (fig. 2) con los datos de todos los pacientes con ITR durante un período de 3 semanas (15 días laborables). Se registraron los datos de acuerdo con la metodología del Audit Project Odense (APO) descrito por Munck et al11, que sigue una metodología prospectiva de autorregistro en la que se utiliza una hoja de registro simple, en ésta, el facultativo que hace la visita apunta distintos parámetros concretos de la atención médica: recoge edad y sexo del paciente, número de días con síntomas, síntomas y signos presentes (fiebre, tos, otorrea purulenta, odinofagia, exudado amigdalar, adenopatías cervicales, disnea, aumento de esputo y esputo purulento), procedimientos diagnósticos efectuados (técnicas antigénicas rápidas, proteína C reactiva, radiografía de tórax) sospecha etiológica (vírica o bacteriana), diagnóstico según la Clasificación Internacional en Atención Primaria (resfriado común, otitis, sinusitis, faringitis, amigdalitis, bronquitis, exacerbación de bronquitis crónica o EPOC, neumonía, gripe, otras ITR), tratamiento antibiótico o no y qué tipo de antibiótico y, finalmente, si el paciente presenta alergia o no a la penicilina, si el paciente pide o no antibióticos y derivación a otro ámbito asistencial o no.

Figura 1.

Tratamiento antibiótico declarado efectuado por los médicos españoles participantes en este estudio según diagnósticos.

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Figura 2.

Plantilla utilizada por los médicos españoles para efectuar el registro de las infecciones del tracto respiratorio.

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En las distintas reuniones efectuadas en cada una de las comunidades autónomas participantes en noviembre y diciembre de 2007, se les explicó a todos los médicos cómo registrar las visitas con ITR; asimismo, se les hizo entrega a todos ellos de un manual de instrucciones para rellenar las hojas de registro. En los apartados “síntomas y signos”, “pruebas diagnósticas”, “tratamiento antibiótico” y otros, los médicos tenían que marcar al menos uno de los ítems contenidos; en cambio, en los apartados “etiología sospechada” y “diagnóstico” tenían que marcar sólo uno de los ítems contemplados. En el caso del diagnóstico, se hizo hincapié a los médicos participantes en que tenían que marcar el diagnóstico que considerasen más importante en el caso de que el paciente presentara más de un diagnóstico. Se analizaron los datos con el programa estadístico SPSS versión 15 y se efectuó estadística descriptiva de los resultados, prueba de χ2 y test de la t de Student para comparar proporciones y medias, respectivamente, y regresión logística, en la que se consideró como variable dependiente la prescripción antibiótica. Se consideraron significativas las diferencias con una p<0,05.

Esquema general del estudio Estudio transversal efectuado en centros de atención primaria de 9 comunidades autónomas.

De los 332 médicos a los que se invitó a participar en este estudio, rellenaron los registros un total de 309 (93,1%). Todos ellos documentaron un total de 16.751 ITR, de las cuales 9.627 fueron mujeres (57,5%). La edad media de los contactos fue de 44,4 ± 21,2 años. El diagnóstico más frecuente fue el resfriado común, con 6.643 contactos (39,7%), seguido de la faringitis (2.404 casos [14,4%]) y la bronquitis aguda (2.109 casos [12,6%]).

Se prescribieron antibióticos en 4.675 contactos de ITR, lo que representa un 27,9% del total. Por diagnósticos, la infección que se trató más frecuentemente con antibióticos fue la neumonía, con 223 casos de un total de 248 (89,9%), seguido de la amigdalitis (1.029 casos de un total de 1.158 [88,9%]), otitis media (363 casos de un total de 416 [87,3%]), sinusitis (388 casos de un total de 445 [87,2%]), exacerbación de la bronquitis crónica o EPOC (594 casos de un total de 732 [81,1%]), bronquitis aguda (1.202 casos de un total de 2.109 [57%]) y faringitis aguda (439 casos de un total de 2.404 [18,3%]). Por el contrario, los diagnósticos que menos se asociaron a un tratamiento antimicrobiano fueron el resfriado común y el cuadro gripal, con menos del 4% (fig. 1).

La edad de los pacientes fue mayor cuando se administró tratamiento antibiótico en comparación con aquéllos en que no se prescribió (46,4 frente a 43,5 años; p<0,001), así como también la duración de los síntomas (4,8 frente a 3,8 días; p<0,001); sin embargo, estas variables no fueron estadísticamente significativas en el modelo de regresión logística. Se prescribieron más antibióticos a los varones (el 30,2 frente al 26,2%; p<0,001) y también cuando los pacientes demandaban estos fármacos (el 59,3 frente al 27,5%; p<0,001), aunque sólo esta última presentó significación estadística en la regresión logística (tabla 1). Los signos o síntomas que más reportaron los participantes en el estudio fueron la tos, síntoma referido en 12.699 casos (el 75,8% del total de ITR), seguido de la odinofagia (7.052 casos [42,1%]) y la fiebre (5.532 casos [33%]). La presencia de todos los signos y síntomas, menos tos y odinofagia, se asoció a la prescripción antibiótica en el análisis bivariante (p<0,001). La tos fue protectora (p<0,001), así como la odinofagia (p<0,01). En el análisis multivariante, el signo o síntoma que más se asoció a la prescripción antibiótica fue la presencia de exudado amigdalar, 32,1 veces más frecuente entre los que lo presentaban respecto a aquellos que no lo tenían (IC del 95%: 24,5 a 42), seguido de la otorrea (25,2; IC del 95%: 18,2 a 35) y el esputo purulento (18,1; IC del 95%: 15,5 a 21,2). En cambio, la tos fue protectora de prescripción bacteriana, de manera que a los pacientes con tos se les dio 2,5 veces menos antibióticos que a aquéllos sin tos (IC del 95%: 2,3 a 2,8 de protección) (tabla 1). En la tabla 2 se describen los signos y síntomas predictores y protectores de prescripción antibiótica para cada uno de los diagnósticos. Destaca que la fiebre fue predictora de tratamiento antibiótico en todas las infecciones, aunque en la gripe y la neumonía no fue estadísticamente significativa. En la bronquitis aguda, los signos más predictores fueron el esputo purulento (14,1 veces más frecuente la prescripción antibiótica con la presencia de este signo) y la fiebre (5,8); en cambio, fue protectora la tos. En la exacerbación de la bronquitis crónica o EPOC fueron predictores el esputo purulento (7), la fiebre (3,7) y el aumento de esputo (2,8). Al englobar faringitis y amigdalitis (la denominada faringoamigdalitis), se observó un 41,2% de prescripción antibiótica (1.468 casos de un total de 3.562), y el signo más predictor de prescripción antibiótica fue la presencia de exudado amigdalar, 28,5 veces más frecuente entre los que presentaban este signo (IC del 95%: 20 a 40,6) y, en cambio, fue protectora la presencia de tos (1,4 veces más frecuente el tratamiento antibiótico entre los que no tenían tos). En la figura 3 se describen las razones de prevalencia de los signos y síntomas predictores y protectores de prescripción antibiótica en la faringoamigdalitis que alcanzaron significación estadística.

Figura 3.

Signos y síntomas predictores (en gris claro) y protectores de prescripción antibiótica (en gris oscuro) en la faringoamigdalitis (se incluyen tanto faringitis como amigdalitis).

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Este estudio pone de manifiesto el alto porcentaje de prescripción antibiótica en algunas infecciones consideradas mayoritariamente de causa vírica (es el caso de la bronquitis aguda), pero también en otras que se autolimitan muchas veces sin necesidad de tratamiento antimicrobiano, como es el caso de las exacerbaciones de bronquitis crónica, sinusitis aguda y otitis media aguda. Los resultados de este trabajo deben interpretarse con cautela debido a una serie de limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio en que los médicos han participado voluntariamente y probablemente sus hábitos de prescripción no se adecuen exactamente a la utilización general que hacen los médicos de atención primaria de forma global. Diversos estudios han puesto de manifiesto que los médicos de atención primaria que participan en auditorías pueden estar más interesados en la investigación que el resto13. Además, en estos casos, los profesionales están de acuerdo en utilizar horas extralaborales para completar estas auditorías sin estar incentivados económicamente; esto es importante, ya que una de las razones principales para negarse a participar en este tipo de estudios es precisamente la falta de tiempo14. De todas formas, en este estudio la implementación de un caso no llevaba a más de un minuto. Otra limitación que hay que señalar es que en esta auditoría no se tenía en cuenta la comorbilidad asociada de los pacientes registrados, lo que podría influir en el tipo de antibiótico utilizado, aunque el elevado número de registros implementados en este estudio hace difícil un sesgo en este sentido. De igual forma, no se consideraron todos los signos y síntomas de las ITR (hubiese complicado su registro en un estudio de estas características), pero sí se tuvieron en cuenta los más importantes. Otra limitación que debe tenerse en cuenta en este tipo de estudios es que el propio hecho de realizar una auditoría puede influir en los hábitos de prescripción; sin embargo, la fiabilidad de la metodología APO a partir de otros proyectos realizados en otros países europeos es muy alta, y se correlaciona muy bien con la prescripción real en la consulta15.

Otro aspecto para considerar es que tanto el diagnóstico como el tratamiento efectuado se apuntaban en el mismo momento. Desde un punto de vista teórico, la decisión terapéutica es posterior a la definición diagnóstica, aunque se sabe que en atención primaria de salud, tanto el proceso diagnóstico como la decisión de tratar o no están unidos intrínsecamente. En este sentido, los médicos deben decidir si hay que tratar con antibióticos, al mismo tiempo que tienen que clasificar específicamente un diagnóstico, y algunas veces, después de tomar la decisión de prescripción, pueden ajustar el diagnóstico a la decisión terapéutica tomada16. Esto puede dar lugar a un sesgo de clasificación diagnóstica. En este sentido, en España, tradicionalmente en los pacientes que acuden por un dolor de garganta de tipo infeccioso, éste puede catalogarse como faringitis o como amigdalitis; el primer diagnóstico es tradicionalmente de origen vírico y el segundo es de tipo bacteriano y los resultados del presente estudio así lo confirman, puesto que la prescripción de un antibiótico siguió al 88,9% de las consultas por infección amigdalar y sólo a algo más del 18% de las consultas por faringitis. Por este motivo, también se han considerado los datos de faringoamigdalitis una vez considerada la suma de todos los contactos con faringitis o amigdalitis.

Cuando se comparan los resultados obtenidos en este estudio con otros llevados a cabo en España, los porcentajes de prescripción antibiótica son similares1,2; con un porcentaje global de prescripción antibiótica del 27,9%, superior al 20% ideal que define la Organización Mundial de la Salud17. Una de las razones por las que se prescriben demasiados antibióticos deriva de la dificultad en poder distinguir la etiología vírica de la bacteriana con la utilización tan sólo de criterios clínicos, y sólo en 2 de estos procesos (faringoamigdalitis y exacerbación de EPOC) hay unos criterios clínicos predictores de tratamiento antibiótico; en el primer caso, publicados por Centor et al18, y en el segundo caso, publicados por Anthonisen et al19. Es curioso el distinto peso que dan los médicos españoles a los signos y síntomas predictores de etiología estreptocócica en la faringoamigdalitis aguda. Si bien en el estudio de Centor se otorgaba un punto a cada uno de los criterios de tratamiento antibiótico (fiebre, exudado faringoamigdalar, adenopatías laterocervicales dolorosas y ausencia de tos), en este estudio queda claro que el factor que consideran los médicos españoles como más predictor de etiología bacteriana es la presencia de exudado faringoamigdalar, de manera que aquellos que lo presentan tienen 28,5 veces más posibilidades de recibir tratamiento con antibióticos que aquellos que no lo presentan. Otro dato interesante es la importancia que se le da a la expectoración purulenta. Su presencia debe hacer sopechar etiología bacteriana en un paciente con EPOC, pero no así en la bronquitis aguda, enfermedad mucho más prevalente en las consultas de este estudio. Cabe recordar que la purulencia de la expectoración forma parte de la historia natural de una bronquitis aguda, y esto no implica necesariamente una etiología bacteriana, aunque su presencia sea la razón más importante para dar antibióticos en este caso. Desde hace años se sabe que el tratamiento antibiótico, cuando hay esputo purulento en el marco de una bronquitis aguda, no es más beneficioso que el placebo9,20. Por trabajos previos se conoce que para que una agudización de EPOC se considere de probable origen bacteriano debe manifestarse con 2 o más de los síntomas descritos por Anthonisen et al19 (aumento de la disnea, aumento en la producción del esputo o aumento en su purulencia) y, por tanto, sólo en estos casos se recomienda el tratamiento antibiótico. Sin embargo, su prescripción empírica en España es prácticamente universal; en una encuesta, los médicos de atención primaria afirmaron prescribir antibióticos en el 90% de las exacerbaciones21, porcentaje algo más elevado al hallado en este trabajo, quizás porque en éste también se consideraron las exacerbaciones de la bronquitis crónica en el mismo indicador. Curiosamente, la presencia de disnea no se asoció en este estudio a una mayor prescripción antibiótica. Otro resultado interesante es el peso que dan los clínicos a la fiebre y cómo su presencia se asocia a la prescripción de antibióticos. Sólo en la faringoamigdalitis su presencia hace más probable la etiología bacteriana. En cambio, la fiebre no es un criterio para dar antibióticos en las exacerbaciones de la EPOC; es más, la fiebre elevada, y una vez descartado el proceso neumónico, es más indicativa de infección vírica22.

En definitiva, este primer registro del estudio Happy Audit proporciona información valiosísima sobre la utilización de antibióticos en las ITR en el contexto natural de la consulta de atención primaria, con la utilización tan sólo del juicio clínico, sin pruebas diagnósticas que ayuden en la consulta a poder distinguir la etiología bacteriana de la vírica. Según la base de los resultados obtenidos, se abren nuevas vías para poder implementar estrategias encaminadas a conseguir un uso más racional del antibiótico en la comunidad.

Beca de la Comunidad Europea.