El presente trabajo es un estudio retrospectivo de pacientes con SVAo por bioprótesis, con o sin revascularización concomitante. Los pacientes fueron incluidos según los siguientes criterios: SVAo aislada o SVAo con cirugía de revascularización concomitante. Fueron excluidos pacientes con prótesis transcatéter, pacientes con cirugía cardiaca previa, intervenidos de manera urgente o emergente, y los intervenidos con anterioridad al año en que se implantó la primera prótesis sin sutura en nuestra institución.

La mortalidad perioperatoria fue definida como muerte por cualquier causa a 30días tras la intervención, o durante el ingreso hospitalario, independientemente del tiempo de estancia.

El infarto de miocardio postoperatorio fue definido como un incremento en troponinaT o CK-MB, superior a 5 veces el rango superior de referencia durante las primeras 72horas tras la intervención, esto asociado a cambios electrocardiográficos o ecocardiográficos sugerentes de isquemia.

El ictus postoperatorio fue definido como un déficit neurológico global o focal, con duración mayor de 24horas o menor de 24horas, en caso de existir evidencia mediante imagen de hemorragia o infarto reciente.

La estimación del riesgo preoperatorio fue realizada empleando el EuroScoreII (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation)8.

La recogida de las variables perioperatorias se realizó de manera prospectiva al momento del ingreso y de la intervención. Los datos referentes a la supervivencia fueron obtenidos del registro del Instituto Nacional de Defunciones. Los datos referentes a los eventos adversos, a la clase funcional y al comportamiento hemodinámico de las prótesis en el seguimiento fueron extraídos de informes clínicos de los centros hospitalarios del Servicio Madrileño de Salud.

Todas las intervenciones se realizaron bajo anestesia general y circulación extracorpórea. El acceso quirúrgico mediante esternotomía completa o parcial dependió del tipo de intervención (SVAo aislada o con revascularización concomitante) y de la preferencia del cirujano. El tipo de prótesis implantada fue decidido de manera conjunta entre el paciente, el cirujano y el cardiólogo, tras valorar los riesgos y los beneficios de cada tipo de prótesis. La técnica de implante ya se ha descrito previamente9,10. En los pacientes con cirugía coronaria concomitante la elección de los injertos (arteria mamaria interna, arteria radial, vena safena) fue realizada según el vaso afectado.

El objetivo primario fue la supervivencia a 3años. Los objetivos secundarios incluyeron: supervivencia libre de ictus, infarto agudo de miocardio y reintervención valvular a 3años; comportamiento hemodinámico valvular aórtico basal, al alta y en el seguimiento, y la evolución de la clase funcional basal y en el seguimiento. Los objetivos para determinar la seguridad incluyeron la incidencia en el periodo perioperatorio de muerte, ictus, infarto agudo de miocardio, reintervención por hemorragia o taponamiento cardiaco, fracaso renal con necesidad de terapia de sustitución e implante de marcapasos.

Se aplicó un test de normalidad a todas las variables perioperatorias. Las variables continuas fueron expresadas como mediana y rango intercuartílico, y las categóricas, como frecuencia absoluta y relativa. Las comparaciones entre grupos se realizaron utilizando el test de χ2, test de Fisher y t de Student o Wilcoxon, según el tipo de variable y su distribución. La supervivencia fue estimada mediante el método de Kaplan-Meier, y la comparación entre grupos, con el test de Log-Rank.

Con la finalidad de limitar sesgos, el análisis de los eventos se realizó en una muestra ajustada mediante puntuación de propensión. Para dicho ajuste se identificaron variables con distribución desigual entre grupos (p<0,20), que posteriormente fueron incluidas en un modelo no saturado para estimar una puntación de propensión. Los pacientes fueron apareados en una proporción 1:1 con el método de nearest neighbor; el caliper fue seleccionado tras estimar el 0,25 de la desviación estándar del logit de la puntación de propensión.

Todas las pruebas de contraste de hipótesis fueron de dos colas, con un nivel de significación estadística de p<0,05. El análisis estadístico fue realizado con Stata 14 (StataCorp, 2015. College Station, TX).

El presente estudio sigue las recomendaciones de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial sobre los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. Dado el diseño y la fuente de información, el estudio se consideró exento de la recogida del consentimiento informado.

De 2015 a 2021, 624 pacientes fueron intervenidos. Tras el ajuste mediante puntuación de propensión, 104 pacientes fueron incluidos en el análisis (52BC y 52BSS). La eficacia del apareamiento mediante puntuación de propensión fue analizada con histogramas de la puntuación de propensión según el tipo de prótesis (BC/BSS), mediante análisis de diferencia estandarizada y comparación de medias, sin observar diferencias significativas en las características preoperatorias de ambos grupos. La mediana de edad fue de 73,65años (IQR: 68,58-77,19) y el riesgo de mortalidad perioperatoria estimado mediante EuroScoreII fue del 2,11% (IQR: 1,39-3,66). Las características preoperatorias se muestran en la tabla 1.

El acceso por miniesternotomía se empleó de manera más frecuente en pacientes con BSS (25% vs 63,46%; p<0,001). Los tiempos de circulación extracorpórea y de isquemia miocárdica fueron significativamente menores en el grupo BSS (p<0,001). Los tamaños de prótesis más frecuentemente implantados en el grupo BC fueron el 21 y el 23, mientras que en el grupo BSS fue el L. No existieron diferencias respecto a la revascularización concomitante (p=1,00) (tabla 2).

La mediana de seguimiento fue de 2,34años (IQR: 1,36-3,41). A 3años, no se identificaron diferencias significativas en la supervivencia (92,31% vs 92,1%; p=0,957) (fig. 1), la supervivencia libre de ictus (100% vs 94,23%; p=0,080), de infarto agudo de miocardio (100% en ambos grupos) ni de reintervención valvular (100% vs 94,81%; p=0,200) entre BC y BSS, respectivamente (fig. 2).

Figura 1.

Supervivencia a 3 años estimada mediante el método de Kaplan Meier. Línea continua: bioprótesis sin sutura; línea punteada: bioprótesis convencional.

(0.05MB).

Figura 2.

Supervivencia libre de ictus y supervivencia libre de reintervención. Línea continua: bioprótesis sin sutura; línea punteada: bioprótesis convencional.

(0.11MB).

Respecto al comportamiento hemodinámico, se observó un gradiente máximo y medio en el momento del alta hospitalaria significativamente mayor para las BSS (Gmax: 19,86mmHg vs 26,02mmHg; p=0,004; Gmed: 10,46mmHg vs 12,95mmHg; p=0,049). En el seguimiento se observó una disminución significativa en el gradiente máximo aórtico respecto al medido al alta en el grupo de BSS (26,02mmHg vs 21,55mmHg; p=0,027), sin diferencias significativas en el gradiente medio. No se observaron diferencias significativas entre grupos (Gmed BSS: 10,7mmHg; Gmed BC: 10,6mmHg; p=0,875; Gmax BSS: 21,0mmHg; Gmax BC: 20,7mmHg; p=0,856) (fig. 3).

Figura 3.

Comportamiento hemodinámico basal, al alta y en el seguimiento.Gmax: gradiente máximo (mmHg); Gmed: gradiente medio (mmHg).

(0.17MB).

Al alta, ningún paciente presentó fuga periprotésica moderada o severa y en el seguimiento, y no se observaron diferencias significativas en este evento (0 vs 1,92%; p=0,136) (fig. 4). Finalmente, se observó una mejoría no significativa en la clase funcional en ambos grupos, sin existir diferencias significativas entre portadores de BC y BSS (NYHAI-II: 92,83% vs 100%; p=0,117) (fig. 5).

Figura 4.

Fuga periprotésica al alta y en el seguimiento.

(0.13MB).

Figura 5.

Clase funcional previa a la intervención y en el seguimiento.

(0.13MB).

De manera perioperatoria, la incidencia de los eventos de seguridad fue baja y no se identificaron diferencias significativas en la incidencia de muerte, ictus, infarto agudo de miocardio y reintervención por hemorragia o taponamiento. No obstante, la incidencia de implante de marcapasos tras la intervención fue significativamente mayor en pacientes con BSS (1,92% vs 13,46%; p=0,027) (tabla 2).