La mayoría de los sistemas de salud luchan por contener el aumento del gasto y distribuir los recursos disponibles con sensatez; en este escenario el papel de los profesionales sanitarios es fundamental1. La duración de la estancia postoperatoria es un componente importante del gasto total de los procedimientos quirúrgicos electivos2–4. Además de por sus implicaciones económicas, la estancia postoperatoria se ha analizado como un indicador de calidad tras lobectomías por cáncer y ha sido utilizada para establecer comparaciones entre los distintos hospitales5,6. A pesar de que la ocurrencia de complicaciones postoperatorias es el factor más determinante de la duración de la estancia hospitalaria postoperatoria, es probable que ciertos factores preoperatorios de tipo demográfico o clínico que no se encuentran bajo el control del cirujano y que no están relacionados con la calidad de los cuidados puedan también afectar la duración de la estancia postoperatoria4,7,8. Consideramos que la identificación de los factores predictores de ingreso prolongado podría ser relevante a la hora de establecer preoperatoriamente las expectativas de estancia hospitalaria, lo que facilitaría una planificación quirúrgica adaptada a los requerimientos de camas hospitalarias y una optimización en la utilización de los recursos disponibles. Asimismo, la estancia hospitalaria ajustada por riesgo podría utilizarse como indicador de calidad para la comparación de resultados entre distintas unidades de cirugía torácica con fines de mejora de la calidad.

Por otro lado, las medidas encaminadas a reducir la estancia hospitalaria postoperatoria tras procedimientos torácicos tienen el valor potencial de ahorrar costes de forma significativa y permitir el acceso de otros pacientes a la hospitalización. Aunque estos beneficios deben ser sopesados frente al riesgo de reingreso en pacientes dados de alta precozmente9. Sin embargo, no está bien estudiada la relación entre la estancia postoperatoria prolongada (EPP) y el riesgo de reingreso o mortalidad tras procedimientos torácicos mayores.

El objetivo del presente estudio es identificar los factores predictores de EPP en pacientes sometidos a resección pulmonar anatómica a partir de la base de datos del Grupo Español de Cirugía Torácica Videoasistida (GEVATS)10, crear un modelo predictivo, validarlo en una cohorte externa y evaluar la influencia de la EPP en el reingreso y la mortalidad a 90 días en pacientes sometidos a resección pulmonar anatómica.

Un total de 3533 pacientes fueron sometidos a resección anatómica durante el período de estudio. Cincuenta y seis pacientes fallecieron durante el ingreso tras la intervención quirúrgica (1,6%) y 4 casos fueron excluidos debido a la ausencia de datos sobre la duración de la estancia postoperatoria. La muestra final la componen 3473 pacientes. La mediana de estancia postoperatoria fue de 5 días (rango intercuartílico: 4-7 días). Un total de 815 pacientes tuvieron una estancia hospitalaria ≥8 días (fig. 1). El 79,9% de los pacientes que tuvieron una EPP presentaron alguna complicación postoperatoria frente al 14,3% de los pacientes con estancia ≤7 días (p<0,000).

Figura 1.

Criterios de inclusión: diagrama de flujo CONSORT.

(0.13MB).

En la tabla 1 se detallan las principales características demográficas y clínicas de los pacientes incluidos en cada grupo, así como el volumen quirúrgico anual del centro en el que fueron intervenidos.

En la tabla 2 se describen las complicaciones postoperatorias presentadas por los pacientes con EPP. Aquellos que presentaron complicaciones mayores Clavien-Dindo11 (III-IV) tuvieron estancias medias más prolongadas (20,65 días) que los que sufrieron complicaciones menores (Clavien-Dindo I-II) (12,37 días).

Las variables predictoras asociadas a EPP en el modelo de regresión logística final fueron la edad, el sexo masculino, el IMC, el porcentaje del volumen espiratorio forzado en el primer segundo previsto postoperatorio (VEF1%ppo), el porcentaje de la capacidad de difusión de monóxido de carbono prevista postoperatoria (DLCO%ppo) y el abordaje por toracotomía. Los resultados se recogen en la tabla 3.

Del estudio de regresión se obtienen los coeficientes que integran la fórmula final para el cálculo del riesgo de EPP (logit): -0,46 + 0,015 x edad - 0,03 x IMC + 0,427 x sexo (codificado 1 para varón y 0 para mujer) - 0,012 x VEF1ppo% - 0,012 x DLCOppo% + 0,771 x abordaje (codificado 1 para toracotomía y 0 para mínima invasión).

La curva ROC obtenida, que estima la capacidad predictiva del modelo, puede verse en la figura 2. El AUC fue de 0,684 (IC95%: 0,661-0,706) indicando una capacidad discriminativa moderada. La prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow mostró un valor de p =0,079 que señala una buena bondad de ajuste del modelo.

Figura 2.

Curva ROC para EPP según el modelo creado. AUC: 0,684 (IC 95%: 0,661-0,706).

(0.13MB).

La serie externa de validación estaba compuesta por un total de 619 pacientes sometidos a resección pulmonar anatómica de forma consecutiva entre el 21 de marzo de 2018 y el 31 de diciembre 2020 en el Hospital Universitario de Salamanca. La mediana de estancia hospitalaria postoperatoria de esta serie fue de 4 días (RIQ: 3-5). Un total de 133 pacientes presentaron una EPP, en este caso ≥6 días. La tabla 4 muestra las características de la serie y las compara con las de la serie de derivación. El análisis estadístico mostró magnitudes similares en las variables incluidas en el modelo excepto en VEF1ppo% y el abordaje mínimamente invasivo que fueron significativamente mayores en la serie de validación.

El modelo predictivo fue probado en la serie de validación obteniendo un AUC de 0,73 (IC95%:0,681-0,78), la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow mostró un valor de p=0,313.

Finalmente, se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la EPP y el reingreso (10,9% vs. 5,8%, p<0,000) y la mortalidad a 90 días (2,8 vs 0,9%, p<0, 000). El análisis del subgrupo de pacientes que no presentaron complicaciones postoperatorias mostró frecuencias similares de reingreso en pacientes con EPP frente a estancias ≤7 días (3,8 vs. 4,2%, p=0,797), sin embargo, la mortalidad a 90 días fue significativamente mayor en pacientes con EPP (3,7 vs. 0,7%, p<0,000).

La mediana de estancia postoperatoria hospitalaria registrada en la serie GEVATS es de 5 días, inferior a la publicada en otras series multicéntricas nacionales12 e igual a la publicada por Giambrone et al.13 en una serie de más de trece mil pacientes sometidos a lobectomía pulmonar que no presentaron complicaciones postoperatorias.

A pesar de que se han descrito varias estrategias para reducir la estancia postoperatoria tras cirugía de resección pulmonar como los protocolos de recuperación acelerada14, un número significativo de pacientes presentan estancias postoperatorias prolongadas. Existen varias posibles explicaciones que pueden justificar un EPP. En primer lugar, la ocurrencia de complicaciones postoperatorias; en nuestra serie casi el 80% de los pacientes con EPP presentaron alguna complicación postoperatoria, frente al 14% de los pacientes con estancias iguales o inferiores a los 7. La prevención de complicaciones y la optimización de su manejo podrían mejorar la eficiencia global de la hospitalización para el proceso quirúrgico. En segundo lugar, es posible que la EPP y la variabilidad en las estancias postoperatorias entre los diferentes centros se deban a diferentes estilos de práctica de los profesionales implicados en los cuidados del paciente; por ejemplo, la adopción desigual de los abordajes mínimamente invasivos o de los protocolos de recuperación acelerada15, las distintas políticas internas en cuanto a las altas durante el fin de semana o festivos o la dispersión geográfica de la población atendida. En tercer lugar, existen factores no modificables dependientes de las características demográficas y clínicas de los pacientes que pueden influir en la duración de la estancia postoperatoria. A diferencia de los modelos de riesgo quirúrgico ya publicados16,17 enfocados a morbimortalidad postoperatoria, el modelo obtenido pretende identificar aquellos pacientes que precisarán ingresos prolongados asociados o no a morbilidad postoperatoria. En nuestro estudio, el 20% de los pacientes con EPP no presentó ninguna complicación postoperatoria. Si asumimos similares estilos de práctica asistencial de los diferentes hospitales, el exceso de estancia postoperatoria en estos casos podría explicarse por las propias características preoperatorias de los pacientes (comorbilidad previa o fragilidad), por variables intraoperatorias (abordajes y resecciones ampliadas) y por eventos postoperatorios no relacionados con efectos adversos (control analgésico) que requieren una mayor vigilancia y control evolutivo.

El modelo predictivo final incluyó como variables predictoras de EPP la edad, el sexo varón, el IMC, el VEF1%ppo, la DLCO%ppo y el abordaje quirúrgico abierto, todas ellas incluidas en alguno de los distintos modelos de riesgo quirúrgico ya publicados16,17. El factor predictor con más peso resultó el abordaje abierto (OR: 2.2). La asociación entre la disminución de la estancia hospitalaria y los abordajes mínimamente invasivos se ha descrito previamente en grandes series de pacientes de Europa y EE. UU.18,19.

El modelo predictivo resultante tiene una capacidad predictiva moderada (AUC: 0,684), sin embargo, su validación en la serie externa mostró una capacidad predictiva superior (AUC: 0,73). Esta circunstancia podría explicarse por la menor complejidad de la serie de validación debido la homogeneidad en el manejo perioperatorio de los pacientes al tratarse de un único centro. Es probable que la estancia postoperatoria de la serie GEVATS esté también influida por otras variables no registradas en la base de datos, que pudieran diferir de forma significativa entre los diferentes hospitales participantes como la aplicación o no de protocolos de fisioterapia intensiva postoperatoria, cuya identificación haría que el modelo ganara en precisión y complejidad. Por otro lado, el modelo muestra buena capacidad predictiva independientemente de la variabilidad en los estilos de práctica asistencial individuales, puesto que considera como punto de corte para definir la EPP el percentil 75 de la estancia de la serie de derivación (7 días) y de la de validación (5 días). Por lo que consideramos que el modelo podría ser útil como indicador de calidad de la atención médica para comparar resultados diferentes unidades de cirugía torácica.

Uno de los hallazgos más relevantes de nuestro estudio es la relación entre la EPP y el reingreso y la mortalidad a 90 días, de manera que, en nuestra serie, los pacientes con EPP tienen un mayor riesgo de reingreso y mortalidad a 90 días comparado con los pacientes con estancias postoperatorias no prolongadas. Estos hallazgos son concordantes con lo publicado por Quero-Valenzuela et al.20 quienes encontraron que los pacientes que precisaron reingreso tenían estancias postoperatorias más prolongadas y que el reingreso, a su vez, aumentaba significativamente el riesgo de mortalidad a 90 días. Puesto que la ocurrencia de complicaciones postoperatorias es el principal factor de riesgo de reingreso21,22 y mortalidad a 90 días23, llevamos a cabo una análisis del subgrupo de pacientes no complicados. Nuestros resultados indican que la EPP se asocia con un mayor riesgo de mortalidad a 90 días, mientras que el riesgo de reingreso no se ve alterado por la duración de la estancia en pacientes no complicados.

Los costes relacionados con el desarrollo y mantenimiento de la base de datos GEVATS han sido cubiertos por Ethicon, Johnson & Johnson. Los autores han tenido absoluta libertad y control en todos los aspectos relacionados con el diseño, metodología, análisis y redacción del trabajo. GEVATS ha recibido una beca de investigación de la Sociedad Española de Cirugía Torácica en 2015.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.