Se define como biomarcador (BM) a aquella molécula medible en una muestra biológica de forma objetiva, sistemática y precisa, cuyos niveles se constituyen en indicadores de que un proceso es normal o patológico y sirven para monitorizar la respuesta al tratamiento20-22. El BM debe proporcionar información adicional a la que se obtiene con los datos clínicos del paciente y ayudar a la hora de tomar decisiones urgentes en los SUH17.

Al BMRIeI ideal, que no existe, se le debería reconocer y exigir la capacidad para:

• 1.

  Establecer un diagnóstico precoz (incluso antes de que se manifiesten los signos y síntomas de una infección bacteriana grave como hipotensión, hiperlactacidemia o disfunción de órganos). Por lo tanto, aumentará la seguridad y acortará el tiempo del diagnóstico clínico de la sepsis (frente a otras causas de SRIS provocados por otras enfermedades sistémicas, inflamatorias, infecciones víricas, etc.), permitiendo el inicio más precoz de las medidas terapéuticas adecuadas2,20,21,23.

• 2.

  Cuantificar la gravedad y estratificar el riesgo, identificar a los pacientes con infección grave (sepsis, SG y SS) con la máxima sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo (VPP), y descartar los casos con riesgo de mala evolución (como en el caso de bacteriemia) con la mayor especificidad y valor predictivo negativo (VPN)17,21.

• 3.

  Monitorizar la evolución de la infección bacteriana y su respuesta al tratamiento, de forma que sirva de guía para la terapia antibiótica (indicación, cese o cambio del AB)17,18.

El punto de corte a establecer en cada BMRIeI (una de las clásicas controversias) va a depender de la situación clínica, del tipo de enfermo, del foco o lugar de la infección y del rendimiento diagnóstico (especificidad, sensibilidad, VPN y VPP) que se quiera conseguir para una decisión determinada (p.ej., si el objetivo es identificar los pacientes con gran riesgo de muerte, bacteriemia o posible evolución a SG-SS, se buscará el BMRIeI y el punto de corte que consiga una mayor especificidad y VPN para estos objetivos). En la tabla 1 se muestran algunas de las utilidades más relevantes para los SUH17.

En una revisión reciente en Medline del año 2010 Pierrakos y Vincent20 encontraron 178BM diferentes en los 3.370estudios que relacionaban la sepsis con estos, la mayoría de ellos con el objetivo de evaluar su capacidad pronóstica y, en menor medida, la diagnóstica y otras utilidades, sobre todo en el contexto de pacientes críticos y en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Una búsqueda con los mismos criterios («biomarker» and «sepsis») en agosto de 2.012 mostró 4.794 referencias que implican ya a casi 200BM24, de las cuales 573 se referían a PCR y 507 a PCT, lo que nos da una idea del interés y la experiencia crecientes que existe en la actualidad sobre ellos. La naturaleza de los BMRIeI es muy variable (tabla 2), incluyendo citoquinas, proteínas de fase aguda, factores de la coagulación, vasodilatación, daño endotelial, disfunción orgánica, receptores solubles, receptores de superficie celular, etc., aunque solo unos «elegidos» son accesibles desde los SUH y han sido validados17,18,20.

La utilidad de los BMRIeI estará determinada por la «necesidad» de ayuda que tenga el clínico para el diagnóstico de una infección o su pronóstico, la claridad de lo que se pretende conseguir con su determinación («saber para qué se solicita») y el entorno donde se realice la valoración (SUH, UCI, planta, posquirúrgicos, etc.)17, ya que este puede influir tanto por las características de los pacientes como por las posibilidades y por los medios para evaluarlos148. Además de la situación clínica, de las características y de la edad del paciente (algunos BMRIeI precisan ser ajustados en ancianos o neonatos), del foco o tipo de infección y microrganismo, del punto de corte adoptado (y por consiguiente una determinada sensibilidad, especificidad, VPP y VPN), se deben tener en cuenta otros factores importantes a la hora de interpretar los niveles de cada BMRIeI, ya que puede existir una gran variabilidad en los resultados17,18. Se debe considerar si el enfermo ha tomado AB durante las 72h previas (un tratamiento adecuado puede disminuir los valores)69,76,149 y el tiempo de evolución de la sintomatología y de la posible agresión bacteriana17,18. Junto a ello, la propia cinética de los BMRIeI (tiempo de pico máximo sanguíneo de respuesta del BM y vida media) condicionará su utilidad y determinará cuáles de ellos son los más indicados en los SUH (fig. 1). Por estos motivos se hará necesario repetir algunas determinaciones de los BMRIeI a las 6-12 o 24h en los SUH. Dado que la mayoría de los pacientes con fiebre e infección grave acuden al SUH entre las 6 y 48h posteriores al inicio de la sintomatología1,2,6, se estima que la ventana de tiempo entre la segunda y la vigésimo cuarta horas del inicio del estímulo bacteriano (zona sombreada en la fig. 1) sería el periodo clave para poder realizar un diagnóstico inicial precoz, valorar la gravedad con una medición aislada del BMRIeI y, así, poder iniciar cuanto antes la administración del AB adecuado y el resto de medidas terapéuticas2,17. En la figura 1 se reproduce la secuencia de liberación de los BMRIeI en modelos experimentales y humanos tras la administración de endotoxina de Escherichia coli en pacientes sanos o tras infundir en sangre sustancias contaminadas con bacterias. Tanto el factor de necrosis tumoral (TNF) como las interleucinas1 (IL-1), 6 (IL-6), 8 (IL-8) y 10 (IL-10) tienen una rápida respuesta y alcanzan su máximo nivel a las 2-3h. Sin embargo, estas moléculas tienen poca bioestabilidad y una vida media corta, por lo que podrían escapar fácilmente a una sola determinación, lo que limitaría su utilidad en los SUH17,18,20. La PCR tiene una cinética más lenta que la PCT, lo que la hace menos útil en el diagnóstico agudo inicial. Mientras que la PCT comienza a elevarse a las 2-3h después de la agresión bacteriana, la PCR lo hace a las 12h, justo cuando la PCT alcanza su máximo nivel. El hígado continúa sintetizando PCR durante varios días incluso cuando el estímulo inflamatorio ha desaparecido, por lo que puede estar elevada aun cuando la infección esté remitiendo. Además, existen múltiples procesos inflamatorios, agudos y crónicos, que pueden elevar sus niveles disminuyendo su sensibilidad y especificidad significativamente respecto a la PCT45, como se comentará posteriormente. La PCT se eleva en el torrente sanguíneo a las 2-6h tras el estímulo bacteriano y los valores máximos se encontrarán a las 12-36h, ya que tiene una semivida de 20-30h. Se considera que una reducción de 30-50% de PCT en sangre significa que el estímulo ha cesado o que el proceso está en resolución adecuada15,50,75. Por su parte, el sTREM1 tiene un patrón de respuesta más variable a partir de la segunda-tercera horas pero puede mantenerse elevado durante varios días (esto condiciona su utilidad diagnóstica precoz)109. La cinética del lactato dependerá de la existencia de hipoperfusión e hipoxia, por lo que, generalmente, cuando sus niveles se elevan ya nos muestra la existencia de disfunción orgánica y «no nos sirve para un diagnóstico precoz»135,136.

Figura 1.

Cinética de los biomarcadores de inflamación e infección.

Adaptada de: Reinhart et al.47, Meisner150 y Knapp et al.151.

(0.2MB).

La IL-6 es sintetizada por las células del sistema mononuclear-fagocítico y se convierte en un estímulo para la liberación de las proteínas de fase aguda. Destaca, junto a la IL-8, como la citoquina con mayor sensibilidad y especificidad para distinguir sepsis de un SRIS no infeccioso y por su poder predictivo de mortalidad30. Especialmente ha sido utilizada en urgencias de pediatría y neonatos (donde los niveles de PCT son fisiológicamente muy superiores a los valores normales en población adulta)39,51 con la ventaja de disponer de un test rápido para los SUH. También se ha demostrado (como con IL-8) su capacidad diagnóstica y pronóstica en neutropénicos31,32,97. Distintos autores han confirmado que la IL-6 posee mayor capacidad diagnóstica de sepsis en adultos que la IL-8, pero significativamente menor que la PCT38,60. En uno de estos estudios, Harbarth et al.60 encontraron para la PCT, la IL-6 y la IL-8 un área bajo la curva (ABC) de 0,92 (IC95%: 0,85-1) vs 0,75 (IC95%: 0,63-0,87) vs 0,71 (IC95%: 0,59-0,83) y sensibilidad y especificidad del 97 y 78, del 67 y 72, y del 63 y del 78%, respectivamente. Recientemente, Meynarr et al.38 publicaron en otro trabajo unos resultados superponibles.

El receptor de superficie expresado en las células mieloides (sTREM1) es una molécula emparentada con las inmunoglobulinas que se encuentra en los neutrófilos y en los monocitos. Si bien hace años captó gran interés por los investigadores108,109 y se ha demostrado su incremento en pacientes con sepsis y su relación con la mortalidad y con la gravedad (evolución a SS), estudios posteriores le han adjudicado un menor poder predictivo que la PCT y otros BMRIeI110,111. También se han señalado sus mayores limitaciones en ancianos e inmunodeprimidos. Por ello y por su cinética (fig. 1), en la actualidad su utilidad es controvertida y se centra en las UCI20,110,111.

La neopterina, un derivado de las pteridinas, es liberada por macrófagos activados que han sido estimulados por el interferón gamma. Se ha considerado como un marcador de infección vírica ya que en esta se eleva de forma más precoz y acentuada que en la infección bacteriana, con buena sensibilidad y especificidad18,20,25. Estudios recientes han corroborado esta utilidad de la neopterina para distinguir entre etiología vírica y bacteriana en infecciones respiratorias (especialmente en la neumonía)43,122,123, pero hay que recordar que también se eleva en las infecciones pulmonares por bacterias intracelulares. Su uso conjunto con la PCT puede elevar su capacidad y el rendimiento diagnóstico mutuo47, pero al evaluar su utilidad, alcanza su pico máximo tras varios días del inicio de la infección y, además, se ha relacionado con otras enfermedades no infecciosas20.

Como nuevo BMRIeI desde hace unos años se utiliza la proadrenomedulina (proADM). Dado que la medición de ADM es difícil (vida media corta y gran unión a receptores), se utiliza la región medial de la proADM (MRproADM), que tiene más estabilidad. Su concentración aumenta en las situaciones de estrés celular y es reconocida como BMRIeI, pero también de otras enfermedades, entre las que destacan las cardiovasculares17-20. La MRproADM se ha mostrado superior respecto a la PCT en la capacidad predictiva de mortalidad a corto (7-30días) y a medio plazo (90-180días)6 e incluso en estudios con seguimiento de un año130. La mayoría de los estudios publicados de MRproADM evaluaron su capacidad predictiva de riesgo de mortalidad en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC)126-130 de forma independiente o combinada con las escalas pronósticas (PSI, CURB-65) con excelentes resultados. También se demostró su utilidad en el diagnóstico de infección bacteriana frente a la vírica49, de sepsis y su evolución a SS124,125 y como predictor de bacteriemia43. Un aspecto importante de la MRproADM es que sus niveles aumentan con la edad, hecho que hay que tener en cuenta y «corregir» en los mayores de 70años127,152. En un estudio de Christ-Crain et al.125 que comparó MRproADM, PCT, IL-6 y PCR en 101 pacientes con SRIS (de ellos 53 con SG-SS) con 160 controles sanos se comprobó que los niveles de MRproADM (nmol/l) al ingreso son superiores en los SRIS, sepsis, SG-SS ([1,1, rango 0,3-3,7], [1,8, rango 0,4-5,8] y [2,3, rango 1-17,6]), respectivamente, con los de pacientes sanos de la misma edad (0,4, rango 0,21-0,97), con p<0,01. En los pacientes que fallecieron con SG-SS la MRproADM al ingreso era significativamente mayor (p<0,001) que en los que sobrevivieron (8,5nmol/l; 0,8-21) vs (1,7nmol/l; 0,4-17,6), consiguiendo en análisis ROC un ABC de 0,81 similar a la escala de gravedad APACHEII.

Es considerado el mejor marcador de hipoperfusión e hipoxia tisular, su obtención es rápida y barata y está incluido en todas las recomendaciones de valoración de los pacientes con sepsis, SG y SS en los SUH5,6. Por otro lado, hay que remarcar que el lactato no es un BMRIeI que nos ayude a diferenciar la sepsis de un SRIS no infeccioso, sino que su utilidad se centra en la demostración de hipoperfusión tisular y la valoración de la respuesta al tratamiento en los SUH.

En la tabla 3 se muestran algunos estudios relevantes en los SUH con distintos puntos de corte de lactato. Kruse et al.136, en una revisión sistemática reciente establecieron que todos los pacientes con lactato >2,5mmol/l deben ser estrechamente vigilados y monitorizados clínicamente en el SUH, pues dicho valor es un predictor independiente de gravedad (SG-SS), mala evolución clínica y mortalidad. Del mismo modo concluyeron que la correlación entre los niveles de lactato arterial, venoso periférico y capilar es aceptable, por lo que, como refieren también otros autores7,142,144,145, se recomendaría realizar el lactato venoso como medición inicial y realizar una muestra arterial si el resultado es >2,5 mmol/l7,136. No obstante, y como ocurre con el resto de BMRIeI, distintos estudios han señalado el mayor rendimiento pronóstico cuando se combinan varios BMRIeI. Green et al.135 encontraron en pacientes adultos con procesos infecciosos valorados en los SUH que cuando el lactato es ≥4mmol/l y la PCR ≥10mg/dl el riesgo de muerte a los 28días es muy alto (odds ratio [OR]: 12.3; IC95%: 6,8-22,3). Otro aspecto importante fue comprobar que el aclaramiento del lactato en las 6 primeras horas tras recibir el tratamiento se relacionaba con el pronóstico143, de forma que por cada 10% de aclaramiento del lactato que se consigue, se disminuye un 11% la probabilidad de morir139.

La PCR es una proteína de fase aguda liberada en los hepatocitos tras la estimulación de la IL-6 e IL-8 en respuesta a cualquier tipo de inflamación aguda, incluyendo infecciones víricas, bacterianas localizadas y otros procesos inflamatorios, y está involucrada en diferentes funciones inmunológicas20. Desde hace décadas ha sido clásicamente el BMRIeI de referencia de respuesta inflamatoria sistémica (tabla 2), pero plantea bastantes limitaciones y su capacidad diagnóstica (de infección bacteriana, sepsis, SG-SS) y pronóstica (bacteriemia, mortalidad) son insuficientes17,18,45 (salvo que no se disponga de otro BMRIeI), aunque sí superiores a síntomas como la fiebre o el recuento leucocitario45-48. Entre sus debilidades se encuentran su cinética (fig. 1) y su elevación en múltiples procesos infecciosos y no infecciosos45,49. Sus valores normales (0-8mg/l) dependen de la edad, del sexo y de la raza, de forma que para mujeres de 25-70años se fija su límite superior normal sumando 7mg/l al cociente edad/65, y para hombres de 25-70años sumando 1mg/l al cociente edad/65. A partir de los 70 años se sube a 10mg/l el límite superior26,47. No obstante, se han publicado estudios que consiguen resultados muy superiores al utilizar la PCR conjuntamente con otros BMRIeI y con las escalas pronósticas de gravedad126,135, como se puede comprobar en una revisión reciente sobre la utilidad de los BMRIeI en la NAC153.

La PCT, precursor polipeptídico de la calcitonina, es una proteína sintetizada primordialmente en la glándula tiroides y las células neuroendocrinas del pulmón (células de Kultschitzky). En condiciones normales toda su producción es procesada, por lo que en personas sanas su concentración habitual es casi indetectable (0,043ng/ml en hombres y 0,038ng/ml en mujeres)54,55 y se consideran valores normales a concentraciones <0,05ng/ml51,54,55. Pero se ha visto que muchos otros tejidos pueden producir PCT en situaciones de infección bacteriana y sepsis, incluso en pacientes tiroidectomizados, y sus niveles tienen relación con la carga bacteriana (concentración de endotoxina). Se ha considerado que las citoquinas y las endotoxinas liberadas en los procesos bacterianos inhiben el paso final de PCT a calcitonina, hecho que origina que esta aumente específicamente51. En la tabla 4 se muestran distintos puntos de corte para los métodos sensibles cuantitativos y las situaciones donde estos se deben corregir. Se debe recordar que en muchos SUH y otros dispositivos asistenciales de urgencias se utilizan técnicas semicuantitativas que asignan los valores en intervalos (<0,5, 0,5-2, 2-10 y >10ng/ml de PCT). Si este es el método disponible, también resulta útil, pues tiene gran capacidad diagnóstica y pronóstica para sepsis, SG y SS, bacteriemia, mala evolución clínica y otras funciones44,46,82. En trabajos recientes, Oh et al.82 y Julián et al.46 confirmaron la utilidad de la PCT semicuantitativa que ofrece una sensibilidad y una especificidad mayores del 90% con PCT>2 ng/ml y un ABC de 0,916 (IC95%: 0,83-0,96) para distinguir sepsis, SG y SS de SRIS no infeccioso, y si PCT>10ng/ml con sensibilidad del 98% y especificidad del 87%. De especial interés para los clínicos resulta definir el porcentaje de variación entre 2 mediciones de PCT que nos pueda indicar con seguridad la progresión de la respuesta inflamatoria y la infección, así como un valor numérico fijo comparativo entre 2 mediciones que nos señale que realmente existe evolución en la situación clínica (favorable o no). Estos son, por un lado, el aclaramiento de PCT (30-50% de ascenso o descenso son muy significativos de progresión o resolución, y si estos son del 100% alcanzan una probabilidad del 99%)15,50,55 y, por otro lado, el valor de referencia de cambio clínico (VRC), estimado en 0,45ng/ml54,55, que evita la variabilidad interpersonal y los posibles errores de laboratorio con las técnicas cuantitativas. De forma que si se encuentra una variación entre 2 mediciones de PCT mayor al VRC, siempre habrá que considerar una evolución clínica (mejoría o empeoramiento). Suberviola et al.50 demostraron que la determinación seriada de PCT predecía mejor que una determinación única el pronóstico en los pacientes con SS, de forma que el aclaramiento del 70% a las 48-72h discriminaba la supervivencia hospitalaria con sensibilidad del 94,7% y especificidad del 53%. A la PCT se le han reconocido todas las funciones y utilidades enumeradas en la tabla 1, y dada su particular cinética (elevación precoz a las 4-6h, pico máximo a las 12h, vida media 20-36h) resulta muy útil para tomar decisiones de cribado en la atención al paciente sospechoso de padecer una infección bacteriana15,17. Un aspecto muy interesante de este BMRIeI es que su capacidad diagnóstica y predictiva se mantiene en caso de enfermos con insuficiencia renal94, cirrosis96, oncohematológicos y neutropénicos97-99, ancianos100-103 o con enfermedades autoinmunes o reumatológicas104,105.

Se trata de la comparación entre 2BMRIeI más estudiada, evaluada y validada en centenares de estudios34,37,38,43,46,49,58-63 y revisiones44,45,47,64-66, por lo que se constituye en una clara referencia cuando se comparan distintos BMRIeI17,18,20, pero pocas veces orientada a los SUH18. Simon et al.44 elaboraron un metaanálisis clásico de 22estudios y 1.386pacientes para evaluar la PCR y la PCT. Seguidamente publicaron una fe de erratas45 sobre el mismo que cambió datos del texto y del abstract (probablemente los más difundidos de su manuscrito que no han sido corregidos por otros autores), pero no así las conclusiones y la discusión, donde la PCT se muestra claramente superior a la PCR (tabla 5) para distinguir infección bacteriana tanto de otras causas de respuesta inflamatoria como de infección vírica. Otras revisiones más recientes47,64,65 han confirmado estas conclusiones respecto a la superioridad de la capacidad diagnóstica de la PCT para sospechar infección bacteriana, sepsis, SG y SS. Aunque alguna revisión sistemática (Tang et al.66) minimiza el valor de PCT, y no la recomendaría de rutina, esta se basa en pacientes de 18estudios de los cuales solo 3 (440pacientes en total) proceden del SUH, por lo que estas limitaciones no permiten sacar conclusiones definitivas. Otro metaanálisis sobre 25estudios y 2.966pacientes de otro tipo (politraumatizados y posquirúrgicos) elaborado por Uzzan et al.154 obtuvo para la PCT una OR de 15,7 (IC95%: 9,1-27,1) frente a la de PCR de 5,4 (IC95%: 3,2-9,2), p<0,0001, y también encontraron diferencias significativas con superioridad de la PCT entre las infecciones bacterianas y las infecciones víricas. En este sentido, un estudio español46 en 300pacientes con SRIS de causa no infecciosa, 100 con sepsis y 30 con SG y SS, demostró que la elevación de la PCT es más sensible y específica que la PCR. Este artículo concluyó que si la PCT es >2 ng/ml se debería ingresar al paciente, obtener hemocultivos y administrar AB de forma inmediata. Esto es debido a que cuando la PCR>60mg/l y la PCT>2ng/ml la probabilidad de sepsis es >90%, y cuando la PCR>90mg/l y la PCT>10ng/ml esta se eleva a más del 98%. Además, cuando la PCT es superior a 2ng/ml se asocia significativamente (p<0,05) con mayor gravedad clínica (SG-SS), mayor mortalidad a los 30días (21% vs 8%), mayor tasa de ingresos (88% vs 36%), mayor estancia hospitalaria (8,5 vs 5,5 días) y mayor tasa de bacteriemia comprobada (20% vs 2%).

En la valoración del paciente con una infección es muy importante la sospecha y la detección de bacteriemia, ya que esta tiene un significado diagnóstico, pronóstico y obliga a cambiar algunas de las decisiones más importantes (alta-ingreso, extraer hemocultivos, administrar AB adecuado y precoz, etc.)2,155. Por ello, encontrar un modelo predictivo de bacteriemia útil y aplicable en los SUH que evite altas improcedentes e ingresos innecesarios156, y sus consecuencias, se ha convertido en el objetivo de muchos autores que combinan distintas variables clínicas, epidemiológicas y analíticas entre las que se incluyen los BMRIeI, ya que aumentan significativamente el poder predictivo de dichos modelos85-93. La propuesta de Tudela et al.86, que relacionó variables clínicas, analíticas y el índice de comorbilidad de Charlson, consiguió un VPN>95% (IC95%: 90,8-97,6) con una PCT>0,4 ng/ml y un índice de Charlson≥2, lo que la convierte en una opción muy interesante. Otros autores han realizado estudios en la misma línea incluso con puntos de corte muy bajos (PCT de 0,147ng/ml con VPN del 98%)89. Caterino et al.100 llegaron a reducir (para los mayores de 65años) el punto de corte a 0,2ng/ml con VPN97% (IC95%: 92-100). En cualquier caso, ante los distintos modelos, la duda lógica surge al establecer el punto de corte de la PCT>0,4ng/ml, como se establece en algunos modelos, o con PCT>1 o 2ng/ml, como recomiendan otros autores87,93. Por otro lado, se comprobó que al añadir la situación clínica (sepsis, SG o SS) y la PCT al modelo predictivo clásico de Shapiro et al.28 en el SUH, también se mejoró la predicción de bacteriemia (con PCT>2ng/ml predice peor evolución clínica y probabilidad del 20% de bacteriemia). En otro estudio sobre 984 pacientes en urgencias con sospecha de bacteriemia se encontró el 1% de hemocultivos positivos cuando la PCT era <0,5ng/ml, el 8% si PCT era 0,5-2ng/ml, el 20% si >2ng/ml y el 46% cuando era >10ng/ml. Y también se encontraron diferencias significativas relacionando la existencia de bacteriemia con la situación clínica, de forma que los pacientes con sepsis tuvieron el 13% de bacteriemia confirmada, con SG el 28% y con SS el 38%, lo que demostró la relación entre bacteriemia, los niveles de PCT>0,5ng/ml y la situación clínica (sepsis, SG o SS)46,57,89. A partir de todo lo comentado proponemos unas recomendaciones de actuación ante los pacientes con sospecha de infección bacteriana grave y/o bacteriemia para los SUH (tabla 6).

Distintos estudios han demostrado las ventajas del tratamiento guiado por la PCT a la hora de evitar la prescripción innecesaria de AB en procesos donde existe la duda de que la etiología sea bacteriana y para reducir la duración del tratamiento cuando este puede ser excesivo69-81. De esta forma, la estrategia terapéutica basada en la PCT podría reducir el uso de los AB sin empeorar la supervivencia y lograr una disminución de las resistencias, los costes y los posibles efectos adversos en los pacientes71,76,157-159. Los 2 campos de acción más estudiados para estas indicaciones son los pacientes críticos con sepsis74-76 y las infecciones respiratorias bajas (fundamentalmente la NAC73,77-79,81 y la agudización de la EPOC80). Una PCT<0,25ng/ml desaconsejaría la administración inicial de AB ante la baja probabilidad de etiología bacteriana o recomendaría su supresión ante la aparente resolución del cuadro en pacientes con NAC70-72. En el caso de pacientes críticos de vigilancia intensiva el punto de corte de PCT para estas decisiones sería de 0,5ng/ml. Con estas guías se ha podido reducir el tiempo de tratamiento de la NAC y en pacientes con sepsis69-71. En un novedoso estudio con pacientes críticos (307 con tratamiento guiado por PCT y 311 sin PCT76) se observó una diferencia de duración de tratamiento con AB en la UCI de 14,3±9,1días a 11,6±8,2días cuando se realizaba este con la guía de la PCT, p<0,0001. A partir de distintas revisiones recientes71-73,81 proponemos un algoritmo de actuación ante las infecciones respiratorias bajas guiadas por la PCT (fig. 2).

Figura 2.

Algoritmo de recomendaciones guiadas por PCT en infecciones respiratorias del tracto inferior en los servicios de urgencias hospitalarios.

AEPOC: agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica; AB: antibiótico/s; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; NAC: neumonía adquirida en la comunidad; PCT: procalcitonina; PSI: Pneumonia Severity Index; UCI: unidad de cuidados intensivos.

Adaptada de las referencias 71–73,81.

(0.51MB).

Últimamente se han publicado numerosos estudios y recomendaciones en relación a la utilidad de los BMRIeI en la NAC153,160,161 que han incluido, entre otros, a la PCR, la IL-6, la IL-8, la proendotelina-1, la copeptina, el dímero D, la proANP, el sTREM-1, etc. Pero entre ellos destacan la MRproADM126-131, con resultados comparables a las escalas pronósticas de gravedad (EPG) en cuanto a la estimación de mortalidad a los 28-30, 90, 180 y 365días, y la PCT, muy sensible y específica para predecir infección bacteriana en la NAC153,158, su evolución clínica (a SG-SS)162, la posibilidad de bacteriemia163, la mortalidad, para poder orientar hacia el patógeno causante de la NAC83,122,123 (según punto de corte elegido) y para servir de guía de inicio, duración y fracaso del tratamiento AB71-73,81. Las últimas guías de práctica clínica publicadas de NAC de distintas sociedades incorporan los BMRIeI como criterios adicionales a considerar con mayor o menor intensidad164-167. En cuanto a la orientación etiológica se encuentra mayor inflamación sistémica y niveles más elevados de BMRIeI en las NAC con bacteriemia por Streptococcus pneumoniae que progresan a SG o SS. Este patógeno hay que sospecharlo como causante de la NAC si la PCT es >2ng/ml, y en esta situación habría que cubrir empíricamente la posibilidad de una NAC bacteriémica83,122,123,168.

Respecto a la valoración pronóstica de la NAC, la combinación de los BM (PCR, MRproADM o PCT) con las EPG ha demostrado aumentar la capacidad predictiva de estas, por lo que si están disponibles en los SUH podrían mejorar la adecuación de los ingresos en la NAC161,169-172. Menéndez et al.172 demostraron que al añadir la PCR (>25mg/ml) y/o la PCT (>0,5ng/ml) como BMRIeI al PSI (0,81; IC95%: 0,75-0,87) o al CURB65 (0,82; IC95%: 0,76-0,89) se incrementaba el valor predictivo de estas EPG, y esta mejora era aún mayor cuando se combinaban ambos BM con una EPG (PSI+PCR+PCT [0,85; IC95%: 0,79-0,91]) o ambas EPG con un BM (PSI+CURB65+PCR [0,88; IC95%: 0,83-0,93]). Por su parte, Krüger et al.126 encontraron que la MRproADM con un punto de corte de 0,95nmol/l (menor que otros autores) y la PCT (>0,48ng/ml), junto con las EPG y el buen uso del juicio o experiencia del clínico, se convertían en el mejor modelo predictivo de mortalidad a los 28 y 180días.

Recientemente, Albrich et al.129 dieron a conocer los resultados de la EPG conocida como CURB65A (que añadía la MRproADM al CURB65) que establecía 3grupos de riesgo: clasei (CURB65 0-1 y MRproADM≤0,75nmol/l) con riesgo bajo de mortalidad y de desarrollo de episodios adversos (0,65 y 3,9%, respectivamente) donde se recomendaba el alta; clase ii (CURB65 2 y MRproADM≤1,5 nmol/l o CURB65 0-1 y MRproADM≤0,75-1,5nmol/l) con riesgo moderado (2,6% de riesgo de mortalidad y 8,6% de riesgo de episodios adversos) donde se indicaba el ingreso en la unidad de corta estancia (UCE)-observación del SUH; clase iii: riesgo alto (MRproADM>1,5nmol/l con cualquier CURB65) en el que se recomendaba la hospitalización. Bello et al.130, en un estudio prospectivo de cohortes de 228 pacientes con NAC también consiguieron aumentar significativamente el poder predictivo a corto y a largo plazo de las EPG PSI y CURB65 (tabla 7).

La combinación de los BMRIeI con las EPG se considera la asociación con mayor poder predictivo, pero no se debe olvidar el considerar si el paciente ha recibido tratamiento AB previamente, ya que esta situación altera la interpretación y el valor predictivo tanto de las EPG como de los BM. En este sentido, Krüger et al.149 concluían su estudio afirmando que los niveles de PCT, PCR y leucocitos son predictores de mortalidad a los 28días en pacientes sin tratamiento AB previo, pero no si el paciente lo estaba recibiendo en las 72h anteriores.

Junto con los nuevos BMRIeI que se están evaluando, en la actualidad se estudia con interés por distintos grupos la relación entre los niveles de BMRIeI con la carga bacteriana y la concentración de endotoxina, con el objeto de poder poner en marcha terapias neutralizantes de las mismas de forma precoz y así poder modular la respuesta inflamatoria y mitigar la amplificación de la señal de los mediadores implicados en la cascada inflamatoria. En esta línea iría el uso de eritoran tetrasódico para bloquear el reconocimiento de los patógenos en la unión de los toll-like receptors específicos (TLR-4) con la endotoxina a nivel extracelular, los anticuerpos anti-PCT que disminuyen la toxicidad de la misma y la multiplicación de la respuesta, o los dispositivos adsorbentes de endotoxina (cartuchos de polimixina B para hemoperfusión extracorpórea capaces de adsorber la endotoxina circulante en pacientes con SG por gramnegativos)181. Se busca un punto de corte de PCT que sirva de indicación para poner en marcha estas terapias.