Las complicaciones gastrointestinales son muy frecuentes en los pacientes críticos1,2. Se estima que la mitad de los que reciben nutrición enteral a través de sonda gástrica presenta alguna complicación gastrointestinal asociada durante su evolución1, que puede conducir a la suspensión de la nutrición enteral en estos pacientes sometidos a grandes niveles de estrés y con aumento de requerimiento energético.

El estreñimiento es la complicación que ha recibido menor atención, frente a la diarrea o al aumento del residuo gástrico3. Hay pocos estudios que aborden el estreñimiento como un problema específico4.

No existe una definición homogénea del estreñimiento en pacientes críticos; puede ser por este motivo por el que la incidencia del estreñimiento sea tan variable5, del 3-83% dependiendo de los estudios que se consulten6–9. Esta falta de consenso puede ser debida a la conocida disfunción motora del intestino grueso que ocurre en los pacientes graves, en los que en el mejor de los casos la recuperación de dicha función no tiene lugar hasta los 7-10 días posteriores al ingreso1.

En el paciente crítico los episodios de sepsis y shock suelen ser frecuentes, y estos deterioran la motilidad gastrointestinal, elevan los niveles de circulación de endotoxinas, mediadores inflamatorios, así como una mayor producción de óxido nítrico. Por otro lado, el estreñimiento puede producir sobrecrecimiento bacteriano, y esto es a su vez causa de infección nosocomial y sepsis10.

Otros factores causales de la presencia de estreñimiento son: inmovilidad11, hipotensión3, hipoxia3, tratamiento con diferentes fármacos de empleo habitual en enfermos críticos como sedantes (principalmente benzodiacepinas12) y opiáceos12–15, así como el empleo de vasopresores, las propias lesiones que presenta el paciente o un soporte nutricional no adecuado3,10.

Las consecuencias del estreñimiento no son conocidas, pero sí podemos decir que tiene efectos negativos sobre la mucosa del colon, la tolerancia a la nutrición enteral (NE) y la evolución de los pacientes1, por estar relacionada con el fracaso en el destete en los pacientes sometidos a ventilación mecánica,9 o al aumento en días de estancia,3,16 infección3, o la mortalidad en UCI3, así como por la posible presencia de distensión abdominal, vómitos, obstrucción y/o perforación intestinal, síndrome compartimental abdominal o síndrome de Ogilvie, entre otras13,17.

El objetivo de este trabajo es conocer la incidencia y factores de riesgo del estreñimiento en pacientes con traumatismo grave (TG).

Se estudió la incidencia y factores que se asocian al estreñimiento en 69 del total de pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, 57 (82,61%) eran hombres y 12 (17.39%) mujeres, con una edad media de 43.52 y una DE±18,5.

Precisaron intervención quirúrgica 42 (60,86%), de los cuales 19 (23%) fueron de traumatología y 12 (17,2%) de neurocirugía. La estancia media en la UCI fue de 17,27±15 días y fallecieron 2 pacientes.

Se inició NE de forma precoz en 49 (71%) pacientes, tolerándola de forma adecuada 67 (97,1%). La dieta administrada de forma más frecuente en infusión continua o combinada con otras fue: dieta completa hiperprotéica para pacientes con alto grado de estrés metabólico en un 73,20%, seguida de dieta polimérica hiperproteica, concentrada y con fibra en un 39,13%.

El 88,41% de los pacientes precisaron sedación, siendo el midazolam de forma única o combinada el sedante administrado de forma más frecuente (78,2%). La combinación de propofol y midazolam con un 56,53% fue la más utilizada. La duración media de la sedación en nuestro estudio fue de 6,1±4,5 días. El 95,65% de los pacientes recibieron analgesia. El cloruro mórfico fue el fármaco de elección. La analgesia se mantuvo durante una media de 9,2±8,13 días. La administración de fármacos relajantes en perfusión continua se requirió en 27,54% durante 3,22±4,4 días, siendo el cisatracurio el fármaco administrado.

El 91,31% de los pacientes precisó ventilación mecánica durante 10,9±10,14 días. El estreñimiento se presentó en 58 pacientes (84,06%) con una media de días de estreñimiento de 8,5±5,08. La distribución de episodios se muestra en la figura 1.

Figura 1.

Episodios de estreñimiento.

(0.05MB).

La primera deposición se presentó de manera más frecuente entre el 7.° y 9.° día tras tolerancia de NE (fig. 2).

Figura 2.

Frecuencia del primer día de deposición.

(0.09MB).

Los fármacos laxantes fueron administrados a 54 pacientes (78,26%), la parafina líquida fue el único usado. veinticuatro pacientes necesitaron pauta de procinéticos, siendo la metroclopamida el más utilizado, y la etiología por la que se administró en un 62,5% fue el aumento de residuo gástrico según el protocolo de la unidad.

Como tratamiento del estreñimiento se administró como mínimo un enema al 42,03% de los pacientes. En las figuras 3–5 se representa el tipo de enema, el día de administración del enema tras la tolerancia a la NE, así como el número de enemas por paciente.

Figura 3.

Frecuencia de enemas administrados. DSA: dihidrogenofosfato de sodio anhidro/dihidróxido fosfato de sodio anhidro.

(0.05MB).

Figura 4.

Día de administración del primer enema.

(0.06MB).

Figura 5.

Número de enemas por paciente.

(0.06MB).

De los pacientes que recibieron la administración de enemas solo en el 30,42% se obtuvo respuesta efectiva. La efectividad del primer enema fue del 18,84%.

En la tabla 1 se presenta la asociación de los factores asociados con el estreñimiento. Al analizar la relación con los días de sedación, relajación, opiáceos, ventilación mecánica y estancia en la UCI en la presencia de estreñimiento se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, cuando valoramos la relación con la NE precoz y la tolerancia a la NE en la aparición del estreñimiento no encontramos diferencias estadísticamente significativas (0,602).

En la bibliografía consultada se encuentran pocos estudios específicos sobre la incidencia del estreñimiento en el paciente crítico. Los pacientes que constituyen la muestra son médico-quirúrgicos3–5,14, lo que hace difícil la comparación de nuestro estudio con otros.

Los pacientes del estudio presentaron estreñimiento con una incidencia del 84,06%. En estudios que definen el estreñimiento como 3 días sin hacer deposición encontramos incidencias elevadas, un 83% en pacientes sometidos a ventilación mecánica y sin administración precoz de laxantes9. Con estas mismas características Nassar et al4. muestran una incidencia del 69%, Gacouin et al.3 nos hablan del 60% tras 6 días sin deposición y Patanwala et al.14 del 50% tras 4 días sin deposición; incluso Grau et al.2, alargando la definición de estreñimiento hasta 7 días sin deposición, muestra una incidencia del 9%.

El uso de opiáceos en pacientes críticos es un factor que fomenta la aparición de estreñimiento, porque provoca inhibición del peristaltismo, de las contracciones y aumenta la absorción de los líquidos, dando lugar a disfunción en el intestino y, por lo tanto, retrasando la deposición12,14,19. Sin embargo esta analgesia es considerada el patrón de oro para el tratamiento del dolor en los pacientes con traumatismos20, y así es confirmado en nuestro estudio, en el que el analgésico más administrado fue el cloruro mórfico en un 95,65%.

Hay estudios que muestran que no está asociado un aumento en la incidencia de estreñimiento con el uso de derivados mórficos como el fentanilo4,17.

Para prevenir el estreñimiento derivado del uso de opiáceos se recomiendan medidas como la deambulación precoz, el inicio precoz de NE, el uso de antiinflamatorios no esteroideos y uso de analgesia torácica epidural, entre otras12,21.

Los pacientes que presentaron mayor tiempo de ventilación mecánica tuvieron más incidencia de estreñimiento; en esta línea Mostafa9 et al. apoyan la presencia de estreñimiento con fracaso en el destete de la ventilación mecánica; Gacouin et al3. y Van der Spoel et al16. lo asocian con aumento en los días con ventilación mecánica.

Por otro lado, también encontramos asociación entre estreñimiento con una mayor estancia en UCI3,6,16, quizás porque como muestra alguno de los estudios consultados la proporción de infecciones bacterianas adquiridas fue significativamente mayor en pacientes con retraso en la defecación3. Hay un ensayo clínico que muestra que la realización de deposición dentro de los 6 primeros días después del ingreso en UCI está asociado a una menor estancia en esta unidad5.

A pesar de ser considerado el estreñimiento una complicación mayor, no existen directrices o recomendaciones disponibles para el manejo del estreñimiento en UCI17; puede ser este el motivo por el que muchas unidades de críticos no tengan protocolizado su manejo3,9,22. Ciertos estudios consultados revelan que tras la implementación de un protocolo de manejo intestinal se redujo la incidencia de estreñimiento de un 57,7 a un 37%, o de un 83 a un 40%10,23.

El inicio precoz de NE está contemplado en muchos de los estudios consultados3,6,25, algunos atribuyen una menor incidencia de estreñimiento a este factor3,4,18 y otros estudios muestran la reducción de complicaciones infecciosas15,26. En nuestra muestra no hemos encontrado significación estadística entre estas variables, coincidiendo así con otros estudios revisados2–4.

Pensamos que el hecho de introducir los laxantes al quinto día de ingreso en UCI (como más frecuente), unido a que el laxante más utilizado es la parafina líquida, influye en nuestra incidencia de estreñimiento. Hay estudios en los que se introducen antes17 y describen una incidencia menor en su muestra, teniendo en cuenta también que los laxantes más usados son los osmóticos5. Algunos autores recomiendan la combinación de laxantes estimulantes y osmóticos12,15,24 o el aumento del número de dosis administradas en función de los resultados obtenidos24.

Respecto al uso de enemas, en nuestro estudio solo un 40% reciben enemas a pesar de una elevada incidencia de estreñimiento, quizás por la no existencia de un protocolo que unifique cuándo ponerlo; además solo el 30% son efectivos, tal vez porque se introducen tardíamente (día 9.° como día más frecuente del inicio de su administración) unido, muy probablemente, a nuestro inicio tardío de laxantes.

La bibliografía consultada recomienda la temprana introducción de enemas, en ausencia de deposición tras 3 días de terapia con laxantes5 y su inclusión dentro de los algoritmos de manejo del estreñimiento24,26 cuando el estreñimiento es refractario al uso de laxantes12.

La frecuencia de estreñimiento en los pacientes con TG es muy elevada. La estancia en UCI, los días de sedoanalgesia, relajación y ventilación mecánica son factores de riesgo que influyen en la aparición de esta complicación.

Es importante la introducción precoz de laxantes y la implementación de protocolos multidisciplinares para la detección y tratamiento precoz del estreñimiento. Son necesarios más estudios que definan y evalúen el funcionamiento intestinal en los pacientes críticos, especialmente el estreñimiento.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.