La Sociedad Española de Neurología (SEN) define la demencia como una alteración adquirida y persistente de las funciones cerebrales que afecta al menos 2 esferas cognitivas (memoria, lenguaje, función visuoespacial, funciones ejecutivas, conducta) con una intensidad suficiente para interferir con las actividades habituales de la persona afectada, en ausencia de alteración del nivel de conciencia1. Esta condición afecta al 4% de la población mayor de 60 años, con escasas diferencias según regiones geográficas, en todo el mundo, aunque la prevalencia global es mayor en los países desarrollados. El diagnóstico de enfermedad de Alzheimer (EA) se realiza en una proporción normalmente superior a las 2 terceras partes de los casos de demencia2.

Los tratamientos actuales para la EA han demostrado una eficacia estadísticamente significativa para mejorar la función cognitiva y la práctica totalidad de manifestaciones clínicas de dicha condición, incluyendo la calidad de vida de los pacientes y cuidadores, de modo coste-efectivo. Por ello, las guías disponibles recomiendan el inicio del tratamiento farmacológico tan pronto se diagnostique la EA1,3,4. No obstante, este tipo de trastornos suele tener un inicio insidioso que no pocas veces resulta difícil de distinguir de otras condiciones clínicas y dificulta el diagnóstico de la EA en sus fases más precoces5. El retraso en el diagnóstico de la EA supone también una demora en el inicio del tratamiento farmacológico específico. Existe, en cambio, una evidencia creciente de que el tratamiento precoz puede optimizar los beneficios terapéuticos y retrasar el deterioro cognitivo6, por lo que se han propuesto iniciativas para identificar la enfermedad en estadios más iniciales7,8. De hecho, en el ámbito científico de la EA, las propuestas de cambio de criterios diagnósticos de la EA en aras del diagnóstico precoz han tenido un impacto más que notable9–14. Aunque en la práctica clínica con frecuencia se tiene la impresión de que se diagnostican los casos en estados relativamente avanzados, lo cierto es que no disponemos de información cierta sobre este aspecto en nuestro ámbito geográfico. Para obtener este tipo de información se propuso la realización del estudio EA en Consulta Especializada (EACE), cuyo objetivo justamente fue el de describir el estadio evolutivo de los pacientes con EA en el momento del diagnóstico en nuestro medio, en el ámbito de las consultas especializadas en las que normativamente puede indicarse el tratamiento específico para la EA.

El EACE es un estudio multicéntrico, observacional y transversal realizado en Consultas de Atención Especializada en España. El objetivo principal del estudio fue describir el estadio evolutivo en el que acuden los pacientes afectos de EA a la Consulta Especializada para su diagnóstico y evaluar los tiempos asistenciales. Dada su naturaleza observacional, el estudio no implicó ninguna intervención clínica.

El estudio se realizó por especialistas de todas las Comunidades Autónomas del país, a los que se ofreció su participación en el estudio. Cada especialista pudo incluir entre mayo y noviembre de 2009, los 4 primeros pacientes atendidos en su consulta que, de forma consecutiva, cumplían los siguientes criterios de selección: cumplir en ese momento los criterios NINCDS-ARDRA de EA probable15 sin que dicho diagnóstico se hubiera realizado con anterioridad, ser neuropsicológicamente evaluables y contar con la disponibilidad de un informador fiable capaz de responder a las preguntas del cuestionario del estudio. Se asumió que los pacientes tratados previamente con fármacos específicos habían ya sido diagnosticados, por lo que se excluyeron del estudio, y evidentemente, tampoco se incluyeron casos con demencia producida por otras causas (enfermedad de Parkinson, hidrocefalia, ictus). Según las normas de la buena práctica médica y la declaración de Helsinki, los pacientes otorgaron su consentimiento informado para su participación en el estudio, cuyo protocolo fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital General Universitario de Elche.

Los datos fueron registrados en una única visita por el profesional correspondiente. Para cada caso se recogieron las siguientes variables:

• 1.

  Sociodemográficas: edad, sexo, escolarización (tiempo y nivel, distinguiendo analfabetos, analfabetos funcionales, estudios primarios, medios y superiores), convivencia al inicio de los síntomas y parentesco del cuidador principal.

• 2.

  Antecedentes familiares, comorbilidad y tratamientos concomitantes.

• 3.

  Datos de la consulta: especialidad que deriva al paciente, especialidad que atiende al paciente, lugar de la consulta, tanto a nivel organizativo (consulta extrahospitalaria general, hospitalaria general o específica, unidad de demencia, otras) como en cuanto a su situación geográfica y demográfica (localidad de más de 500.000 habitantes, entre 100.000 y 500.000 o menos de 100.000).

• 4.

  Síntoma inicial de la enfermedad (trastorno de memoria, del lenguaje, de la conducta, del reconocimiento, otros).

• 5.

  Datos retrospectivos de evolución:

  • •

    Fecha estimada del inicio de los síntomas.

  • •

    Fecha de la primera consulta.

  • •

    Fecha de la derivación al especialista.

  • •

    Fecha estimada de la necesidad de supervisión.

  • •

    Fecha de la evaluación por el especialista (diagnóstico-inclusión en el estudio).

  • •

    Razones de la posible demora en la remisión.

• 6.

  Descripción del estado cognitivo, conductual y global del paciente:

  • •

    Mini-examen del estado mental (MMSE) en su versión original16 y adaptada17,18.

  • •

    Inventario neuropsiquiátrico (NPI)19,20.

  • •

    Escala de graduación clínica de la demencia (CDR)17,21.

Se estimó un tamaño muestral de 1.600 casos con la intención de obtener estimaciones válidas para las puntuaciones de las escalas mencionadas, asumiendo un error de precisión no superior al 25%, un intervalo de confianza (IC) del 95% (IC 95%) en un escenario conservador con un porcentaje de pérdidas del 5%. Se analizaron todos los pacientes incluidos que cumplían los criterios de selección. La muestra se describió con medidas de tendencia central y dispersión para variables cuantitativas, y las frecuencias absolutas y relativas para variables cualitativas, con su correspondiente IC 95%. También se realizaron análisis bivariantes para explorar algunos subgrupos. Las variables cuantitativas se evaluaron con la prueba de Kolmogorov-Smirnov y se usaron métodos no paramétricos si no cumplían criterios de normalidad. Las pruebas estadísticas se realizaron con un nivel de significación del 5% y fueron bilaterales. Se utilizó el paquete estadístico SAS® versión 8.2 para realizar todos los análisis estadísticos.

Los resultados del estudio EACE sugieren que la mayor parte de los pacientes con EA en nuestro entorno son diagnosticados en la consulta del especialista en un nivel evolutivo moderado, como muestran tanto la media de la puntuación bruta del MMSE de 17,6 como el hecho de que más del 70% de los casos tengan una puntuación del MMSE menor de 20 puntos. El diagnóstico precoz es posible, y de hecho se ha realizado en la población de nuestro estudio en un bajo porcentaje de casos en pacientes con MMSE de 24 o más; pero, desde luego, esta situación está lejos de ser la común. La mayoría de los casos están evolucionados, puesto que se diagnostican más en estadio moderado que en estadio leve, y un porcentaje apreciable en estadio grave, donde las posibilidades de influir en el curso de la enfermedad son mucho menores.

Con relación a los síntomas neuropsiquiátricos, el perfil global que encontramos es el esperable en la literatura y similar a la fase de estado de la EA. Este dato también confirma que los pacientes están relativamente evolucionados en el momento del diagnóstico, ya que en fases menos avanzadas estos síntomas son menos frecuentes22. Si nuestros pacientes, en general, acceden al tratamiento en estadios evolutivos moderados, resulta obvio que existe un importante margen de mejora en este aspecto para poder hacer accesible a los pacientes con EA el plan de tratamiento que puede proporcionarles algún grado de mejoría con el objeto de influir en el curso de la enfermedad a todos los niveles. Dados los estadios en los que se llega al diagnóstico, estamos perdiendo muchas oportunidades de tratamiento y dejando de aprovechar muchas opciones de mejorar el estado clínico de un gran número de pacientes. El diagnóstico en un momento evolutivo relativamente precoz es clave para permitir aprovechar estas opciones3,4,8,23–25. Parece superado ya el momento de la controversia respecto al diagnóstico precoz y la distinción entre EA y deterioro cognitivo leve26,27, de modo que muchos de los actuales esfuerzos de la investigación se dirigen a intentar conseguir el diagnóstico de certeza de EA en fases no excesivamente avanzadas del deterioro cognitivo11,13.

El tiempo transcurrido desde el inicio estimado de los síntomas y el diagnóstico en Asistencia Especializada supera los 2 años (28,4 meses de media). Aunque la cifra es similar a la obtenida en otros estudios28, probablemente sea una infraestimación, ya que ha sido ponderada retrospectivamente por los informadores en cada caso. Este tiempo total hasta el diagnóstico se compone de diversos tramos cuya duración puede ser debida fundamentalmente a distintos factores sobre los que podría influirse específicamente. Por ejemplo, el tiempo de casi 11 meses en promedio que transcurre entre los primeros síntomas y la primera consulta en Atención Primaria seguramente se debe en gran parte a un escaso reconocimiento y/o sensibilización de la relevancia de dichos síntomas por parte de los cuidadores y la población en general. Las campañas de divulgación podrían influir positivamente sobre estos aspectos. Por otro lado, los 8,1 meses de promedio que se tarda en remitir el caso desde el primer escalón de atención al especialista podrían reducirse mediante la implementación de mecanismos adecuados de identificación y derivación de los pacientes a la Consulta Especializada. No obstante, cabe destacar la gran dispersión de los tiempos asistenciales observados (tabla 2), lo que consideramos refleja la gran variabilidad asistencial a lo largo y ancho del territorio español. En el ámbito de la Asistencia Especializada todavía existiría un margen de mejora no cuantificado en nuestro estudio, en cuanto a la posible gestión de pruebas complementarias al diagnóstico, fundamentalmente analítica y neuroimagen, si es que estas no están disponibles en la primera visita en la Consulta Especializada.

Con respecto a los aspectos sociodemográficos merece la pena destacar el alto porcentaje de analfabetos funcionales, como en otras series del mismo entorno geográfico29. Por otro lado, no puede extrañar que los geriatras atiendan a pacientes con un promedio de edad mayor, ni que también sea mayor la edad en los pacientes institucionalizados que en los no institucionalizados. El hecho de que los pacientes institucionalizados tengan comparativamente menor representación entre los neurólogos que entre los geriatras y los psiquiatras probablemente obedezca a que las instituciones no suelen ser lugar de trabajo común para los neurólogos.

Tampoco resulta ilógico que los pacientes atendidos por psiquiatras tengan un mayor grado de síntomas neuropsiquiátricos, que tengan también un estado clínico algo peor, y que requieran más frecuentemente tratamiento con antipsicóticos (datos no mostrados), aunque su edad media no sea mayor. Las diferencias entre los grupos de pacientes atendidos por distintos especialistas no reflejan un manejo distinto, sino que se explican mejor por los sesgos lógicos de derivación en función de la especialidad, y el lugar donde se desempeña la actividad asistencial.

Existe una diferencia estadísticamente significativa entre el estado de los pacientes según el tamaño de población en el que son atendidos: a menor tamaño el deterioro es mayor tanto a nivel cognitivo (existe un MMSE inferior en promedio) como conductual (existe una mayor puntuación NPI). El hecho puede ser debido a un buen número de causas. Podría corresponderse literalmente con la variable demanda de atención, de modo que en los ambientes más urbanos habría mayor demanda, quizá por mayor sensibilización ante la enfermedad, mientras que en los ambientes menos urbanos podría ser menor la demanda en casos más leves que podrían ser más apoyados y menos exigidos por las circunstancias del entorno. También pueden influir fenómenos organizativos, por ejemplo una eventual diferencia entre la disponibilidad de especialistas en estos ámbitos, o simplemente a diferencias en los patrones de remisión y en la práctica clínica de los profesionales en distintos medios.

El estudio EACE tiene algunas limitaciones evidentes. En primer lugar, hay un sesgo de selección derivada del diseño del estudio. En función de dicho diseño, el estudio infraestima la atención dada en unidades y consultas específicas, dado que aportaban 4 casos como las consultas generales de especialidad; probablemente también infraestime la atención en grandes ciudades y la representación geográfica, siendo muy amplia, no es exactamente poblacional. No obstante, dicho sesgo puede ser menos importante de lo que puede parecer, ya que los resultados son bastante homogéneos cuando se consideran por distintos subgrupos, y que el global de la muestra mantiene un nivel de dispersión general similar al de dichos subgrupos. Por las características del estudio, los datos de cada apartado ocasionalmente resultan incompletos. Algunos datos de evolución son estimaciones retrospectivas, pero cuadran bien con otros que se pueden obtener objetivamente como son los momentos de derivación y la consulta con Atención Primaria por síntomas de la EA. El uso del MMSE como herramienta para clasificar la gravedad de la demencia podría sobreestimarla en un grupo de pacientes con bajo nivel de instrucción. No obstante, lo consideramos más fiable que el CDR, escala que en nuestro medio tiene un uso mucho menos extendido y con la que muchos investigadores, creemos, están poco entrenados y familiarizados. Las fortalezas del estudio también son evidentes: el número de casos incluido y la amplísima representación de profesionales junto con el hecho de que los propios resultados tienen aspectos comunes a otras series, que les dan una veracidad más que destacable, al margen del reconocimiento de sesgos previamente hecho.

Consideramos que del panorama asistencial descrito por nuestro estudio, aun con las limitaciones mencionadas, se hace evidente que estamos lejos de que el diagnóstico de la EA se realice en estadios leves de modo generalizado. Para conseguir un diagnóstico en las fases no tan evolucionadas, deben volver a considerarse campañas de divulgación, ahora con los conocimientos actuales, y redoblarse los esfuerzos para coordinar niveles asistenciales, elaborando circuitos de atención y protocolos de derivación que puedan ayudar en la consecución de este objetivo. Objetivo que por otra parte es en sí mismo un objetivo de toda la sociedad, no solo desde el punto de vista humanitario, sino también desde el económico, ya que el brindar atención, apoyo y tratamiento a este grupo de pacientes gravemente afectos por una enfermedad tratable, además de una exigencia social y ética, redunda en una reducción de los costes derivados de esta afección.

El estudio EACE fue financiado por Pfizer España. Margarita González-Adalid es empleada de Pfizer España, el resto de los autores no presentan conflictos de interés.