El objetivo de esta carta es mostrar una herramienta de seguridad clínica que puede ser útil para minimizar los riesgos asociados a procesos de asistencia sanitaria, como es el Análisis de modos de fallos y efectos (AMFE), y explicar cuál ha sido la experiencia en su aplicación al procedimiento de quimioterapia intratecal en el Hospital Donostia.
La administración de quimioterapia intratecal es un procedimiento invasivo asociado a numerosos eventos adversos y un porcentaje importante de ellos puede ser consecuencia de errores humanos.
En el Hospital Donostia tradicionalmente el procedimiento de quimioterapia intratecal se ha realizado por prescripción de los servicios de Hematología u Oncología y ha sido el servicio de Neurología el encargado de realizar la administración de la medicación. En los últimos años, y a raíz de una serie de incidencias graves asociadas a este procedimiento, se decidió buscar una forma para minimizar los riesgos asociados a este proceso.
Se utilizó la metodología AMFE, que se desarrolla teniendo en cuenta los siguientes pasos:
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Seleccionar un proceso de alto riesgo. El proceso elegido fue la quimioterapia intratecal.
- 2.
Formación de un equipo de trabajo. Se creó un equipo de trabajo multidisciplinar, que incluyó médicos y enfermeras familiarizados con el procedimiento de los servicios de Hematología, Oncología, Farmacia, Neurología y Calidad.
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Descripción de los procesos. Se creó un diagrama mostrando los diferentes pasos del proceso y cómo se relacionan entre sí (fig. 1).
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Análisis de riesgo. Los componentes del equipo enumeraron en forma de tormenta de ideas los diferentes fallos posibles para cada subproceso. Posteriormente, se identificaron el efecto, la causa y el método de detección para cada uno de los fallos y se asignaron valores en una escala del 1 al 10 en función de la probabilidad de ocurrencia, la gravedad y la probabilidad de no detección. Finalmente, se computa el riesgo total definido por el número de prioridad de riesgos (NPR), que es el resultado de multiplicar estos 3 valores. Como ejemplo, la tabla 1 muestra la hoja utilizada para la recogida de datos del análisis de riesgo realizado para el subproceso de administración.
Tabla 1.Tabla de análisis de riesgos para el subproceso de administración en quimioterapia intratecal
Modo de fallo Efecto Causas Método de detección Gravedad Ocurrencia Detección NPR inicial Acciones recomend. Responsable Retraso en administración de medicación Falta de eficacia Falta circuito de programación Enfermeras/paciente 1 8 1 8 Establecer un circuito de organización Neurología Poner medicación equivocada Toxicidad Falta circuito de programación Enfermera/médico 10 1 8 80 Establecer un circuito de organización Neurología Toxicidad No comprobación vía de administración Enfermera/médico 10 2 8 160 Utilización de minibags Farmacia Toxicidad Coincidencia de medicación en mostrador Enfermera 10 5 6 300 Recipiente específico para intratecales
Etiquetar vía uso exclusivo intratecalFarmacia Medicación no indicada Toxicidad/falta de eficacia Falta de comunicación/carga de trabajo Enfermera/médico 10 2 7 140 Prescripción electrónica Calidad Técnica inadecuada Complicaciones de punción No comprobar estado del paciente (analíticas y tratamiento anticoagulante) Enfermera/médico 8 2 10 160 Implantar check list previo a administración Neurología, Enfermería Complicaciones de punción Falta de experiencia del médico Enfermera/médico 8 2 10 160 Establecer un circuito de organización Neurología Identificación del paciente Disminuir eficacia/toxicidad No comprobación datos paciente Enfermera/medico/paciente 10 1 10 100 Implantar checklist previo a administración Comprobación de analíticas Complicaciones Contraindicación de punción por analítica o tto. anticoagulante Enfermera/médico 8 2 10 160 Implantar checklist previo a administración Neurología Enfermería - 5.
Propuesta de acciones de mejora y verificación de la implantación del plan. Se definió un total de 10 acciones de mejora, dando prioridad a aquellos fallos con NPR más alto, y se decidió quiénes serían los responsables de llevarlas a cabo (tabla 1).
A los 28 meses de la implantación de las acciones de mejora propuestas por este AMFE, se han realizado 141 procedimientos de quimioterapia intratecal en 38 pacientes y no se ha detectado ninguna incidencia.
El AMFE es una herramienta que, de forma sistemática y prospectiva, permite identificar y prevenir los riesgos asociados a un proceso y ha sido ampliamente utilizado tanto en el ámbito sanitario como en otros, como la industria aeroespacial y de automoción1.
Cuenta con una serie de ventajas, como poder identificar y prevenir fallos que ya ocurren o que potencialmente pueden ocurrir, permite compartir experiencia entre diferentes servicios que participan en un mismo proceso y además está recomendado por varias organizaciones sanitarias nacionales e internacionales2,3.
Entre sus limitaciones se han destacado como más relevantes que no existen estudios que hayan comprobado la validez o utilidad de la herramienta, que depende básicamente de la experiencia previa de los miembros que componen el equipo, que el cálculo realizado para hallar el NPR no se considera matemáticamente correcto y también que en ningún momento se consideran los costes ni los recursos disponibles del sistema sanitario4.
En conclusión, el método AMFE es una herramienta útil, ya que permite resolver, de una forma ordenada y sistematizada, fallos que implican a diferentes profesionales que participan en un mismo proceso.
Además de la quimioterapia intratecal, actualmente en los servicios de Neurología se realizan otros muchos procedimientos invasivos cuya seguridad podría aumentar con la aplicación de este método, como es el caso de la administración de inmunoglobulinas, las sesiones de plasmaféresis o la administración por vía intravenosa de fármacos antibióticos o inmunosupresores.
Este trabajo ha sido presentado como comunicación oral en la LXIV Reunión anual de la Sociedad Española de Neurología con el mismo título.
