La esclerosis múltiple (EM) es la causa más frecuente de discapacidad neurológica no traumática en adultos jóvenes1. La mayoría de los pacientes (80%) presentan un curso que evoluciona a brotes, autolimitados, EM remitente-recidivante (EMRR), que a medida que se repiten van ocasionando un déficit residual funcional. Con el tiempo, aproximadamente el 50% de estos pacientes pasará a presentar un curso secundariamente progresivo de aumento de la discapacidad no relacionado con los brotes (esclerosis múltiple secundaria progresiva [EMSP]) aunque también puede acompañarse de brotes esporádicos2.

El tratamiento actual de primera línea para la EMRR y la EMSP consiste en terapias modificadoras de la enfermedad (TME), pues reducen la tasa de brotes y enlentecen la progresión de la discapacidad, e incluyen el interferón (IFN) β-1a, IFN β-1b, y acetato de glatirámero, administrados bien por vía subcutánea (sc) bien intramuscular (im)3. La adherencia a un tratamiento, definida por la Organización Mundial de la Salud como el cumplimiento (tomar la medicación de acuerdo con la pauta prescrita en cuanto a dosis y frecuencia) y su persistencia (desde el inicio hasta la discontinuación de la terapia indicada), parece ser un factor contribuyente a la falta de eficacia en enfermedades crónicas4. Aunque varios estudios han mostrado la importancia de la adherencia a estos tratamientos para controlar tanto la frecuencia de los brotes como la progresión de la EM5–8, el porcentaje de adherencia descrito oscila entre el 41 y el 88%9. Las causas más importantes de no adherencia al tratamiento incluyen la percepción de falta de eficacia por parte del paciente, y los efectos adversos (EA)10.

La disminución en la calidad de vida (CdV), fruto de las alteraciones físicas, psicológicas y sociales derivadas de la EM, también se relaciona con la motivación para seguir el tratamiento con TME11,12 y es un factor pronóstico para el curso de la enfermedad13,14. En estudios en otras patologías crónicas se ha observado que tanto la CdV como el cumplimiento están directamente relacionados con la satisfacción con el tratamiento15–17.

El objetivo principal del presente estudio fue evaluar el grado de cumplimiento terapéutico de los pacientes con EM que cursa con brotes en tratamiento con TME de primera línea. Los objetivos secundarios incluyeron investigar las razones de no cumplimiento, describir el cumplimiento estacional, determinar el grado de satisfacción con el tratamiento y conocer la CdV en estos pacientes. Asimismo, se pretendió determinar la relación entre el cumplimiento y la satisfacción con el tratamiento, y conocer si existe una relación entre el cumplimiento, la satisfacción o la CdV y diferentes variables demográficas y clínicas.

Se incluyeron de forma consecutiva pacientes adultos (≥18 años) con diagnóstico de EMRR o EMSP que cursara con brotes según los criterios de McDonald18, en tratamiento con TME durante al menos 6 meses, y que acudieron a las consultas de neurología para una visita rutinaria. Se excluyeron los pacientes que presentaban otros tipos de EM, cambios o retiradas de TME en las 4 semanas anteriores, y/o tratamiento con natalizumab u otros inmunosupresores, aquellos incluidos en otro ensayo clínico (en el momento de la visita o en los últimos 6 meses), o que no eran aptos para el estudio según opinión del investigador.

En nuestro entorno, el porcentaje de cumplimiento con las TME de primera línea en los pacientes con EM oscila entre el 62 y el 87%24–28. Las diferencias en el diseño, las TME evaluadas, los métodos elegidos para valorar el cumplimiento y la definición de cumplimiento empleada en estos estudios dificultan las comparaciones. No obstante, en un estudio retrospectivo español que utilizó una metodología similar al nuestro (test de Morisky-Green), el cumplimiento fue del 68%27. A la luz de estas cifras, el cumplimiento del 75% observado en el presente estudio se podría considerar alto, aunque también revela un amplio margen de mejora.

El cumplimiento terapéutico se asoció con EM de diagnóstico reciente, menor grado y progresión de discapacidad, y el mantenimiento del tratamiento inicial. Por el contrario, el incumplimiento mostró una relación directa y especialmente significativa con el cambio de la TME por ineficacia (aparición de brotes). Aunque estudios realizados hasta la fecha han descrito la relación entre el cumplimiento y las variables clínicas mencionadas27–31, también se han obtenido resultados contrarios, como por ejemplo un mayor cumplimiento en la EM de evolución más larga32, o al cambiar de TME28,33. También se ha relacionado el cumplimiento con el tipo de EM26,30 y con la edad de los pacientes27, lo cual no se observó en el presente estudio. La direccionalidad de estas relaciones no está clara, y su heterogeneidad entre estudios sugiere que el cumplimiento depende también de otros factores. Por ejemplo, se sabe que la autoadministración del tratamiento, el apoyo por parte de los profesionales sanitarios, o los sistemas para recordar la medicación aumentan el cumplimiento30,34,35.

El principal motivo argumentado por los pacientes para el incumplimiento fueron las molestias ocasionadas por la medicación y los síntomas seudogripales. Esto concuerda con los resultados de una revisión sistemática sobre la tolerabilidad de las TME, en la que los EA fueron la razón más frecuente de discontinuación del tratamiento con IFN β-1a sc e IFN β-1b, y la segunda más frecuente con IFN β-1a im y acetato de glatirámero. Los síntomas seudogripales fueron el EA más frecuente durante el tratamiento con IFN β-1a im e IFN β-1b, y el segundo más frecuente con IFN β-1a sc36. Los pacientes de nuestro estudio llevaban como media más de 5 años en tratamiento con TME y más de un año en tratamiento con la terapia actual, lo cual contrasta con la observación de O’Rourke y Hutchinson de que el incumplimiento debido a los EA ocurre principalmente en los primeros meses de tratamiento37. No obstante, en el mismo estudio se vio que en fases más prolongadas del tratamiento el incumplimiento pasa a relacionarse con la ineficacia del mismo, y nuestros datos mostraron una relación directa y consistente entre el incumplimiento y los cambios en relación con brotes en el año anterior. En cualquier caso, en el presente estudio no observamos diferencias significativas en cuanto al cumplimento en función del tipo de TME.

La estacionalidad también fue un impedimento importante entre los pacientes incumplidores y, aunque no de forma significativa, más relacionada con los meses de verano. Las vacaciones no fueron un impedimento especialmente frecuente, por lo que las causas podrían ser otras. Se sabe que los meses más cálidos del año se relacionan con un aumento de brotes en los pacientes con EM38, y en nuestro estudio, se observó una relación entre la presencia de brotes y pautas de administración menos estables. En contraste con otras series de pacientes27,31,39, los olvidos fueron relativamente poco frecuentes entre los pacientes incumplidores. En relación con esto, Arroyo et al. encontraron que los olvidos dejaban de ser la razón mayoritaria para el incumplimiento durante las primeras fases del tratamiento, siendo pronto sustituidos por factores relacionados con la administración24. En nuestro estudio, algunos de estos factores (incluyendo miedo a las inyecciones y percepción de no necesitarlas) fueron referidos por el 32,4% de los pacientes incumplidores. Por otra parte, pocos de los pacientes incluidos en el presente estudio usaban sistemas de recuerdo de dosis, por lo que el bajo porcentaje de olvidos podría deberse en su mayor parte al apoyo familiar.

La satisfacción con las TME, especialmente en términos de comodidad y efectividad, fue mayor en los pacientes cumplidores, tal como se ha observado en estudios previos39,40. No obstante, como en el caso de las variables clínicas asociadas al cumplimiento, la dirección de esta relación no es clara, y el diseño observacional del estudio no permitió determinarla. La EM comporta un tratamiento crónico con inyecciones de frecuencia de diaria a semanal dependiendo del tratamiento, cuyos beneficios pueden ser modestos en relación con las expectativas del paciente y no apreciables a corto plazo. Por tanto, es más probable que los pacientes que perciben su tratamiento como cómodo y albergan expectativas realistas sobre su efectividad presenten un cumplimiento mayor41. A la inversa, los pacientes con buen cumplimiento tienen un menor número de brotes28, lo que implicaría mejor estado de salud y mayor satisfacción con el tratamiento. Como muestra, en nuestro estudio, los pacientes con menor discapacidad presentaron también mayor satisfacción global con el tratamiento. La disminución de la satisfacción relacionada con la efectividad, observada al aumentar el número de cambios en el tratamiento, podría deberse a que los cambios fueron principalmente por ineficacia del fármaco. Por otro lado, la mayoría consistieron en sustituir un IFN por otro, aunque se ha observado que la satisfacción con el tratamiento no mejora con cambios entre fármacos similares, probablemente porque estos cambios no aportan una efectividad adicional. Sí aumentarían la satisfacción con el tratamiento aquellos cambios que implican nuevas estrategias o vías terapéuticas42.

Los pacientes de este estudio mostraron poca limitación en las actividades de la vida diaria y una CdV considerable, especialmente aquellos con EMRR, menos discapacitados y con menos cambios en el tratamiento. En un estudio anterior en población con EM evaluada mediante el PRIMUS, también se observó esta relación entre menor discapacidad y mejor CdV y/o menor limitación en las actividades, mientras que la EMRR se correlacionó únicamente con una mejor CdV43. De nuevo, la relación entre el número de cambios en el tratamiento y la CdV podría deberse a la relación entre estos cambios y la ineficacia del tratamiento.

Este estudio presenta las limitaciones propias de los estudios observacionales. Por otra parte, el test de Morisky-Green utilizado para evaluar el cumplimiento, aunque restrictivo, tiene el inconveniente de ser una medida indirecta que en ocasiones puede sobrestimar el cumplimiento27. Finalmente, la falta de asociación entre el cumplimiento y ciertas variables clínicas podría deberse a que el número de pacientes incluidos en algunas de las categorías clínicas fue escaso, afectando a la potencia estadística.

En resumen, el cumplimiento con las TME de primera línea fue alto en nuestra población de pacientes, y aparentemente se ve poco afectado por la estacionalidad. No obstante, la proporción de pacientes no cumplidores, especialmente debido a los EA asociados a la terapia inyectada, indica un posible punto de mejora. Sin embargo, que el incumplimiento se relacionara con el tiempo de evolución de la EM, la progresión y grado de la discapacidad, y con el número de cambios en el tratamiento, nos indica que también tiene que ver con la eficacia limitada de la TME actual. Así, aunque el grado de satisfacción con el tratamiento y la CdV fueron altos, ambas estuvieron relacionadas con la discapacidad y el número de cambios en el tratamiento.

El estudio COMPLIANCE ha recibido financiación privada con fines de investigación de Novartis Farmacéutica S.A.

Albert Saiz ha recibido honorarios como asesor y ponente promovidos por Bayer-Schering, Merck-Serono, Biogen-Idec, Sanofi-Aventis, Teva Pharmaceutical Industries Ltd y Novartis. Sheila Mora y Julia Blanco son trabajadores de Novartis Farmacéutica, S.A.